昭和大学病院 総合診療部

24/12/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Hospital Medicineより一部

□Cost-Related Insulin Underuse Among Patients With Diabetes
JAMA Intern Med. 2018 Dec 3. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.5008

10年でインスリンの値段は米国で3倍になっている
高価格の医薬品はアドヒアランス低下につながるが,コストに関連するインスリンの使用不足の状況は不明、アンケート調査による調査が行われた
354人のうち199人で調査が結果が得られた(1型糖尿病は41.7%)
25.5%でコストによるインスリンの使用量低下を報告した
使用量低下の報告は収入が低い人で多かった
6割は臨床医とインスリンの費用を検討した
3割はコストのためにインスリンの種類を変更した
多変量解析で血糖コントロール不良と関連していた(OR 2.96)

□Association of Oral Anticoagulants and Proton Pump Inhibitor Cotherapy With Hospitalization for Upper Gastrointestinal Tract Bleeding
JAMA. 2018 Dec 4;320(21):2221-2230

アピキサバン,ダビカトラン,リバロキサバン,ワーファリンの上部消化管出血を比較した後ろ向き研究(PPIのあるなしふくめ)
Outcomeは1万人年での上部消化管出血による入院やリスクの差,発生比率
164万人に171万回の新規処方が行われた(約75%が心房細動)
年齢は76.4歳,フォローアップは651万人年

PPIなしの抗凝固療法の上部消化管出血の発生率は1万人年あたり115
リバロキサバンは143.8
ダビカトランは120.4
ワーファリンは113.3
アピキサバンは72.9

PPIありの抗凝固療法の上部消化管出血の発生率は1万人年あたり76
リバロキサバンは108.3
ダビカトランは59.2
ワーファリンは74.0
アピキサバンは48.5

結論として抗凝固療法を開始した患者のうち上部消化管出血の入院率はリバロキサバンの患者で最も多く,アピキサバンで最も少なかった。PPI併用療法のほうが上部消化管出血による入院は少なかった。

□Preoperative Predictors of Choledocholithiasis in Patients Presenting with Acute Calculous Cholecystitis
Gastrointest Endosc. 2018 Nov 19. pii: S0016-5107(18)33288-7.

急性胆嚢炎で総胆管結石を予測する研究
「ALPが異常」「ALTが3倍以上」「CBDが6mm以上」の全項目がなければ感度98.6%で総胆管結石はなかった
3つ全部揃えば77.8%で総胆管結石があった

17/12/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Emergency Medicineより一部

□Inter-rater Reliability of the HEART Score.
Acad Emerg Med. 2018 Nov 14. doi: 10.1111/acem.13665.

HEARTスコアには主観的要素がある。評価者間の信頼度の評価目的の研究。
独立した2人の救急医師がそれぞれ311症例を評価
低リスクか非低リスクかで分けられた
HEARTscoreの平均は3.5,3以下は49.2%だった
"Low risk"に関してのκ値は0.68だった
医師の間の変数には84.2%の一致があった
HEARTスコアを用いた低リスクの評価は医師間での評価者信頼性がある

□Identification of Clinical Characteristics Associated With High-Level Care Among Patients With Skin and Soft Tissue Infections.
Ann Emerg Med. 2018 Nov 9. pii: S0196-0644(18)31280-0.

Objective:皮膚軟部組織感染症による重症の有害転機は稀であり現在の入院率は稀と考えられている。重度のケアが必要な患者と入院による恩恵をうけない患者の区別ができれば有用と考えられる。
Method:記録をレビューし再帰分割モデルを使用し基準を特定した。主要アウトカムは(ICU入室,手術が必要,死亡)とした。
Result:2923人の患者が同定され,84人が主要アウトカムに該当した。6つの変数が特定された(US/CT/MRIなど画像検査の異常,SIRS,DMの既往,同じ場所の感染症,65歳以上,手の感染症)。高レベルケアが必要な84人の全てがどれかの変数に該当した。
Conclusion:上記の数の特徴で高レベルケアが必要な患者が同定することができると思われる。これらの基準を満たさない患者がERから安全に帰宅できるか更なる研究が必要。

10/12/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Geriatricより一部

□Effect of a Pharmacist-Led Educational Intervention on Inappropriate Medication Prescriptions in Older Adults: The D-PRESCRIBE Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1889-1898.

クラスターランダム化比較試験(無作為化は薬局で行なった)
P:Beer criteriaにある4つの薬のどれか(鎮静薬,第一世代抗ヒスタミン,SU剤,NSAIDs)を処方されている65歳以上の成人
E:患者に教育的なパンフレットとエビデンスベースの意見と減薬の
C:薬剤師による通常のケア(34の薬局,248人)
O:半年後の不適切な処方の中止(35の薬局,241人)
Result:489人のうち438人が研究を完了した。不適切処方の中止は介入群が43%,非介入群は12%。鎮静薬は43.2% vs 9.0%,SU剤は30.6% vs 13.8%,NSAIDsは57.6% vs 21.7%,抗ヒスタミンはサンプルサイズが少なかった。入院が必要な有害事象はなかったが,鎮静薬を減量した38%が離脱症状がでた
Conclusion:通常のケアと比較して薬剤師主導の教育介入が半年後の不適切な薬の処方を大幅に中止した。

□Association of Testosterone Treatment With Alleviation of Depressive Symptoms in Men: A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Psychiatry. 2018 Nov 14. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.2734. [Epub ahead of print]

男性の抑うつに対するテストステロンのシステマティックレビューとメタアナリシス
抑うつ剤に対しては抗うつ薬が第一選択でテストステロンに関しては議論の余地がある
1890人の男性をふくむ27のRCTの分析
主なアウトカムは治療の有効性(スコア差),効能(50%以上のスコア低下),受容性(何らかの理由で撤回した割合)
結果:テストステロンの治療はプラセボと比較してうつ症状の有意な現象と関連していた。Hedges' g(0.21),効能(OR 2.30),。受容性は有意差なし。0.5g/wを超える投与量の場合は症状の変動性が低く保たれた。
結論:テストステロン治療は高容量のレジメンと注意深く選択した場合に効果的かつ有用であると考えられる。RCTの異質性を考えるとより事前登録された試験が必要。

□Serial circulating omega 3 polyunsaturated fatty acids and healthy ageing among older adults in the Cardiovascular Health Study: prospective cohort study
BMJ. 2018 Oct 17;363:k4067

ω-3多価不飽和脂肪酸に関しての前向きコホート研究
1992年-2015年にかけての4つのコミュニティ
1992-3年の時点で健康な平均74.4歳の2622人の成人
血中のω-3多価不飽和脂肪酸の価を1992-93,1998-99,2005-6年に測定する
主なアウトカムは健康な老化(心血管疾患,癌,肺疾患,重度の腎疾患などの慢性疾患がない,認知機能障害や身体機能障害がない)
結果:長鎖のω-3多価不飽和脂肪酸の価が高い群ほど非健康長寿リスクは低い傾向がみられた(18%)。DHAは関連がなくEPAとDPAはリスク低下と関連していた(15%と16%)。α-リノレン酸は関連がなかった。
結論:高齢者におけるω-3多価不飽和脂肪酸の摂取増加に関するガイドラインを支持する

□Effect of Inorganic Nitrite vs Placebo on Exercise Capacity Among Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The INDIE-HFpEF Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2018 Nov 6;320(17):1764-1773

多施設二重盲検交差試験
P:HFpEFの患者105人
E:亜硝酸の吸入
C:プラセボ
PrimaryOutcome:ピーク酸素消費量(ml/kg/min)
SecondaryOutcome:毎日の活動レベル,心筋症アンケート,機能検査,心臓充満圧,Nt-proBNP,他の運動指数,有害事象,許容度
Result:ピーク酸素消費量(ml/kg/min)に有意差はなかった。その他の項目も有意差がなかった。
Conclusion:HFpEF患者に対してニトロ吸入を4w投与しても運動能力の有意な改善はない

03/12/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Emergency medicineなどから

■Nonoperative Management of Uncomplicated Appendicitis Among Privately Insured Patients.
JAMA Surg. 2018 Nov 14. doi: 10.1001/jamasurg.2018.4282

7年間後ろ向き研究
虫垂炎を手術した群と保存的に加療した群の比較
P:虫垂炎になった58329人
E:切除術が行われた人(95.5%,55709人)
C:保存的に加療した人(4.5%,2620人)
Short-term Outcome:ER受診,再入院,腹腔内膿瘍,CDI
Long-term Outcome:腸閉塞,瘢痕ヘルニア,虫垂癌
Nonoperative management failure:虫垂炎関連の手術や手技
Secondary outcome:フォローアップ受診,入院のコスト,全体のコスト

Result:保存的に見ると虫垂炎関連の再入院が多かった(aOR 2.13),膿瘍形成も多かった(aOR 1.42)。保存加療の人は1年以内のフォローアップの受診が1.1回多く,入院中のコストは少ないが,トータルのケアをみると手術群よりコストがかかっていた。
フォローアップ期間/平均3.2年の間でNonoperative management failureが3.9%,平均42日で発生していた。
Conclusion:保存加療による失敗は以前の報告より少ない。保存加療は膿瘍,再入院,全体的なケアのコスト増加と関連していた。これらのデーターは合併症のない虫垂炎に対する保存加療が好ましい第一選択ではない可能性であることを示している。

■Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis.
N Engl J Med. 2018 Nov 22;379(21):2015-2026

Background:胃腸炎に対するProbioticsが転機を改善するかどうか
Design:多施設無作為化二重盲検
P:3-48ヶ月の886人の胃腸炎患者
E:5dの乳酸菌を1日2回
C:プラセボ
PrimaryOutcome:Vesikari scaleが9/20以上
SecondaryOutcome:下痢や嘔吐の持続期間,予定外再受診,有害事象

Result:PrimaryOutcomeは有意差なし。SecondaryOutcomeも有意差なし。
Conclusion:子供の胃腸炎にprobioticsを処方しても中等度以上の胃腸炎の予防にならなかった。

26/11/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Hospital medicineなどから

肺塞栓の診断遅延(定義は3dのようです)の論文が興味深かったです。個人的には失神(特に胸痛や呼吸苦なし)でくる肺塞栓が苦手なんですが...文献的には違う結果でした。VTEのリスクがあったり胸痛やショックでくる肺塞栓は見逃しにくく、リスクがない人のPEや血痰でくるPEが見逃しが多かったという結果のほうでした。

●Determinants and prognostic implication of diagnostic delay in patients with a first episode of pulmonary embolism(Thromb Res. 2018 Nov;171:190-198)

肺塞栓の見逃しに関しての論文

514人の初回の肺塞栓の解析
診断遅延は3d以上と定義,47%で診断遅延があった
VTEのリスク因子がないと診断遅延に関連
胸痛や失神の症状がないと診断遅延に関連
血痰(OR 3.57)や呼吸苦(OR 2.48)の症状は診断遅延に関連
肺塞栓の診断遅延は予後に関連

●Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in CriticalIllness.
N Engl J Med. 2018 Oct 22. doi: 10.1056/NEJMoa1808217

無作為二重盲検
P:急性呼吸不全かショックがありせん妄(過活動も低活動も)がある患者(566人)
E1:ハロペリドール(max 20mg/d)(192人)
E2:ジプラシドン(max 40mg/d)(190人)
C:プラセボ(184人)
Primary end point:介入のある14dの間にせん妄や昏睡がない日
Secondary end point:30dの生存,90dの生存,人工呼吸機フリー,ICU滞在機関,にゅう機関
Safety end point:錐体外路症状,過鎮静
結果:
過活動性が11%,低活動性が89%
投薬期間の中央値は4d
どのend pointも有意差はなかった
結論:ICUにおいて急性呼吸不全かショックがあり低活動ないし過活動せん妄がある患者に対してハロペリドールやジプラシドンはプラセボと比較してせん妄の持続期間を有意に変えなかった

●Energy-Dense versus Routine Enteral Nutrition in the Critically Ill
(N Engl J Med. 2018 Nov 8;379(19):1823-1834)

46のオーストラリアとニュージランドのICUでの無作為二重盲検
P:ICUで人工呼吸管理をうけている
E:1.5kcal/mlで1ml/kg/h(12h以内で最大28dm,1971人)
C:1kcal/mlで1ml/kg/h(12h以内で最大28d,1986人)
O:90d以内の全死亡
結果:
1.5kcal/mlの群は1863±478,1kcal/mlの群は1262±313人のカロリーを投与した。90d死亡率で有意差なし,7つのサブグループでも有意差なし。
結論:人工呼吸管理をうけている患者で濃いEN製剤を使用しても90dの死亡率は不変

●Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease
N Engl J Med. 2018 Nov 10. doi: 10.1056/NEJMoa1809944.

50歳以上の男性か55歳以上の女性にVitD3を1日2000 IU投与しても侵襲性癌や心血管イベントの発症率は不変

●Marine n−3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer
N Engl J Med. 2018 Nov 10. doi: 10.1056/NEJMoa1811403

50歳以上の男性か55歳以上の女性にn-3脂肪酸を1日1g投与しても侵襲性癌や心血管イベントの発症率は不変

19/11/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Geriatricなどから

アメリカの高齢者は減薬に寛容。医師の方から尋ねてみたところ,66.6%の人が1つ以上の薬をやめようと考えていた。6つ以上の薬を飲んでいる人は6つ未満の人にくらべてその割合が高かった(OR 2.9)(JAMA Intern Med. 2018 Oct 15. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4720)

(前提としてコリンエステラーゼ阻害薬と抗コリン薬の併用は、相互に作用を打ち消し、患者へのベネフィット低下、副作用の増加、ケアコストの増大につながり処方しない方が良いとされている)パーキンソン病で認知症がある人の処方のパターンを調べる横断研究。26.8万のパーキンソン病のうち27.2%で抗認知症薬の処方をうけていた。ドネペジルが63.0%,メマンチンが41.8%,リバスチグミンが26.4%(2種類の併用は26.7%)。抗コリン薬の処方は約87%であり,処方をうけた44.5%で高効力の抗コリン作動性だった。(JAMA Neurol. 2018 Oct 1. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.2820)

アジュバントを含む新規帯状疱疹サブユニット候補ワクチンはプラセボや生ワクチンと比較して統計学的に有意に優れていた。局所部位の有害事象は生ワクチンと比較してRR 1.79,プラセボと比較してRR 5.63多かった。全身性の有害事象はプラセボと比較してRR 2.28多かった。アジュバントを含む新規帯状疱疹サブユニット候補ワクチンのほうが有害事象のリスクは高いが有効性がある(BMJ. 2018 Oct 25;363:k4029. )

12/11/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Emergency Medicineより一部

■Association Between Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections and Patient Satisfaction in Direct-to-Consumer Telemedicine.(JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1558-1560)

気道感染症(副鼻腔炎,咽頭炎,気管支炎)に対する処方と満足度の関係をしらべた研究

85人の医師による8437回の診察の評価
66.1%が抗菌薬処方
15.5%が抗菌薬以外を処方
18.3%が処方なし

87%の診察で5段階評価が行われた
5/5の評価は抗菌薬処方が優位に関連した(OR 3.23)
処方なしより非抗菌薬処方も優位に関連した(OR 2.21)
医師の科による差はなし

■Acetaminophen and Febrile Seizure Recurrences During the Same Fever Episode.(Pediatrics. 2018 Nov;142(5). pii: e20181009)

日本の研究
前向き無作為研究
P:熱性痙攣/FSで受診した6-60ヶ月の小児 423人
E:アセトアミノフェン 10mg/kg q6hを経直腸投与 219人
C:解熱剤投与なし(プラセボなし) 204人
O:FS再発
結果:FS再発はアセトアミノフェン投与群が9.1%で非投与群が23.5%(P

30/10/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Hospital medicineより一部
尿道カテーテルの非感染性合併症に関しての文献熱いです!!

Replacement of Urinary Catheter for Urinary Tract Infections: A Prospective Observational Study.J Am Geriatr Soc. 2018 Sep;66(9):1779-1784

目的:長期尿道カテーテルを留置している人が尿路感染症になった場合に置き換える必要はあるかどうか。後ろ向きの非介入研究。
P:7d以上尿道カテーテルを留置して症候性尿路感染症がある315人。年齢は79.2±11.5歳。
E:6hいないの尿道カテーテルの交換をした(89人)
C:6hいないの尿道カテーテルの交換をしない(156人)
O:day7の臨床的失敗
Result:リスク要因を調整して多変量解析。7dの臨床的失敗と30dの死亡率に有意差はなかった。カテーテル関連UTIの発症時にカテーテルを交換してもメリットはないかもしれない。

Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies.
BMJ. 2018 Sep 4;362:k3426

目的:ジクロフェナク投与後の心血管リスクを他のNSAIDsやアセトアミノフェンと比較する
デザイン:デンマークのデーターベースを使用した252のコホート研究
E/C
1370832のジクロフェナク投与開始
3878454のイブプロフェン投与開始
291490のナプロキセン投与開始
764781のアセトアミノフェン投与開始
1303209の投与しない群の比較
O:投与30日以内の心血管イベント
結果:
有害事象率はジクロフェナクは非投与と比較して50%,アセトアミノフェンと比較して30%,イブプロフェンと比較して20%多かった
ジクロフェナク投与群は心房細動や心房粗動は非投与と比較して20%,虚血性脳卒中は60%,心不全は70%,心筋梗塞は90%,心臓死は70%多かった
ジクロフェナクは消化管出血のリスクは非投与と比較して4.5倍,イブプロフェンやアセトアミノフェンと比較して2.5倍増加していた(ナプロキセンとジクロフェナクは同等だった)
結論:
ジクロフェナクは非使用,アセトアミノフェン,他のNSAIDsと比較して心血管の有害事象が多い

Frequency and Associations of Prescription Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Use Among Patients With a Musculoskeletal Disorder and Hypertension, Heart Failure, or Chronic Kidney Disease.
JAMA Intern Med. 2018 Oct 8. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4273.

デザイン:後ろ向き研究,傾向マッチで比較
P:65歳以上でCKD,CHF,HTの患者
E:NSAIDsが投与された群
C:NSAIDsが投与されなかった群
O:心疾患合併症(ER受診か心疾患での入院),腎疾患(夜Kの入院,AKI,透析),死亡
Result:814049人の2415291回の筋骨格関連の受診で224825人(9.3%)にNSAIDsが処方された。医師のNSAIDs処方率は11.0%だった(四分位範囲で6.7-16.7%)。傾向マッチした35552人を比較しても心血管および腎臓疾患の安全性に関して有意差はなかった
Conclusion:プライマリケアにおけるNSAIDsの処方は医師間で差はあったが短期間の有害事象に関連していなかった

●A Multicenter Study of Patient-Reported Infectious and Noninfectious Complications Associated With Indwelling Urethral Catheters.(JAMA Intern Med. 2018 Aug 1;178(8):1078-1085.)

目的:尿道カテーテル留置の合併症として感染症と非感染症の発生率を調べる前向きコホート研究
P:入院中に新規に尿道カテーテルが留置され同意が得られた2076人
Outcome:尿道カテーテルに関連する合併症や社会活動や日常生活への影響を14d,30dに連絡した
Result:71.4%が男性,平均年齢は60.8歳,79.6%は外科的処置のための短期留置だった。30d後に57.0%の患者が1つ以上の合併症を報告した。
感染性合併症は10.5%,非感染性合併症(疼痛,不快感,血尿,尿意切迫)は55.4%に生じた
女性の方が感染性合併症を起こしやすかった(女性 15.5% vs 男性 8.6%)
男性の方が非感染性合併症を起こしやすかった(女性 47.3% vs 男性が 58.6%)
カテーテル留置がある状態の患者さんはADLの制限が39.5%,社会的活動の制限43.9%,抜去後の性的問題の報告が4.9%あった
Conclusion:尿道カテーテルの非感染性合併症はかなりの数の患者に影響を及ぼし,可能な限り尿道カテーテルを避けることがううようである。尿道カテーテル関連の非感染性合併症も予防やサーベイの焦点にならなくてはいけない。

22/10/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Geriatricより一部
トラドゾンに関する論文と高齢者に対するスタチンの一次予防の文献です

トラゾドンのNegative studyの結果には驚きました
高齢者に対するBZOとトラゾドンの比較で転倒は有意差はなしという結果でいた。せん妄のリスクに関する優位性は残るとは思いますが...考えさせられる文献でした。

●Low-Dose Trazodone, Benzodiazepines, and Fall-Related Injuries in Nursing Homes: A Matched-Cohort Study.(J Am Geriatr Soc. 2018 Oct;66(10):1963-1971.)

P:養護施設に入所した66歳以上の7791人
E/C:新規に低用量トラドゾン投与と新規にBZOを処方された人を傾向マッチで比較
O:投薬開始して90d以内の外傷による入院
Result:低用量トラドゾンは5.7%,BZO使用者は6.0%で有意差がなかった
結論:低用量トラドゾンの新規の使用はBZOの新規使用と比較して転倒に関連するリスクは同等だった。養護施設でのトラゾドンの使用の増加にあたって更なる研究が必要。

●Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study.(BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359.)

P:75歳以上の46864人
E:スタチンの使用あり
C:スタチンの使用なし
傾向マッチ後ろ向き研究で比較,フォローアップは5.6年
O:動脈硬化性の心血管疾患や全ての死亡

結果:
DMがない人では動脈硬化性の心血管疾患や全ての死亡は有意差がなし
DMがある人で75-84歳では動脈硬化性の心血管疾患のHRは0.76,全ての死亡はHR 0.84で有意差があるが,85歳以上では有意差はなかった
結論:
DMのない75歳以上の高齢者ではスタチンの使用による動脈硬化疾患や死亡の減少はなかった
DMがある75歳以上の高齢者ではスタチンの使用は動脈硬化疾患や死亡の減少と有意に関連していたが85歳以上では効果はなかった

30/09/2018

　日本プライマリ・ケア連合学会 秋季ワークショップにて、「尿路感染症のマネージメントを強化する」を開催させていただきましたが、その際の腎盂腎炎を、一部抜粋になりますが、アップロードします。

　腎盂腎炎は、コモンな疾患ではありますが、そのマネージメントについては、施設間で大きな差があり、ディスカッションにおいても、画像を撮るか否か、抗菌薬の種類・期間（何日間IVするか？）などについて盛り上がりました。どれが正解ということではなく、標準を知っておきつつ、自分のセッティングにおいて最良な物を選ぶことが重要であると考えさせられた有意義なワークショップとなりました。

28/09/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Geriatricより一部

①Factors Associated With Long-term Benzodiazepine Use Among Older Adults.
JAMA Intern Med. 2018 Sep 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.2413

新規にBZOが処方された高齢者を調べた研究
平均年齢は78.4歳
1年後のフォローアップで26.4%がBZO長期使用に合致していた(平均232日処方)
白人(OR 4.19),処方日数(OR 1.94),睡眠の質(OR 4.05)が長期BZOと関連していた
PHQ-9 core,不安,疼痛などは有意差がなかった

②Effectiveness of a Therapeutic Tai Ji Quan Intervention vs a Multimodal Exercise Intervention to Prevent Falls Among Older Adults at High Risk of Falling: A Randomized Clinical Trial.
JAMA Intern Med. 2018 Sep 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.3915.

転倒の既往がある高齢者670人に無作為に「太極拳ベースの方法(TJQMBB)」「様々な運動(ME)」「ストレッチ運動(SE)」に割付
転倒回数のTotalはTJQMBB 152回(85人),ME 218回(112人),SE 363回(127人)
障害がでた転倒回数のTotalはTJQMBB 96回,ME 113回,181回
6ヶ月時点での発生率はTJQMBB群はME群と比較して31%減少した
太極拳ベースの方法は転倒を有意に減少させる

26/09/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Emergency Medicineより一部

①Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosisof Myocardial Infarction.
J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 7;72(6):620-632

ACS除外のためにESCガイドラインで提唱された0h/1hアルゴリズム(下記)を検討した研究

□高感度TopTを使用する場合(3500人)
受診時に2ng/L未満であればRuleOut(全体の10%)
受診時に5ng/L未満+1h後のΔTopTが2ng/L未満であればRuleOut(全体の33%)
受診時に52ng/L以上であればRuleIn(全体の15%)
受診時に52ng/L未満+1h後のΔTopTが6ng/L以上であればRuleIn(全体の8%)
それ以外はObserve(33%)

□高感度TopTを使用する場合(4368人)
受診時に5ng/L未満であればRuleOut(全体の16%)
受診時に12ng/L未満+1h後のΔTopTが3ng/L未満であればRuleOut(全体の41%)
受診時に52ng/L以上であればRuleIn(全体の11%)
受診時に52ng/L未満+1h後のΔTopTが5ng/L以上であればRuleIn(全体の7%)
それ以外はObserve(25%)

P:NSTEMI疑い,前向き,多施設,6か国
E/C:TopTとTopIを受診とその後1hで測定
O:NSTEMIの除外
Result:
NSTEMIは17%
TopT測定したのは4368人,Rule outのNPVは99.8%,Rule inのPPVは74.5%
57%がRule out,25%がObserve,18%がRule in
TopI測定したのは3500人
Rule outのNPVは99.7%,Rule inのPPVは62.3%
Rule outは44%,33%がObserve,Rule inは23%
短時間で受診したサブグループ解析でも有効だった

Conclusion:ESCの0h/1hアルゴリズムは安全

サブ解析では発症して3h以内に受診した人でも有用だったことが示されています。
ADPプロトコルによる2hのフォローアップ戦略(Lancet 2011; 377: 1077-84.)から高感度トロポニンと1hのフォローアップを組み合わせる戦略に今後は推移していきそうな流れなのでしょうか

②頭部外傷のCTルールの比較

External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands.(BMJ. 2018 Aug 24;362:k3527)

P:16歳以上,GCS13-15の軽度頭部外傷
E/C:頭部外傷のCTルール:CHIP,NOC,CCHR,NICEの比較
PrimaryOutcome:CTでの頭蓋内所見の有無
SecondaryOutcome:脳神経外科による介入か死亡のリスクのあるCT所見

Result:4557人中,3742人がCT検査をうけた。8%でCTで所見があり,2%が脳神経外科介入のリスクのある所見があった。

PrimaryOutcomeに関しては
CHIP:感度94.1%特異度21.6%
NICE:感度72.5%特異度60.9%
NOC:感度98.8%特異度4.4%
CCHR:感度80.3%特異度44.2%

SecondaryOutcomeに関しては
CHIP:感度97.3%特異度20.5%
NICE:感度85.1%特異度58.6%
NOC:感度100%特異度4.2%
CCHR:感度87.8%特異度42.5%

SecondaryOutcomeに関する感度特異度からはCHIPルールが推奨という結論の研究でした
いくつかの文献でNOCよりCCHRのほうが優れている(JAMA. 2005;294:1511-1518)といわれていたのもありCCHRを参考にしてマネージメントをしておりCHIPルールは知らなかったので元文献を辿ってみました。

②-2:Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule.(Ann Intern Med. 2007 Mar 20;146(6):397-405.)

LOCがある場合の頭部CTルールは不明
LOCがあっても使える頭部外傷ルールがCHIP
Majorが1つ or Minorが2つ 該当で頭部CT

□Major項目
歩行者または自転車 vs 乗り物
乗り物から放り出される
嘔吐
外傷後4h以上の健忘
頭蓋骨骨折の徴候
GCSが15未満
GCSが2点以上低下した(受傷後1h)
抗凝固両方
外傷後の痙攣
60歳以上

□Minor項目
転落(高さは問わず)
前向きの健忘が持続している
外傷後2-4hの健忘
頭蓋骨の打撲
神経学的な異常
意識消失
GCSが1点低下した(受傷後1h)
40-60歳

脳神経外科的な介入に関しては感度100%特異度23-30%
CT所見に関しては感度94-96%特異度25-32%

という研究でした。Major項目が10個,Minor項目が8個と項目が多いのは気になるところではありそうですが...今後の研究に注目したいところです

③Effect of Thiamine Administration on Lactate Clearance and Mortality in Patients With Septic Shock.Crit Care Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1097/CCM.0000000000003311.

単一施設の後ろ向き研究
入院24時間以内にVitB1投与をうけた患者は受けていない患者と比較して乳酸クリアランスの改善と有意に関連(HR 1.307)し、28d死亡率の減少と関連していた(HR 0.666)。
AKI,昇圧剤や人工呼吸機を使用しない日は有意差なし

という研究。後ろ向き研究なのでどう解釈するかは難しいところですが,費用対効果もふくめ興味深い研究です。ビタミンC+ステロイド+VitB1の研究(Chest.2017;151(6):1229-1238)など含めビタミンの研究は面白いです。

21/09/2018

9/17 日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナーに参加しました。「尿路感染症のマネージメントを強化する」という題のワークショップをさせて頂きました。最終日の最終時間にもかかわらず、全国からいらっしゃいました２４名の先生方と尿路感染症診断・治療の現状や問題点などについて活発なディスカッションがあり、盛会裏に終了しました。当日ご参加いただきました先生方、このような機会を与えてくださいました皆様に心より御礼申し上げます。

14/08/2018

【Journal Club】
NEJM journal watch@Geriatricより一部

Outcomes Associated with Apixaban Use in End-Stage Kidney Disease Patients with Atrial Fibrillation in the United States.
Circulation. 2018 Jun 28. pii: CIRCULATIONAHA.118.035418

透析患者で心房細動がある人でアピキサバンの使用はワルファリンと比較して出血リスクが低く,5mg 1日2回の投与量は血栓症と死亡リスク低下と関連
ESRD患者でワーファリンvsアピキサバンの研究
対象年齢は68.2±11.9歳
血栓症リスクはかわらず出血リスクが低い
感度分析すると標準投与のアピキサバンのほうが減量アピキサバンやワーファリンより塞栓症や死亡のリスクが低かった

Patterns of menopausal hormone therapy use and hyperkyphosis in older women.
Menopause. 2018 Jul;25(7):738-743

ホルモン療法は年齢関連の過度な後弯(hyperkyphosis)を防ぐ可能性がある
年齢は83.7±3.3でCobb角は51.3±14.6°
女性の46%は使用歴なし,24%が過去に使用,17%が断続的に使用,12%が継続的に使用
継続使用vs使用歴なしで差は2.8°あり,断続的な使用では有意差はなかった
ホルモン療法の継続的な使用は年齢関連の過度な後弯を防ぐ役割があるかもしれない

Long-term neurocognitive functioning after electroconvulsive therapy in patients with late-life depression.
Acta Psychiatr Scand. 2018 Jul 12. doi: 10.1111/acps.12942

55歳以上の単極性うつ病に対してECT/電気けいれん療法を行っても認知機能に有意差はなかった。少数だが認知障害を生じる人も認識するべきであるが,高齢者の単極性うつ病に対してECTは耐容性良好であり躊躇するべきではない。

11/08/2018

【ジャーナルクラブ 高齢者×認知症】

Association of Apathy With Risk of Incident Dementia: A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Psychiatry. 2018 Jul 18. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1877. [Epub ahead of print]

NEJMのJournal watchからです。アパシーがあると認知症のリスクは2倍増える!?@メタアナリシスという論文です。

16の研究と7299人の患者
集団の年齢は69.2-81.9歳
7299人のうち1470人(20.1%)にアパシーがあった
フォローアップ期間は1.2-5.4年
リスク比 1.81
ハザード比 2.39
オッズ比 17.14

アパシーは認知症のリスクに関連があり安価で非侵襲的で容易に評価できるもので,なおかつアパシーの患者は医療機関受診しないのでより注意が必要。

というような内容でした。なお,アパシーはうつ病との鑑別が難しいことや合併していることも多々ありますが...基本的にはアパシーの症状のメインは無関心です。うつ病で無関心がでることもありますし,興味の低下,易疲労性,日中の仮眠は両者でみられますが,うつ病でみられる気分症状(罪悪感,悲観,自責感,自殺企図)などの症状はみられないと言われています。

個人的には過去にでていた文献でアパシーを下の3つにわけている考え(Arch Neurol. 2009 Jul;66(7):888-93.)がしっくりきました

A:affective apathy/感情のアパシー:情緒の欠如が主体
B:behavioeal/行動のアパシー:不活発で仕事や家事に手を出そうとしない
C:cognitive/認識のアパシー:周囲に興味を示さない

09/08/2018

【ジャーナルクラブ:高齢者×糖尿病】

アメリカの研究ですが75歳以上の1/4が低血糖リスクある薬剤でHbA1c 7.0%以下で管理されているという報告です

Use of Intensive Glycemic Management in Older Adults with Diabetes Mellitus.(J Am Geriatr Soc. 2018 Apr 10. doi: 10.1111/jgs.15335.)

75歳以上で薬剤を使用している糖尿病の人の横断研究
9%以上/poor+8-9%/moderate:18%
7-8%/conservative:30%
7%未満/tight:26%(Low-riskの薬)
7%未満/tight:26%(High-riskの薬あり)
医師間の専門性(内分泌,プライマリケア,循環器)で特に有意差はなかった

という内容でした。

糖尿病学会より高齢者のHbA1cの目標がでているのでよければ参考にしてください。

個人的な意見ですが「HbA1cだけを見る」のではなくHbA1cのその結果の先にある心血管イベントを...というのを常に意識して目の前の患者さんを診るのが大事なのかなと思っています。

□高齢者糖尿病の血糖コントロール目標
http://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?page=article&storyid=66

認知機能正常+ADL自立:HbA1c 7.0%
(ハイリスク薬剤使用時は65-75歳は6.5-7.5%,75歳以上は7.0-8.0%)
認知機能軽度障害or IADL低下:7.0%未満
(ハイリスク薬剤使用時は7.0-8.0%)
認知機能中等度以上障害or ADL低下 or 多並存疾患:8.0%未満
(ハイリスク薬剤使用時は7.5-8.5%)

　超高齢社会を迎え、高齢者糖尿病は増加の一途を辿っている。高齢者には特有の問題点があり、心身機能の個人差が著しい。それに加え、高齢者糖尿病では重症低血糖を来しやすいという問題点も存在する。重症低血糖は...