16/08/2021
ဆရာမကြီး ပါမောက္ခဒေါ်သန်းသန်းအေး ရေးသားသော ကိုဗစ်အကြောင်း စာစုများကို ဆက်လက်ဖော်ပြလိုက်ပါတယ်။
အပိုင်း (၁၀)
Anticoagulants ..
သွေးကျဲဆေးခေါ် ပေမဲ့ တကယ်တေါ့ သွေးမခဲဆေးပါ ။ သွေးမခဲအောင် တါးဆီးတဲ့ဆေးဖြစ်ပါတယ်။အများနှုတ်ကျိုးနေသလို သွေးကျဲဆေးပဲ ခေါ်ပါမယ်။
-ဘာကြောင့် သွေးကျဲဆေး ပေးဖို့လိုလဲ
-ဘယ်သူတွေကိုပေးရမလဲ
-ဘယ်သူတွေကို ရှောင်ရမလဲ
-ဘယ်ဆေးမျိုးရွေးပေးရမလဲ။ ဘယ်လေါက်ပေးရမလဲ
-ဘယ်လေါက်ကြာကြာပေးရမလဲ။
-ဆေးရုံဆင်းပြီးနောက်ကော ဘယ်ထိ ဆက်ပေးရမလဲ။
-သွေးထွက်လွန်တါရော ကြောက်ရမလါး
-D dimer နဲ့ သွေးကျဲဆေး ဆုံးဖြတ်ရမလါး၊ ညှိရမလါး
**************
***ဘာကြောင့်သွေးကျဲဆေး ( Anticoagulant) ပေးဖို့လိုသလဲ ။
Meta-analysis နည်းနဲ့ လေ့လါကြည့်တဲ့အခါ Venous Thrombo Embolism လို့ခေါ်တဲ့ ခြေထေါက်ပိုင်းသွေးပြန်ကြော၌ သွေးခဲခြင်းနှင့် ၄င်းမှတဆင့် အဆုတ်သို့ သွေးခဲပြန်နှံ့ပြီး အဆုတ် သွေးကြောထပ်ပိတ်ခြင်း VTE တွေကို ဆေးရုံတက်ရတဲ့ ကိုဗစ်လူနာတွေရဲ့ ၁၄.၁% မှာတွေ့ရတယ်။ အချို့တွေ့တါက ICU အထူးကြပ်မတ်ခန်း တက်ရတဲ့လူနာ ဆိုရင် ၃၁%ထိဖြစ်တါတွေ့တယ်။
ဒိအပြင် သေဆုံးလူနာတွေကို ရင်ခွဲစမ်းသပ်ကြည့်တဲ့အခါ အဆုတ်သွေးကြောလေးတွေမှာ သွေးခဲတွေပိတ်ဆို့နေတာ တွေ့ရတယ်။ ခြေထေါက်သွေးကြောက ပြန့်လါတါမဟုတ်ဘဲ သူ့ဘာသူ ဖြစ်တါပါ။ အဆုတ်သွေးကြောလေးတွေယောင်တဲ့နေရာ သွေးခဲတါ( local vasculitis , endotheleitis ) တစ်ကိုယ်လုံး သွေးခဲလွယ်တါ ( systemic hypercoagulable state ) စတဲ့ အကြောင်းအမျိုးမျိုးကြောင့် ဖြစ်ပါတယ်။ ဒါတွေကြောင့်လည်း အသေအပျောက် များစေပါတယ်။ လေလါ တွေ့ရှိချက်အရ သွေးကျဲဆေးပေးတဲ့ ကိုဗစ်လူနာတွေ အသေအပျောက်ပိုနည်းပါတယ်။ ဒါကြောင့် ကိုဗစ်ဖြစ်သူတွေကို သွေးကျဲဆေး Anticoagulant ပေးဖို့လိုပါတယ်။
*** ဘယ်သူတွေကို ဘယ်အချိန်မှာ ပေးဖို့လိုသလဲ။
ကိုဗစ်လူနာ တွေအားလုံးကို သွေးကျဲဆေး ပေးရမှာမဟုတ်ပါဘူး။
အောက်စီဂျင်ကျတဲ့ pneumonia အဆုတ်ယောင်မှ ပေးရပါမယ်။ကြိုတင်ကာကွယ်တဲ့ အနေနဲ့ ပေးတါဖြစ်ပါတယ်။ ( Prophylactic anti-coagularion )
VTE ခေါ်သွေးပြန်ကြောသွေးခဲနိုင်ခြေများသူ ( High risk for DVT )တွေ ... ဥပမာ အသက်ကြီးသူ ၊ အဝလွန်သူ၊ လှုပ်ရှားမှုမရှိသူ၊ ဆီးချိုသွေးချိုရှိသူ ၊ ကင်ဆာဖြစ်နေသူ၊Heart failure နှလုံးကြောင့် အမေါဖေါက်တာရှိသူ၊လတ်တလေါ ( Major surgery ) ခွဲစိတ်ထါးသူ၊ ဒါတွေက ကိုဗစ်မဟုတ်ဘဲ VTE အဖြစ်များတတ်သူ သမားယိုးကျ သတ်မှတ်ချက်တွေပါ။ ဒီလိုလူတွေ ကိုဗစ်ဖြစ်ရင် ပိုပြီး အထူးသတိထါးရမယ်လို့ဆိုလိုတါပါ။
ဒါပေမဲ့ ကိုဗစ်ကို လေ့လါကြည့်ပြန်တေါ့ ဒီ factors တွေရှိရှိ ၊ မရှိရှိ သွေးခဲလွယ် ကြတယ်။ ကိုဗစ် သိပ်ဆိုးလေ၊ Severe ဖြစ်လေ သွေးခဲတဲ့ပြသနာ များလေဘဲ။ ဒါပေမဲ့ သိပ်မဆိုးတဲ့ ကိုဗစ်လည်း မလွတ်ပြန်ဘူး။ DDimer 1.5 fold (၁ ဆခွဲ )နှင့် အထက် များရင်သွေးခဲတါ ဖြစ်မဲ့ risk များတါတွေ့ရပါတယ်။ဒါကြောင့် ကိုဗစ်ဆိုတါ သွေးခဲလွယ်ရောဂါ တစ်ခုလို့ မှတ်ထါးရမယ်။
အောက်စီဂျင်ကျလါတဲ့ ကိုဗစ်ဖြစ်သူအားလုံးကို သွေးကျဲဆေး ပေးရပါမယ်။ ဒါမှမဟုတ် ဓါတ်မှန်မှာ အဆုတ်ယောင်တါ တွေ့ပြီဆို စပေးရပါမယ်။မူလ သွေးခဲဖို့ Riskမရှိလဲ ပေးရမယ်။ ဆေးမပေသင့်ဘူးလို့ သတ်မှတ်ချက် ( Contraindication) မှာမပါရင်ပေးရပါမယ် ။
သွေးကျဲဆေးပေးပြီး သွေးထွက်များတဲ့ ဆိုးကျိုး
တွေရှိမရှိ စစ်ဆေးဖို့ ၊ လူနာကို အကြောင်းကြားခိုင်းဖို့ မမေ့ပါနဲ့ ။
***ဘယ်သူ့တွေကို သွေးကျဲဆေး ရှောင်ရမလဲ သို့မဟုတ် ဘေးထွက်ဆိုးကျိုး သတိထါးရမလဲ ။
အတိုကေါက် ....HAS BLED ကို သတိထါးပါ၊ ရှောင်ပါ။
H- Hypertension ( Severe) ( သွေးအရမ်းတိုးနေရင် ..အပေါ်သွေး. ၁၈၀ အထက် )
A- Abnormal Liver Function tests and
Abnormal Kidney function ( အသည်း မကေါင်းရင်၊ ယောင်နေရင် သတိထါးရမယ်။ ကျောက်ကပ် အလုပ်မလုပ်ရင် )
S- Stroke (Recent harmorrhagic stroke )
(လတ်တလေါ ဦးနောက်သွေးကြော ပြတ်တါ ရှိရင်)
B- Bleeding tendency and Bleeding risk or sources ( သွေးမတိတ် ရောဂါ၊ platelet count အရမ်းကျနေရင်၊ အစာအိမ်အနာ သွေးယိုထါးရင် သတိထါးရမယ်။ )
L- labile INR ( ဒါကတေါ့ Warferin ပေးတဲ့အခါ INRအတက်အကျ များရင် )
D-Drugs and alcohol interaction ( especially for warfarin ဆေးအချင်းချင်း ဓါတ်ပြုတါ ၊ အရက် အများကြီးသောက်တဲ့သူတွေ သတိထါးပါ။ )
သွေးကျဲဆေး ပေးခါနီး ဒါလေးမမေ့ပါနဲ့ ။
***ဘယ်သွေးကျဲဆေးက အကေါင်းဆုံးလဲ။ ဘာဆေးတွေရော ပေးလို့ရသေးလဲ
Evidence အရ Enoxaparin ထိုးဆေးက အကေါင်းဆုံး ရလဒ်တွေပြနိုင်တါမို့ Enoxaparin ကိုအရင်ရွေးသင့်ပါတယ်။ နောက်သွေးကျဲဆေးတစ်မျိုး Fondaparinux ဆိုတဲ့ဆေး ကိုလည်း သုံးနိုင်ပါတယ်။ ဒါပေမဲ့ အရေပြား အောက်မှာ
ဆေးထိုးရတါမို့ ဆေးရုံမှာ ပိုအဆင်ပြေပါတယ်။
ဆေးထိုးပေးမည့်သူ မရှိရင် အခြား စားဆေး သွေးကျဲဆေး သောက်နိုင်ပါတယ်။
အများအားဖြင့် Prophylactic dose ( ကါကွယ်တဲ့ ကုထုံး ပမာန) ပေးရင် ရပါပြီ၊ ထိရောက်ပါတယ်။ ဘေးကင်းပါတယ်။
Prophylaxis ပေးတယ်ဆိုတါက ....
Enoxaparin 40mg တစ်နေ့တစ်ကြိမ် ထိုးတါပါ။
မှတ်ချက်။ ။ သိပ်ဝရင် ပိုထိုးရမယ် ။e.g. 60mg သို့မဟုတ်ကိုယ်အလေးချိန်အလိုက် ဒီထက်ပိုထိုးရမယ်။ ဒါပေမဲ့ ကျောက်ကပ်မကေါင်းရင်တေါ့ လျော့ရမယ်။
အချို့ Guideline က D dimer 1500 ng/ml ကျော်ရင် သေါ်၎င်း COVID pneumonia သိပ်ဆိုးတဲ့ case တွေမှာ Intermediate dose ကို တိုး ပေးရပါတယ်။ ဒါကတေါ့ Enoxaparin 40mg ကို ၂ ကြိမ်ထိုးခြင်းကို ဆိုလိုတါပါ။
VTE ( သွေးပြန်ကြောသွေးခဲတါ/ အဆုတ်ကိုပြန့်တါ) ဖြစ်တဲ့ လက္ခဏာတွေတွေ့ရင် သို့မဟုတ် suspect ဖြစ်ရင် Therapeutic dose အမြင့်ဆုံးကိုရောက်အောင်ထပ်မြှင့်ရပါမယ်။ ဒါက အများအားဖြင့် ICU ရောက်ပြီး အသက်ရှူစက်( ventilator )တင်ရတဲ့ လူနာတွေမှာ သုံးရတာ ဖြစ်ပါတယ်။ Enoxaparin ကို 1mg/kg နဲ့တွက်ပြီး တစ်နေ့ ၂ ကြိမ် ပေးရမယ်။ သို့မဟုတ် 1.5 mg/kg နဲ့ တစ်နေ့တစ်ကြိမ် ပေးလို့ရပါတယ်။
နောက်ထိုးဆေးတစ်မျိုး ဖြစ်တဲ့
Fondaparinux 2.5 mg တစ်နေ့တစ်ကြိမ် ထိုးပေးနိုင်ပါတယ်။
ဆေးမထိုးနိုင်ရင် သို့မဟုတ် သိပ်မဆိုးရင် ၊ ဆေးရုံ ဆင်းရင် စားဆေး ပေးနိုင်တယ်။
Rivaroxaban ( Xarelto ) 10 mg OD တစ်နေ့တစ်ကြိမ် ပေးရမယ်။ဒါမှမဟုတ်
Apixaban ( Eliquis ) ကို 2.5 mg bd ၂ကြိမ်ပေးနိုင်ပါတယ်။
***ဘယ်လေါက် ကြာကြာ ပေးရမလဲ
အများ သဘေါတူပြီး တိကျတဲ့ ဆုံးဖြတ်ချက်မရရှိသေးပါဘူး။ ( no universal consensus )
အများအားဖြင့် သိပ်မဆိုးဘူး mild ဖြစ်တယ်၊ active လှုပ်ရှားမှု ရှိနေတယ် ဆိုရင် အခြားဆေးတွေရပ်ရင် ရပ်လို့ ရပါပြီ။ ၁၀ ရက်လေါက်ပဲ ပေးရင်ရပါမယ်။ လူနာအလိုက်ကြည့်ပါ။ နေကေါင်းသွါးရင် ဆေးမထိုးတေါ့ပဲ စားဆေးပြောင်းသောက်နိုင်ပါတယ်။
မူလက ဖြစ်ဖို့များသူ high risk for VTE များသူတွေ၊ ရောဂါကြာသူတွေကိုတေါ့ကြာကြာပေး သင့်တယ်။ တတ်နိုင်ရင် ၁ လထိပေးသင့်တယ်။ အချို့ သိပ်ဆိုးပြီး အကြာကြီး အိပ်ယာမှာ လဲနေသူတွေ၊ d-dimer ၂ ဆ များနေသူတွေ ဆိုရင် ၁လခွဲ ထိတောင်ပေးသင့်တယ်လို့သိရပါတယ်။ ဘာကြောင့်လဲ ဆိုတေါ့ နောက်ပိုင်း post covidဆိုတဲ့နေကောင်းပြီး နာလန်ထချိန် ကျမှ
သွေးကြောတွေမှာ သွေးခဲလို့ ( Stroke ) လေဖြတ်တဲ့ သူတွေ တွေ့နေရတယ်။
အချို့ လေ့လါတွေ့ရှိချက်မှာ လှုပ်ရှားသွါးလါနေသူတွေမှာတေါင် သွေးခဲ ပြသနာဖြစ်တတ်တါ တွေ့ရသေးတယ်။ဒါကြောင့် high risk , low risk တွေလည်းကြည့်လို့မရတေါ့ပါဘူး။မိမိဘာသာ ဆုံးဖြတ်နိုင်ပါတယ်။
********
d-dimer များတိုင်းသွေးကျဲဆေးပေးရမလါး
d-dimer များတါကို ကြည့်ပြီး ဆေးတိုးရမလါး
d-dimer ကိုဘယ်လို အသုံးချမလဲ ။
D-dimer ဆိုတါက သွေးကြောတွင်းမှာ သွေးခဲခြင်း ၊ပျော်ခြင်း ကိစ္စကြောင့် ဖြစ်ပေါ်လါတဲ့ ဓါတ်တစ်ခုဖြစ်ပါတယ်။ဒါကိုဓါတ်ခွဲခန်းမှာ စစ်လို့ရတယ်။လူတွေမှာ သွေးကြောထဲမှာသွေးခဲပြီဆိုရင်၊ သွေးခဲကို ပြန်ဖျော်ချတဲ့အလုပ်က သဘာဝဖြစ်စဉ်တစ်ခုအဖြစ်အမြဲရှိနေတယ်။
သွေးခဲနေတါကို တိုက်ရိုက်မတွေ့ ပေမဲ့ D-dimer များတါကိုကြည့်ရင် သိနိုင်တယ်။
ဒါပေမဲ့ D-dimer ဘယ်အမှတ်ကျော်ရင် VTE သွေးပြန်ကြောပိတ်တယ် ဆိုတါအတတ်မပြောနိုင်ပါဘူး။
ကိုဗစ်မှာ D-dimerကိုရောဂါ ဆိုး၊မဆိုး၊ ရှေ့အလါးအလါသိအောင် predict လုပ်တဲ့ စစ်ဆေးချက် တစ်ခုအဖြစ်လည်း သုံးတဲ့အကြောင်း အရှေ့မှာပြောထါးပြီးဖြစ်ပါတယ်။ D-dimer များလါတါက မကေါင်းတဲ့လက္ခဏာ တစ်ခုပါ ။
ဒါကြောင့် D-dimer နည်းနည်းဘဲ (အပေါ်မှတ်ကျော်ယုံပဲ) တက်ရင် ဒါကို ရောဂါ အခြေအနေကို ခန့်မှန်းဖို့ပဲ သုံးတါပါ။ ဒါကို ကြည့်ပြီး သွေးကျဲဆေး ပေးစရာမလိုသေးဘူး။
ဒါပေမဲ့ အောက်စီဂျင်ကျပြီဆိုရင် D-dimer ဘာဘဲရှိရှိ ( စစ်စရာမလိုပဲ) Anticoagulant သွေးကျဲဆေး စပေးရပါမယ်။ ဒါကို D-dimer နဲ့ ချိန်စရာမလိုပြန်ဘူး။
ဒါပေမဲ့ D-dimer အရမ်းတက်ရင် 1500 ကျော်ရင်၊ ပြီးတေါ့ လူနာရဲ့ ရောဂါလည်း ဆိုးလါမယ်ဆိုရင် သွေးကျဲဆေးကို Intermediate dose မြှင့်ရပါမယ်။ဒီနေရာမှာတေါ့ သွေးခဲ များမများ ခန့်မှန်ရာမှာ သုံးလို့ရပြန်တယ်။
D-dimer 2500ng/ml ကျော်ရင်တေါ့ DVT and PE ဖြစ်တါများတဲ့အတွက် ဆေးအား ကို therapeutic dose သို့မြှင့်ရပါမယ်။
ရောဂါ သက်သာလါရင် D-dimer လည်း ပြန်ကျလါမယ်။ ရောဂါ သက်သာရင် Inflammation လျော့လါရင် D-dimer ပြန်ကျလါပါမယ်။
*****
Anticoagulant summary :
-Not to start if SatO2 normal.
-Start prophylaxis dose when Hypoxia developed , regardless of D-dimer
-Duration is depand on risk ..10 days to 30 days ( in severe long covid case it can be continued up to 45 days )
-Extended anticoagulation can be given by DOAC ( Rivaroxaban or Apixaban ) after discharge
-1500 to >2000 indicate very poor prognosis , high mortality , need ICU , a guide to increase to Therapeutic dose .
( ဆက်ရန်)
Credits - ပါမောက္ခဒေါ်သန်းသန်းအေး
