19/10/2023
Pre-ajustement et normes _ lentilles cornéennes
Interprétation de l'ordonnance:
Que vous ajustez un patient pour la première fois ou que vous rajustiez un patient précédent, il est important d'avoir tous les renseignements nécessaires sur l'ordonnance, notamment :
• Une copie de l'ordonnance optique la plus récente et valide du patient
• Le nom et les coordonnées du prescripteur
• La date de l'ordonnance optique
Vous devrez tenir tous ces renseignements à jour dans le dossier du patient.
Si le patient a déjà porté des lentilles, il faut idéalement recueillir autant de renseignements que possible sur son expérience afin d'obtenir un rendement aussi satisfaisant que le précédent ou encore pour éviter de répéter les problèmes précédents. Cela fournira également une banque de données utiles en cas de problèmes comme les yeux secs ou pour déceler des attentes déraisonnables chez le patient.
Pour l'instant, supposons que vous avez consigné au dossier les antécédents du patient comme nous l'avons vu dans le Résultat 1 de ce cours, c'est-à-dire que :
• La motivation et les attentes du patient ont été déterminées.
• Un test de base de l'acuité visuelle doit être fait pour déterminer l'acuité visuelle non corrigée du patient, ainsi que sa meilleure acuité visuelle corrigée avec son ordonnance optique la plus récente.
• Les mesures cornéennes ont été prises
• L'évaluation de la qualité et de la quantité des larmes a été effectuée.
• Un examen de la structure et du clignement des paupières a également été fait.
• Finalement, une biomicroscopie avec la lampe à fente a été faite, puis les constatations et les contre-indications ont été notées avec toutes les autres observations précédentes.
Maintenant, il est temps de faire un choix de lentilles de contact en tenant compte simultanément des besoins du patient et de résultats des examens. La question est donc: "quel type de lentilles doit être recommandé au patient?"
Nous avons déjà élaboré sur l'importance des informations à recueillir sur la santé du patient. Rappelons par exemple que les allergies, la prise de médicaments, les problèmes de sinus ou autres problèmes des voies respiratoires supérieures, l'hygiène générale et le tabagisme du patient doivent également entrer en ligne de compte à cette étape-ci.
Nous avons aussi insisté sur l'aspect essentiel d'aborder les attentes du patient en ce qui concerne les lentilles, car elles peuvent varier énormément d'un individu à l'autre. Par exemple, il existe de grandes différences entre une future mariée qui souhaite seulement des lentilles de contact pour le grand jour et le nouveau presbyte qui veut porter des lentilles à temps plein sans jamais porter de lunettes. Il y a aussi une grande différence de motivation entre un garçon de douze ans atteint de myopie dégénérative et un adulte présentant un astigmatisme irrégulier.
Après avoir établi les exigences et les attentes du patient, l'opticien doit expliquer clairement ses limites (ce qu'il peut faire et ce qu'il ne peut pas faire) dans le but d'éviter de faux espoirs. Ensuite, il faut que les deux parties s'entendent sur un plan d'ajustement acceptable. La discussion comprendra d'abord le choix du matériau de la lentille. (La majorité des patients s'attendra à un ajustement avec une lentille de contact souple jetable, mais ce n'est pas toujours le meilleur choix.)
Si nous revenons à nos exemples de motivation, vous pouvez vous attendre de façon raisonnable à ajuster la future mariée avec des lentilles souples jetables 1 jour, car elle veut porter les lentilles seulement pour le jour de son mariage. Qu'en est-il du garçon de douze ans fortement myope? De nombreux parents s'attendront à des lentilles souples jetables pour leur enfant, mais ont-ils déjà entendu parler de l'orthokératologie conçue pour diminuer la progression de la myopie à l'aide de lentilles rigides ? Les plans d'ajustement seront différents selon le choix de lentilles que vous suggérerez avec l'approbation des parents.
Quant au patient avec un astigmatisme irrégulier, il est fort possible que l'examen présente également des cornées irrégulières. Il sera alors très difficile d'obtenir un bon résultat pour ce patient avec des lentilles de contact souples, qui se mouleraient aux irrégularités de la cornée plutôt que de les compenser. La seule option dans ce cas serait vraisemblablement de fournir une certaine forme de lentilles rigides perméables aux gaz au patient.
En bref, l'interprétation de l'ordonnance optique, en plus de la consultation et de l'évaluation du patient, détermineront finalement le meilleur plan pour réussir. Il se peut que ce ne soit pas le plan auquel le patient avait pensé au début. Vous avez la responsabilité, à titre de praticien en lentilles de contact, de guider le patient pour qu'il fasse les meilleurs choix, même si cela signifie déconseiller au patient le port de lentilles de contact.
Génétique et erreurs réfractives:
À la naissance, la myopie est une condition rare. Normalement, on observe une hypermétropie de +2,00 D à +3,00 D qui diminue pendant la croissance. En moyenne, un enfant de huit ans sera légèrement hypermétrope. On s'attend à ce qu'un enfant qui est myope à trois ans le soit encore à l'âge adulte. Un caractère particulier, comme la myopie, est déterminé par les gènes des parents. Une myopie inférieure à 6,00 D est considérée comme un caractère dominant. Si les deux parents ont une myopie légère, on s'attend à ce que la moitié de leurs enfants soient myopes. Une myopie élevée supérieure à 6,00 D est un caractère récessif. Si les deux parents ont une myopie élevée, on peut s'attendre à ce que tous leurs enfants soient myopes. L'astigmatisme est souvent un caractère dominant héréditaire. Si les deux parents sont astigmates, on s'attend à ce que la moitié de leurs enfants soient astigmates.
Test de l'acuité visuelle
Après avoir pris les antécédents de façon exhaustive, il faut tester l'acuité visuelle du patient. Il faut toujours le faire avant d'effectuer tout test éclairant ou touchant directement l'œil, comme pour le test de tonométrie. D'un point de vue légal, l'acuité visuelle initiale (telle qu'à l'entrée du client dans votre clinique) doit être le point de départ.
Il faut normaliser le plus possible les conditions de mesure, notamment :
• la taille des lettres;
• la distance de la charte d'acuité;
• l'illumination du tableau et du fond;
• le contraste entre les lettres et le fond.
Évaluation de l'acuité visuelle
Les tests de l'acuité visuelle doivent être faits dans une aire tranquille où les distractions visuelles et auditives sont minimisées. Vous économiserez du temps et obtiendrez des résultats plus précis si vous donnez au patient quelques directives de base avant de commencer.
Les patients sont souvent intimidés par ce que l'examinateur considère comme une simple procédure de routine. Pendant l'évaluation de l'acuité visuelle, vous aurez la possibilité de continuer le rapport établi pendant la consignation des antécédents et de mettre le patient à l'aise, avant d'effectuer d'autres tests plus compliqués.
Dites à votre patient de garder les deux yeux ouverts en tout temps. Le fait de fermer un œil peut influencer l'état d'accommodation de l'autre œil. Certains patients ferment instinctivement l'œil que l'examinateur cache. Demandez au patient de ne pas plisser les yeux pour voir les lettres qui ne sont pas claires. Le fait de plisser ou de fermer un œil entraînera une diminution de l'ouverture pupillaire et permettra uniquement aux rayons centraux d'entrer dans l'œil, ce qui donne un bien meilleure acuité que ce que le patient aurait normalement.
De nombreux patients pensent que le test de l'acuité visuelle est une mesure de l'intelligence et se sentent gênés s'ils ne voient pas les lignes plus petites. Il est important, pendant cette partie de l'examen, de rassurer le patient et de l'encourager à dire uniquement les lettres qu'il peut voir clairement.
Même s'il est bien spécifié au patient de prononcer la ligne de lettres la plus petite qu'il peut voir, de nombreux patients commenceront par les lettres les plus grosses et progresseront vers le bas du tableau. Il s'agit d'une perte de temps. Il est approprié de rappeler poliment au patient de prononcer uniquement les lettres les plus petites qu’il peut facilement voir lorsque cela se produit.
Pour commencer le test, choisissez la ligne en fonction de la plainte visuelle du patient. Si le patient s'est plaint de problèmes avec les panneaux routiers ou d'autres problèmes d'acuité de loin, vous perdrez votre temps en montrant les lignes de lettres les plus petites au patient.
Il est utile d'effectuer une lecture de lentimètre sur les lunettes actuelles avant de commencer à tester l'acuité. L'ordonnance portée par le patient vous sera également utile pour déterminer par quelle ligne le test doit commencer.
Étapes pour tester l'acuité de loin et de proche
Placez l'obturateur sur l'œil qui n'est pas testé sans exercer de pression sur l'œil.
• Testez d'abord sans correction.
• En général, commencez par l'œil droit. (Couvrez l'œil gauche)
• Demandez au patient de nommer la plus petite ligne de lettres qu'il peut lire sans plisser des yeux. Encouragez-le à essayer autant de lettres que possible dans la rangée suivante. Demandez au patient de continuer à lire vers le bas du tableau jusqu'à ce qu'il ne puisse pas aller plus loin.
• Répétez la procédure en testant l'œil gauche et en couvrant l'œil droit.
• Répétez la procédure avec les deux yeux ouverts. (Voir la note ci-dessous.)
• Les étapes ci-dessus doivent être répétées tandis que le patient porte sa correction actuelle, le cas échéant.
• Pour l'acuité de proche, effectuez les étapes ci-dessus dans le même ordre avec une carte de points d'acuité rapprochés tenue à 40 cm ou 16 pouces. Si le patient porte des lentilles bifocales, trifocales ou multifocales, il est important de lui dire de regarder à travers cette partie de la lentille.
Le test de l'acuité avec les deux yeux en même temps doit être fait à la fin. Habituellement, la vision binoculaire est légèrement meilleure que la vision de chaque œil testé séparément. Si le patient peut d'abord voir les lettres avec les deux yeux ouverts, il pourrait mémoriser les lettres et le test monoculaire sera inexact.
Cela s'appliquera également dans une situation où la vision est inégale entre les deux yeux. Si le patient montre que la vision dans un œil est beaucoup plus faible que l'autre, testez toujours l'œil plus faible en premier. Assurez-vous d'observer attentivement lors du test afin d'empêcher que le patient regarde à côté de l'obturateur.
Test de dominance oculaire
Le test de la dominance oculaire est particulièrement utile lorsque l'on ajuste des patients pour la monovision avec des lentilles de contact. Un moyen simple pour déterminer la dominance oculaire est de demander au patient quel œil il préfère utiliser lorsqu'il regarde dans un appareil photo ou un télescope; toutefois, il existe de procédures de test.
Vous pouvez demander au patient de faire un petit triangle à l'aide de ses pouces et de ses index. Ensuite, avec les bras en pleine extension, le patient regarde dans le triangle avec les deux yeux ouverts et fixent un objet, comme le E 20/200 ou même une poignée de porte à l'autre bout de la pièce. Demandez ensuite au patient de fermer un œil à la fois ou utilisez l'obturateur. L'œil avec lequel le patient est capable de voir l'objet sans bouger les mains est l'œil dominant. Vous pouvez également effectuer cette procédure en demandant au patient de tenir une carte ou un bout de papier avec un trou dans le centre à bout de bras. Cela indique également la dominance oculaire.
En plus de signaler des problèmes en lien avec leur vision, les patients pourraient avoir d'autres plaintes par rapport à leurs yeux. À titre de réfractionniste, il est important de vous familiariser avec les symptômes suivants et de comprendre leurs répercussions potentielles.
Démangeaisons
Des démangeaisons légères peuvent être causées par une petite quantité d'erreur réfractive, particulièrement dans le cas de l'hypermétropie ou de l'astigmatisme. Une théorie prétend que si une personne essaie d'accommoder ou de plisser les yeux pour voir face à de petites (mais mesurables) erreurs réfractives, les terminaisons nerveuses autour des yeux sont stimulées. Cela, en retour, apporte un excédent de flux sanguin dans la région des paupières et des conjonctives, ce qui pourrait causer les démangeaisons. Une autre théorie suggère qu'une personne dans cette situation est plus susceptible de se frotter les yeux. Cela peut propager des bactéries sur les paupières, ce qui peut déclencher une blépharite ou une conjonctivite, deux causes bien connues de démangeaisons dans et autour des yeux.
Brûlure
La brûlure comprend un sentiment de rougeur et de chaleur qui peut accompagner une démangeaison, particulièrement pour la conjonctivite. Une sensation de brûlure peut également exister seule, lorsque de petites erreurs réfractives sont présentes, ou en cas de difficultés avec la vision binoculaire, comme une ésophorie moyenne ou une exophorie de proche. Dans les cas de phorie, l'effort constant pour garder les yeux dans le bon alignement peut entraîner une plainte subjective de brûlure.
Débris sur les cils ou les paupières
Les débris sont un signe typique de blépharite, une inflammation bactérienne des paupières ou des marges (bords libres) des paupières, qui peut devenir chronique si elle n'est pas traitée.
Injection ou rougeur
L'injection du globe peut avoir de nombreuses causes potentielles. Tous les types de conjonctivites, certains problèmes liés aux lentilles de contact, des conditions allergiques ou des conditions plus graves comme l'iritis ou l'uvéite, peuvent causer la rougeur. Les tests de biomicroscopie plus t**d dans l'examen seront très utiles pour distinguer les causes potentielles de ce symptôme.
Il ne faut pas oublier qu'un travail de proche sur une longue durée chez un patient légèrement hypermétrope ou astigmate peut entraîner une diminution du clignement. Le patient ne cligne pas souvent des yeux pour éviter de perdre son focus en interrompant l'accommodation. Les yeux deviennent secs, ce qui cause ensuite la rougeur. L'injection survient lorsqu'un excès de sang est forcé dans les petites artères dans la conjonctive, peu importe la cause.
Écoulements
Les écoulements des yeux prennent plusieurs formes, d'un mucus croûteux à une forme aqueuse moins visqueuse. Les différents types de conjonctivite sont bien connus pour causer des écoulements.
Conjonctivite bactérienne: mucus ressemblant à du pus
Conjonctivite virale: écoulement aqueux
Conjonctivite allergique: larmoiement, accompagné d'un écoulement nasal
Sensation de corps étranger
La sensation d'avoir quelque chose dans l'œil peut signifier ou non qu'un corps étranger est présent. Si un corps étranger est réellement présent, il peut être incrusté dans la conjonctive
formée de la surface interne des paupières, ou dans la cornée. Une sensation de corps étranger peut également être un effet secondaire de l’abrasion cornéenne. Les patients qui ont une érosion cornéenne récurrente ont également la sensation qu'un corps étranger est présent dans l'œil.
Douleur
La douleur est souvent causée par des conditions comme l'iritis, l'uvéite, un glaucome à angle fermé grave, des ulcères cornéens ou des traumatismes cornéens graves. Vous devez savoir qu'une acuité visuelle réduite accompagne souvent de telles conditions.
Sensibilité à la lumière
La sensibilité à la lumière, appelée photophobie, a également de nombreuses causes. Les symptômes de la sensibilité à la lumière peuvent être liés au port de lentilles de contact. Ces plaintes peuvent comprendre un port excessif, des ajustements inappropriés, des lentilles avec revêtement ou qui ont des dépôts qui limitent le flux d'oxygène vers la cornée, ce qui entraîne un œdème cornéen ou des abrasions cornéennes.
Des conditions virales, comme une kératoconjonctivite épidémique, peuvent causer la photophobie, en plus d'une acuité réduite pendant la durée de cette condition.
L'aniridie, une condition rare qui cause l'absence d'iris, peut également causer la photophobie.
Larmoiement excessif
Le larmoiement, qui est également courant dans plusieurs des conditions ci-dessus, peut également être causé par des blocages du canal nasolacrymal. Normalement, le larmoiement excessif est drainé par le point lacrymal dans le canal nasolacrymal, puis dans le nez. En cas d'inflammation ou de blocage du canal, la condition est appelée dacryocystite.
Chez les personnes âgées, un ectropion sénile peut causer un larmoiement excessif. Lorsque cette condition est présente, la paupière inférieure est trop flasque pour assurer un bon contact avec le globe oculaire. Par conséquent, les larmes ne peuvent pas bien passer dans le point lacrymal et dans le canal nasolacrymal.
Un larmoiement excessif peut être causé par une sécrétion insuffisante d'huile ou de mucus pendant la production générale de larmes. Le corps essaie de compenser le problème par un larmoiement excessif dans la glande lacrymale. Une carence en vitamine A peut causer une sous production d'huile ou de mucus, ce qui entraîne un sentiment d'inconfort en raison des clignements non lubrifiés.
Sécheresse
La kérato-conjonctivite sèche (sécheresse) peut être associée à toutes les conditions expliquées dans la section Larmoiement excessif. De plus, des clignements incomplets peuvent causer la sécheresse. Si la paupière ne réussit pas à couvrir entièrement et à réhydrater la surface d'une partie de la cornée ou de la conjonctive lors d'un clignement, la sécheresse se produit en raison d'une surexposition à l'air.
Certains médicaments peuvent causer une sécheresse excessive, tels que les diurétiques, les hormones, les antihistaminiques, certains médicaments pour l'acné, etc.
Les symptômes de yeux secs peuvent exprimés par une sensation de corps étranger ou de poussière dans l'œil, de fatigue oculaire avec les yeux qui brûlent, ou encore une vision floue et un larmoiement excessif.
Lignes directrices pour consigner les antécédents
• Le problème principal et les raisons secondaires qui nécessitent un examen de la vue
• Déterminez si le patient porte des lunettes ou des lentilles de contact, leur âge et la date de son dernier examen de la vue.
• Antécédents de santé généraux, y compris les maladies systémiques, les allergies et les médicaments
• Antécédents de santé oculaire
• Posez des questions sur les maux de tête si le patient n'en parle pas
• Antécédents familiaux – santé générale et santé oculaire
• Activités professionnelles et de loisirs
À titre de praticien, vous devez comprendre pourquoi une question est posée et comment formuler une question de suivi. Il est également nécessairement de savoir quand d'autres questions sont nécessaires.
Par exemple, un patient de 45 ans se plaint d'une vision floue. Vous vérifiez le dossier et remarquez que le dernier examen date d'il y a 6 mois. La prochaine question évidente serait: « Est-ce que votre vision est floue de loin ou lorsque vous lisez? » Le même commentaire provenant d'un garçon de 15 ans dont on a changé le RX il y a six mois nécessiterait une question comme « Est-ce que tu as eu une grosse poussée de croissance au cours des derniers mois? »
Les antécédents du patient constituent une partie importante de tout examen visuel et il faut leur accorder le temps et l'attention appropriés. Il s'agit de votre premier contact avec le patient, ce qui vous donne la possibilité d'établir un lien et de gagner sa confiance. La façon dont vous prenez les antécédents donne le ton au reste de l'examen. Les compétences de l'examinateur pour prendre les antécédents relèvent de la science et de l'art.
Il est préférable d'indiquer une information dans chaque espace du dossier, même si le patient a répondu par la négative. Cela permet de tout couvrir et d'éviter de se demander par la suite si l'espace est vide parce que la question avait tout simplement été ignorée ou parce que la réponse avait été négative. Vous pouvez inscrire un crochet, un X ou un tiret long. Il est important que vous et tous vos collègues ayant accès aux mêmes dossiers acceptiez d’utiliser les mêmes désignations. Ainsi, cela prouvera également que vous avez posé une question en particulier, si jamais le besoin se fait sentir à l'avenir.
