27/11/2024
Интеграция паллиативного ухода в первичную медико-санитарную службу: ключевой момент для пациентов с множественными хроническими заболеваниями
Недавний консенсус-документ подчеркивает необходимость интеграции паллиативных вмешательств в первичную медико-санитарную помощь для пациентов с множественными хроническими заболеваниями (МХЗ).
Консенсус-документ, опубликованный в Nursing Outlook, подчеркивает результаты исследований 2023 года, проведенных Blue Cross and Blue Shield и Конгрессом исследовательских служб, которые показали, что взрослые с МХЗ являются самой большой и быстрорастущей популяцией пациентов в США.
Взрослые с МХЗ представляют собой один из сегментов населения США с наибольшей потребностью в первичной медико-санитарной помощи, согласно Центру контроля и профилактики заболеваний США (CDC). В документе подчеркивается, что растет количество доказательств того, что одно хроническое заболевание повышает риск развития других. МХЗ может привести к физическим и социальным проблемам, депрессии, когнитивным нарушениям, а также госпитализации. По мере старения населения число пациентов с МХЗ будет только увеличиваться, говорится в документе.
Новая модель ухода.
Чтобы смягчить эту проблему здравоохранения, в документе подчеркивается потенциальное трансформирующее воздействие паллиативного ухода на общее качество жизни пациентов с МХЗ, особенно при интеграции в первичную медико-санитарную помощь. Исследователи утверждают, что «проактивная и ориентированная на пациента модель паллиативного ухода может обеспечить целостный подход к управлению симптомами и значительно улучшить общее самочувствие пациентов».
Ким Кюблер, соавтор исследования и директор/основатель Центра ресурсов по множественным хроническим заболеваниям, сказала, что первичная медико-санитарная помощь является правильным местом для интеграции паллиативного ухода.
«Провайдеры первичной медико-санитарной помощи уже занимаются пациентами с сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких, деменцией, ожирением и диабетом. Таким образом, уделяя больше внимания управлению симптомами и подготовке пациентов к более активному предотвращению их симптомов, мы можем поддерживать их без симптомов и предотвращать госпитализацию», - сказала она в интервью Palliative Care News. «Это также позволяет им быть более физически активными, потому что, когда они попадают в больницу из-за обострения, они становятся более ослабленными».
«Страдания личности, связанные с хроническими прогрессирующими заболеваниями, нельзя устранить, но есть страдания связанные с недоступностью паллиативной помощи пациенту и его семье», - сказал в интервью Palliative Care News соавтор статьи доктор Эдуардо Бруера, Директор по паллиативной, реабилитационной и интегративной медицине в Техасском университете MD Anderson Cancer Center.
Бруера определяет паллиативный уход как ориентированный на человека уход за пациентами с хроническими прогрессирующими заболеваниями и поддержку его близким, который осуществляется междисциплинарной командой в таких условиях, как дом, амбулаторные учреждения и стационарные учреждения острого и долгосрочного ухода.
По словам Бруера и Кюблера, интегрированная модель паллиативного ухода требует сотрудничества.
«Когда вы говорите об интегрированной модели ухода, я думаю о модели совместного ухода с психологами и психиатрами. Как поставщик первичной медико-санитарной помощи, мы по-прежнему полагаемся на наших других коллег, чтобы они помогали поддерживать этого пациента. Например, если у кого-то сердечная недостаточность, вы будете работать с кардиологом. Если у кого-то ХОБЛ, вы будете работать с пульмонологом и, возможно, с пульмонологической реабилитацией или кардиореабилитацией. Физическая терапия - еще один пример интегрированного ухода», - сказала Кюблер. «Таким образом, мы работаем со многими различными специалистами, чтобы управлять симптомами».
Бруера сказал, что интегрированная модель должна быть ориентированной на пациента заботой, «которая сопровождает пациента и семью на протяжении всего течения заболевания».
Хронические заболевания и стоимость
Наряду с предоставлением лучшего ухода за пациентами с МХЗ, интеграция паллиативного ухода в первичную медико-санитарную помощь может значительно снизить затраты.
Согласно консенсус-документу, экономическое бремя лечения МХЗ значительно. Один из трех взрослых американцев имеет МХЗ, включая 80% получателей Medicare. CDC оценивает, что взрослые с пятью или более МХЗ тратят на медицинские услуги в 14 раз больше, чем взрослые без хронических заболеваний.
В настоящее время расходы на пациентов с МХЗ составляют 86% расходов на здравоохранение в США. При учете проблем с психическим здоровьем вместе с хроническими заболеваниями общие расходы превышают 90%, указал CDC.
«Объем ресурсов здравоохранения для поддержки двух самых дорогостоящих заболеваний - сердечной недостаточности и ХОБЛ - высок, потому что эти пациенты попадают в больницу из-за обострений. Они не могут дышать. У них слишком много жидкости в организме. Они кашляют. У них развивается бронхит», - сказала Кюблер. «Таким образом, профилактически устраняя симптомы, мы предотвращаем госпитализацию этих пациентов, что может принести огромную экономию».
Вызовы и изменения
Авторы документа выступают за то, чтобы паллиативный уход начинался с момента диагностики и использовался для снижения спроса, затрат и ресурсов на здравоохранение. Но эта интеграция не лишена трудностей. В разделе «Необходимость действий» авторы признают, что лидерство и участие медсестер являются ключевыми для успешной реализации в интегрированной модели ухода. Чтобы повысить знания о паллиативном уходе, Бруера сказал, что также необходимо обеспечить доступ к специалистам по паллиативной помощи для поддержки поставщиков первичной медико-санитарной помощи.
Еще одна проблема, которую необходимо преодолеть, - это стигма, связанная с хосписом и паллиативной помощью, как местами, куда направляют только умирающих пациентов.
«Центр ресурсов по множественным хроническим заболеваниям занимается паллиативной помощью, а не обязательно помощью в конце жизни. Если вы посмотрите на документ, вы увидите, что там нет упоминания о конце жизни или уходе за умирающими», - сказала Кюблер. «Это признание того, что необратимые хронические заболевания требуют паллиативных вмешательств. Это не значит, что они умирают. Поэтому основное внимание должно уделяться управлению симптомами и физической функцией. Это будет иметь большое значение для удовлетворенности пациентов».
Фрагментация в здравоохранении также является серьезным препятствием, поскольку она может ограничить доступ к первичной медико-санитарной помощи для пожилых людей. Фрагментация возникает, когда уход за пациентом распределен между несколькими поставщиками услуг, и ни один из практикующих врачей не видит этого пациента в течение значительной части его визитов. Это может привести к ряду проблем, таких как плохое общение и координация между поставщиками услуг, увеличение количества посещений больниц, ненужные тесты и более высокие медицинские расходы.
«Многие пациенты даже не имеют врача первичной медико-санитарной помощи», - сказала Кюблер. «У них может быть высокое кровяное давление или когда-то был установлен стент, поэтому они используют своего кардиолога в качестве лечащего врача. Или пациенты меняют свою страховку, а их врач первичной медико-санитарной помощи больше не принимает эту страховку. Таким образом, они оказываются между поставщиками услуг, пытаясь найти того, кто примет их страховку. Это реальные проблемы для пожилых пациентов».
«Пожилые люди сталкиваются с огромными проблемами в отношении самообслуживания и семейного ухода по мере прогрессирования заболевания», - добавил Бруера. «Нужды не только медицинские, но и социально-экономические, и им нужна сеть поддержки для безопасного перехода к концу жизни».
Такая поддержка особенно важна, потому что нет руководящих принципов, которые включали бы несколько заболеваний и множество симптомов, сказала Кюблер. «Я думаю, что когда вы практикуете в первичной медико-санитарной помощи и понимаете, какие симптомы коррелируют с различными заболеваниями, легче проводить эти совместные обсуждения решений с пациентом, чтобы уполномочить пациентов посредством самоконтроля и распознавать раннее начало».
В консенсус-документе представлены три «Рекомендации по оказанию влияния на политику интеграции паллиативного ухода для МХЗ в первичной медико-санитарной помощи»:
1) Достичь консенсуса с Министерством здравоохранения и социальных служб США, Национальными академиями наук, инженерии и медицины, Агентством по политике и исследованиям в области здравоохранения и Всемирной организацией здравоохранения о более раннем старте паллиативного ухода у пациентов с МХЗ.
2) Отстаивать новую парадигму клинического сестринского дела, которая продвигает паллиативный уход на более ранних этапах заболевания с акцентом на клинически доказательное управление симптомами у пациентов с МХЗ.
3) Признать, что паллиативный уход гораздо шире, чем его применение в конце жизни, и используется при МХЗ для снижения нагрузки на систему здравоохранения, затрат и ресурсов в растущей популяции пациентов.
«Очень важно, чтобы пациенты и поставщики медицинских услуг понимали, что паллиативная помощь - это управление симптомами. Для этого не нужен узкий специалист по заболеванию», - сказала Кюблер. «Множественные хронические заболевания - это самая быстрая, самая большая и самая дорогостоящая популяция пациентов. Поэтому, если мы сможем поддерживать пациентов дома, сохранять их функциональность, предотвращать обострения их заболевания и госпитализацию, мы не только сохраним их силы и способность вносить свой вклад, но также снизим стоимость медицинской помощи для нашей страны».
Palliative interventions should be integrated into primary care for patients living with symptomatic multiple chronic conditions (MCC), a recent consensus
