30/10/2025
الدماغ الوسواسي ( مسار السيروتونين ) :
OCD
يمكن القول بان اضطراب الوسواس القهري هو من اكثر
الاضطرابات النفسانية دراسة في التصنيف العالمي الحادي عشر للأمراض٬ وهذا يفسر استحداث حقل اضطراب الوسواس القهري والاضطرابات ذات صلة Obsessive Compulsive Disorder and Related Disorders. رغم ان مصطلح طيف الوسواس القهري كثير الاستعمال، ولكن يًفضل استعمال مصطلح الوسواس القهري والإشارة الى التشخيص الدقيق. تم جمع الاضطرابات ذات صلة لأنها تشترك في النمط الظاهري العام Common Phenotype والمسببات المرضية التي تنطوي بشكل أساسي على الأداء القهري٬ ويضاف الى ذلك فان الأفكار الوسواسية هي في موقع الصدارة في الاضطرابات ذات صلة التي تشمل اضطراب تشوه الجسد Body Dysmorphic Disorder BDD٫ المراق Hypochondriasis٬ والاضطرابات المرجعية الشمية Olfactory Reference Disorder ORD.
بالإضافة الى الأفكار الوسواسية والسلوكيات القهرية فان القلق شائعاٌ في جميع اضطرابات الوسواس القهري والاضطرابات ذات صلة٬ وكان الاضطراب سابقاً يتم تصنيفه كاضطراب قلق. لكن الأدلة العلمية تشير الان الى تورط دوائر دماغية خاصة بالوسواس القهري غير تلك المتورطة في اضطرابات القلق عموماً.
التصنيف الحديث هو:
الوسواس القهري Obsessive-Compulsive Disorder OCD.
اضطراب تشوه الجسد Body Dysmorphic Disorder (BDD).
اضطراب المرجع الشمي Olfactory Reference Disorder.
المراق Hypochondriasis.
اضطراب التخزين Hoarding Disorder.
اضطرابات سلوك التركيز المتكرر على الجسدBody Focused Repetitive Behaviour Disorders:
• اضطراب نتف الشعر Trichotillomania.
• اضطراب تسحج الجلد Excoriation Disorder.
يتم تصنيف الاضطراب مع ذلك الى ثلاث درجات:
بصيرة جيدة.
بصيرة ضعيفة.
انعدام البصيرة (أفكار وهامية).
العمليات النفسانية الدماغية
الإعاقة المعرفية: يعاني المريض المصاب بالوسواس القهري من ضعف في اختبارات التثبيط والمرونة المعرفية1 فعلى سبيل مثال هناك صعوبة في تثبيط الاستجابات السلوكية المعتادة او التلقائية عند الإشارة للقيام بذلك. تظهر عدم المرونة في سلوكيتاهم في عدم قدرتهم تغيير السلوك بطريقة تكيفية عند استلام إشارات بيئية للقيام بذلك٬ هناك ايضاً عدم القدرة على تحويل الانتباه مع تغير الظروف.
هذه الإعاقة المعرفية تفسر عدم قدرتهم على التوقف وتوجيه الانتباه بعيداً عن ممارسة طقوس لا طائل منها. يمكن ملاحظة ذلك ايضاً في هوس نتف الشعر ٬ اضطراب تشوه الجسد٬ واضطراب الاكتناز. كذلك يتم ملاحظة هذه الإعاقة المعرفية في اضطراب الفصام٬ ويتم العثور عليها في الدراسات النفسانية المختبرية في أقارب المرضى مما يدل على انها ليست مجرد ظواهر او اثار ثانوية Epiphenomenaو انما علامات وانماط داخلية لشذوذ عصبي بيولوجي.
السلوكيات القهرية: هي عادات مفرطة غير تكيفية ويمكن استيعابها من خلال عمليات التعلم. الطريقة الأولى للتعلم تتم عن طريق التعرف على أهمية الاحداث واتخاذ الإجراءات اللازمة للحصول على نتيجة لها قيمة وهذا ما نسميه سلوك موجه نحو هدف. الطريقة الثانية تتم عندما يتم تكرار الإجراءات الى عتبة معينة تصبح فيه مستقلة عن قيمة النتيجة وتنتهي العلاقة بين الاستجابة السلوكية ونتيجة السلوك٬ وعند ذاك يتم تفعيل مثل هذه السلوكيات بواسطة الحدث نفسه دون الانتباه الى قيمة وهدف السلوك٬ وهذا ما نسميه تكوين العادة habit Formation. هناك توازن بين تعلم سلوك موجه نحو هدف وتعلم عادة ما ومرونة في التحول من نمط الى اخر. تتسلط عملية تعلم العادات في المصاب بالوسواس القهري الذي لا يقوى على تفسير سلوكه القهري مثل ممارسة الطقوس ولا يتطوع بالتصريح على انها عادات سيئة لا قيمة لها.
العمليات النفسانية, أعلاه في عدم القدرة على التثبيط وعجز المرونة المعرفية لا تنطبق فقط على السلوكيات القهرية وانما على الأفكار الوسواسية ايضاً. هناك عدم القدرة على تثبيط الفكرة ومع التكرار تتحول الفكرة الى فكرة اجترارية. تجارب انقراض الخطر Fear Extinction تشير الى ان المصاب بالوسواس القهري يستمر يشعر بالخطر حتى بعد انتهاء الخطر حيث يجد صعوبة في تعديل استجابته العاطفية عندما يصبح الحدث الخطر المهدد غير مهدد ويجد صعوبة في تحويل استجابته العاطفية وهذا ما يتم الإشارة اليه بنظام إشارات السلامة Safety Signalling System.
يمكن القول بان ما يحدث في الوسواس القهري تفاعل إشارات سلامة ضعيفة واستجابات خوف مستمرة وتعلم موجه نحو هدف غير طبيعي٬ ويؤدي ذلك الى اكتساب عادات مفرطة وسلوكيات قهرية.
الدوائر العصبية الدماغية
هناك اجماع علمي على ان الوسواس القهري سببه تشوهات في الدوائر العصبية التي تربط القشرة المخية٬ المخطط ٬ والمهاد والتي يتم الإشارة اليها بدائرة القشرة المخططية -المهادية Corticostriatal- Thalamic. الجسم المخطط هو نواة في العقد القاعدية تحت القشرة المخية ويلعب دوراً حاسماً في تنظيم الحركة والمكافأة٬ ويمكن اعتباره كمدخل رئيسي لبقية العقد(النوى) القاعدية.
هناك ثلاثة دوائر تلعب دورها في الوسواس القهري ضمن دائرة القشرة المخططية-المهادية وهي:
دائرة حركية تبدأ من المناطق الحسية الحركية الى المخطط وثم المهد والعودة الى القشرة المخية.
دائرة معرفية تبدأ من القشرة الظهرية الجانبية قبل الجبهية Dorsolateral Prefrontal والجانبية الحجاجية قبل الجبهية Lateral Orbito-Frontal الى المخطط ثم المهاد والعودة الى القشرة المخية. يتم وصف هذه الدائرة بالدائرة الترابطية.
دائرة عاطفية تشجيعية تساعد في التحفيز وتبدأ من الجهاز الحوفي والحصين واللوزة متوجهة نحو المخطط وثم المهاد قبل العودة الى الجهاز الحوفي.
احد الوظائف الرئيسية للقشرة الحجاجية قبل الجبهية Orbito-Frontal هي تشفير قيمة المكافأة او العقاب للمحفزات البيئية وبدأ الاستجابة المناسبة عند اكتشاف تغيير القيمة. تلعب القشرة الحجاجية الانسية قبل الجبهية Medial Prefrontal Orbital Cortex مع قشرة الفص الجبهي البطنية الانسية Ventromedial Frontal Cortex دوراً رئيسياً في تحديث سريع لقيمة المنبهات كما هو الحال عند تغير قيمة المحفز من تهديد الى عدم تهديد. آما القشرة الحجاجية الجانبية قبل الجبهية فتعمل على تثبيط السلوك الذي تمت مكافأته سابقاً وتحويل الاستجابات الى محفزات جديدة ذات قيمة.
تم العثور على نشاط غير طبيعي في القشرة الحجاجية قبل الجبهية وقشرة الفص الجبهي البطني الانسي Ventromedial Frontal Cortex فيما يتعلق بضعف انقراض الخوف واستلام إشارات السلامة. آما ضعف المرونة السلوكية فهو مرتبط بارتباط غير طبيعي بين القشرة الحجاجية الجانبية قبل الجبهية مع المخطط. جميع الأدلة العلمية الحديثة تشير الى تعطل دوائر القشرة الحجاجية قبل الجبهية والدوائر القشرية الحجاجية البطنية الانسية قبل الجبهية والتي تعمل سوية لتحديث قيمة الاحداث البيئية وبدء تغير السلوك.
في حين ان القشرة الحجاجية قبل الجبهية تشفر قيمة المنبهات فان القشرة الحزامية الامامية الظهرية الامامية Dorsal Anterior Cingulate Gyrus تشفر قيمة الاجراء والمعروفة علمياً بمراقبة الخطأ او مراقبة النزاع Error/Conflict Monitoring. هذه المنطقة تساهم في وظيفة الدائرة القشرية الأمامية الظهرية الحزامية غير الطبيعية في ظهور استجابات قهرية وتعبير مفرط عن الخوف.
السؤال الذي لم يتم حسمه الى الان هو متى ظهور هذه الفعاليات غير الطبيعية في الدماغ وتزامن ذلك مع ظهور اعراض الوسواس القهري.
علاج الدماغ الوسواسي
علاج الوسواس القهري هو علاج نفساني يستند على مبادئ العلاج المعرفي السلوكي وعلاج بالعقاقير. جميع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRIو عقار كلواميبرامين Clomipramine متشابهة ومتساوية في فعاليتها سوى ان الاعراض الجانبية للعقار الأخير اشد من الأولى. معظم الدراسات حول العلاجات النفسانية هي لمراجعين تم استعمال العقاقير فيهم ولا يوجد دليل على انها اكثر فعالية.
الجدول ادناه يوضح العقاقير المستعملة (الاسم العلمي اللاتيني) في علاج الحصار المعرفي. يجب مراعاة عدم تجاوز الجرعة القصوى في الغالبية العظمى من المراجعين. يتم احيانا استعمال جرع عالية، ولكن ذلك لا يجوز استعماله الا في مراكز طبنفسية مختصة في علاج الحصار المعرفي وفي مركز تعليمي متميز.
العقار الجرعة القصوى يوميا(مغم) جرع نادرة جداً
Citalopram 40 120
Clomipramine 250
Escitalopram 20 60
Fluoxetine 80 120
Fluvoxamine 300 450
Paroxetine 60 100
Sertraline 200 400
اضطراب التخزين اقل استجابة للعلاج مقارنة بغيره. 60% من الذين يستجيبون للعلاج ينتكسون بعد خمسة أعوام و الهدأة الكاملة لا تحدث الا في 18% من المراجعين و هدأة جزئية في 22%.
أظهرت الدراسات فان فرط النشاط في القشرة الحجاجية قبل الجبهية٬ القشرة الامامية الظهرية الحزامية والمخطط يتم تطبيعه بعد العلاج الناجح. يشير تأثير استعمال مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الى انخفاض تعديل سيروتونين للدوائر القشرية وقد يكون ذلك مصدر اعراض الوسواس القهري.
رغم العلاج بالعقاقير والعلاج النفساني سوية فان 40%من المراجعين لا يستجيبون استجابة كافية ويتم اللجوء الى جرع عالية من مثبطات استرداد سيروتونين الانتقائية والحد الأعلى لجرع هذه العقاقير وبعد ذلك إضافة مضادات مستقبلات دوبامين او المعروفة بمضادات الذهان من الجيل الأول والثاني4 ولكن بجرع اقل من التي يتم استعمالها في علاج الفصام في غالبية المراجعين. هناك ادلة على زيادة فعالية دوبامين في المخطط تؤدي الى حدوث دوامة في الاتصالات تؤدي بدورها الى تدفق المعلومات عبر الدوائر القشرية المهادية.
هناك ما يقارب 10% من المرضى يعانون من اعراض شديدة جداً وعند ذاك يتم اللجوء الى بضع المنطقة الظهرية الامامية الحزامية جراحياً5 وذلك قد يؤدي الى تحسن فيما يقارب النصف منهم. هناك ايضاً بعض الدراسات حول استعمال علاج تحفيز الدماغ العميق6 Deep Brain Stimulation DBS الذي يستهدف الطرف الامامي للكبسولة الداخلية Anterior Limb of the Internal Capsule ALIC والنواة تحت المهاد الامامية الانسيةAnteromedial Subthalamic Nucleus من اجل تنظيم فعالية الدوائر المشار اليها أعلاه وكذلك لا يتجاوز التحسن في الأعراض اكثر من 50%.
