18/12/2014
Una propuesta valiente y desafiante | 24 NOV 14
Tiempo de terminar con la distinción entre enfermedades mentales y neurológicas
Las enfermedades mentales y neurológicas se clasifican en diferentes capítulos de los manuales de diagnóstico. Los autores sostienen que esta distinción es incompatible con los conocimientos científicos actuales y que esas condiciones deben ser agrupadas juntas como trastornos del sistema nervioso central.
Autor: P D White, professor of psychological medicine, H Rickards, consultant neuropsychiatrist, A Z J Zeman, professor of cognitive and behavioural neurology Fuente: BMJ 2012;344:e3454 Time to end the distinction between mental and neurological illnesses
INDICE: 1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo
"Ha quedado claro que los trastornos de la mente tienen su origen en una disfunción del cerebro"
Estamos siendo testigos de una revolución en la ciencia clínica de la mente a medida que las técnicas de la neurociencia básica se aplican con éxito en la salud mental. Ha quedado claro que los trastornos de la mente tienen su origen en una disfunción del cerebro, mientras que los trastornos neurológicos interactúan fuertemente con factores psicológicos y sociales, y con frecuencia causan síntomas psicológicos.
Sin embargo, las clasificaciones dominantes de los trastornos mentales -Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM)1 2- siguen trazando una clara distinción entre los trastornos de la mente, la provincia de la psiquiatría, y los trastornos del cerebro, la provincia de la neurología. A medida que estas clasificaciones están actualmente en proceso de revisión, ha llegado el momento de considerar repensarlas críticamente de un modo radical.3 4
La actual línea de demarcación entre los trastornos mentales y del cerebro es contraproducente para los médicos y los pacientes en ambos lados de la línea. Proponemos, por lo tanto, que los trastornos psiquiátricos deben ser reclasificados como trastornos del sistema nervioso (central). Esto actualizará nuestro sistema clasificatorio a la luz de la neurociencia contemporánea y fomentará la integración de la psiquiatría en la corriente principal de la medicina, que es donde pertenece.
La investigación biológica en los trastornos mentales ha sido transformada por los avances en las neuroimágenes estructurales y funcionales del cerebro, la neurofarmacología, y los meta-análisis genéticos5 que han demostrado que las anomalías estructurales del cerebro están presentes en la esquizofrenia, 6 7 el trastorno afectivo bipolar,7 8 trastorno depresivo recurrente,9 el trastorno de estrés post-traumático,10 y el trastorno obsesivo compulsivo.11
La imagen cerebral funcional ha demostrado que tanto las emociones normales como las anormales tienen representaciones neurales.12 Los meta-análisis muestran activación alterada en los sistemas cerebrales límbicos relacionadas con la depresión13 y el trastorno bipolar.w1 Ahora es posible visualizar la actividad cerebral alterada asociada con alucinaciones.14 Incluso los trastornos de conversión están asociados con una activación del cerebro que difiere de la inducida por simulación w2 y puede estar relacionada con circuitos emocionales dominantes.w3
La investigación reciente ha empezado a delinear la arquitectura genética de estos trastornos, que implican variantes alélicas, variantes de número de copias15, w4 interacciones gen-gen y gen-ambiente w5, y epigenéticas.w6Se han vinculado activaciones cerebrales específicas con variaciones genéticas.w7 Algunos de estos hallazgos implican que nuestra taxonomía actual de los trastornos psiquiátricos requerirá una revisión.15 w4
Los fármacos psicotrópicos alteran la función y la estructura cerebral.16 La eficacia de los antidepresivos se correlaciona con la activación cerebral en las partes del cerebro que median en el humor.w8 Sus efectos importantes sobre la neurogénesis recientemente han sido identificados;W9 los antidepresivos en particular mejoran la neurogénesis y la sinaptogénesis del hipocampo.w10 También los tratamientos no farmacológicos, como la terapia cognitivo-conductual, modulan la actividad del cerebro.w11
"La mente es indivisible del cerebro"
Este conocimiento es consistente con la idea de que la mente es indivisible del cerebro.17 Sin embargo, la participación del cerebro en la enfermedad psiquiátrica es también totalmente compatible con las funciones vitales que desempeñan los factores psicológicos y sociales. Las fobias, por ejemplo, se desarrollan por las respuestas clásicamente condicionadas; el trastorno de estrés post-traumático requiere de un trauma; el desempleo es un factor de riesgo importante para la enfermedad depresiva.
A pesar de las barreras intelectuales e institucionales entre la neurología y la psiquiatría, la mayoría de los trastornos del sistema nervioso central producen síntomas tanto mentales-como "neurológicos"-motores y sensoriales- y "psicológicos" –efectos cognitivos, afectivos y conductuales-.18
Los trastornos mentales constituyen elementos principales de trastornos del sistema nervioso, incluyendo a la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y el síndrome de Tourette. Aunque algunos de estos síntomas son reactivos, tales como la depresión que puede ocurrir en cualquier enfermedad discapacitante crónica, otros expresan directamente la fisiopatología subyacente: la demencia subcortical de la esclerosis múltiple, la afectación de las dimensiones cognitivas y motivacionales de la enfermedad de Parkinson, la psicosis post-ictal o la epilepsia del lóbulo temporal.
La neurociencia clínica ha demostrado que las regiones del cerebro, alguna vez consideradas predominantemente “neurológicas”, tales como el cerebelo y los ganglios basales, también regulan el pensamiento y la emoción. La enfermedad cerebelosa, por ejemplo, puede causar problemas de memoria y planificación, así como emociones lábiles.w12 Los síntomas cognitivos y emocionales también se producen como resultado de la estimulación cerebral en los trastornos de los ganglios basales.w13
Los intereses de los pacientes remitidos a los neurólogos resultan mejor asistidos por los clínicos que pueden reconocer y manejar las manifestaciones psicológicas y los orígenes de los trastornos neurológicos y de sus síntomas. El lugar de las intervenciones psicológicas y conductuales en los pacientes con trastornos neurológicos está siendo reconocido cada vez más.w14 Un sistema de clasificación que establece una clara distinción entre los trastornos neurológicos y psiquiátricos, es por lo tanto inútil.
"La distinción orgánico / funcional es irracional. Todos somos órganos con funciones. No hay función sin órgano"
La evidencia mencionada anteriormente indica que ambos trastornos, neurológicos y psiquiátricos, deben ser considerados como trastornos del sistema nervioso. Sin embargo, nuestros sistemas actuales de clasificación separados artificialmente, dan lugar a una aberrante doble contabilidad. Por ejemplo, en la CIE-10 "la demencia en la enfermedad de Alzheimer" se clasifica como un trastorno mental (F00), mientras que la enfermedad de Alzheimer se clasifica en neurológica (G30).1 Los trastornos del desarrollo neurológico también disfrutan de una existencia híbrida. El síndrome de Edward (trisomía 18), se clasifica en neurología, mientras que los problemas de aprendizaje de etiología desconocida se clasifican como "retraso mental" en psiquiatría (F10-79).1 Tal contabilidad doble es ubicua. Otro ejemplo es el insomnio: G47.0 que ofrece una clasificación neurológica de "trastornos de inicio y consolidación del sueño [insomnios]", mientras que F51.0 lo describe como " insomnio no orgánico."1 No hay motivos claros para decidir si el insomnio es psiquiátrico o neurológico, aparte de la cuestión imponderable de si la causa es "orgánica" o "funcional". Pero esta distinción es fundamentalmente irracional. Todos somos organismos con funciones: la enfermedad afecta a ambos, a órganos y a funciones.
El requisito de que las condiciones deben clasificarse en capítulos, ya sea mentales o físicas, provoca una dificultad particular en el contexto de los síndromes somáticos funcionales o trastornos somatomorfos, en los que los síntomas físicos son asumidos a menudo como teniendo una explicación psicológica. Tanto los pacientes como sus médicos están a menudo insatisfechos con los encuentros clínicos resultantes; esta insatisfacción proviene en parte de un sistema de diagnóstico dual que falla de manera adecuada para categorizar las condiciones que caen en la brecha entre medicina física y psicológica.19
Por ejemplo, el síndrome de fatiga crónica puede ser clasificado como encefalomielitis miálgica (ME) en el capítulo de neurología (G93.3) de la CIE-10, o como neurastenia, un trastorno psiquiátrico (48,0 F).1 Del mismo modo, la cefalea tensional es una enfermedad neurológica (G44.2), mientras que si se la considera como un trastorno de dolor somatomorfo persistente (F45.4) es psiquiátrica.
"Los síndromes somáticos funcionales no son ni exclusivamente físicos ni sólo mentales, sino ambos".
Los trastornos somatomorfos (F45) son considerados como trastornos mentales, tanto en la CIE-10 como en el DSM-4.1 2 Este diagnóstico requiere que el médico esté convencido de que no hay un diagnóstico médico que pueda explicar los síntomas, que son el resultado de, o relacionado principalmente con el estrés o procesos psicológicos. Pero hay fuertes razones para creer que estos trastornos tienen tanto causas físicas20 como psicológicas.21 La evidencia es cada vez mayor, por ejemplo, en los síndromes de dolor crónico indica que pueden estar causados por la sensibilización del sistema nervioso central (al dolor), cuyos mecanismos relacionados son independientes del humor.21
Al igual que en todas las condiciones, las creencias, los sentimientos y la conducta médica consiguiente son importantes en el mantenimiento de la mala salud y de la discapacidad una vez que una enfermedad se ha establecido.w15 Así, la clasificación actual es poco adecuada para los síndromes somáticos funcionales, que no son ni exclusivamente físicos ni sólo mentales, sino ambos.
La evidencia de que los trastornos psiquiátricos están basados en el cerebro, mientras que los trastornos neurológicos (y otros desórdenes médicos) tienen aspectos psicológicos importantes, implica que la división entre medicina física y psicológica debe ser reconsiderada. Este movimiento ya está en camino. 5 22 23
Mientras que los científicos clínicos y los profesionales están tratando de reintegrar a la medicina y a la psiquiatría, es inútil tener una falsa dicotomía en el corazón de nuestra clasificación de las enfermedades. Proponemos, por lo tanto, que las clasificaciones de los trastornos psiquiátricos y neurológicos deberían fusionarse como trastornos del sistema nervioso. Este cambio de la clasificación no será, en sí mismo, capaz de transformar la relación entre la psiquiatría y el resto de la medicina, pero va a personificar un cambio intelectual con consecuencias beneficiosas de gran alcance.23
Para la psiquiatría, la reclasificación contribuirá a reducir la discriminación de las personas con enfermedad psiquiátrica, para el beneficio de los pacientes que ya no se considerarán como pertenecientes a “la otra mitad de la medicina”, la responsable de su difícil situación, o de que sean atendidos en ambientes que se considerarían inaceptables para las personas con trastornos "físicos".
Una psiquiatría más medicalizada podría mejorar el actual bajo reclutamiento de personas hacia la profesión.22 La formación del personal en materia de psiquiatría y de medicina mejorará las habilidades médicas y neurológicas generales de los futuros psiquiatras y enfermeras de salud mental, ayudándoles a comprender y a gestionar la dimensión biológica de los trastornos de sus pacientes.22 Esto puede contribuir a reducir la brecha de mortalidad ya que los pacientes con enfermedades mentales graves mueren por causas naturales muchos años antes que el resto de la población.24
En neurología, y más en general en la medicina, la reclasificación será útil para alentar a los médicos a reconocer a la tercera parte de los pacientes que acuden a las clínicas con condiciones que tienen una explicación predominantemente psicológica, y las ramificaciones -incluso más comunes- de los aspectos psicológicos de la enfermedad neurológica y médica.
La rotación regular del personal subalterno a través de puestos de formación en salud mental será mejor para equiparlos para hacer frente a los aspectos psicológicos de los trastornos médicos, que actualmente son poco reconocidos y los pacientes subtratados se beneficiarán de una comunicación menos fragmentada y una atención más integrada.25
Obstáculos
Nuestra propuesta encontrará varios obstáculos. En términos de la nosología, el mayor de ellos es que no existe una clasificación americana equivalente de trastornos neurológicos con la que el DSM podría ser articulado.2 4 Por lo tanto, la primera prioridad debe ser la de fusionar los capítulos mentales y del comportamiento y de neurología de la CIE-11.
También puede haber cierta reticencia entre los clínicos. No prevemos que las disciplinas de la psiquiatría y la neurología se fundirán en el corto o mediano plazo. Sus historias distintivas, culturas, habilidades, y las instituciones se oponen a esto. Además de las amplias diferencias de perspectiva entre las dos especialidades también hay diferencias sustanciales de perspectivas dentro de ellas. Sin embargo, las dos disciplinas tienen mucho que ganar de una colaboración más estrecha. El cambio en la clasificación de los trastornos ayudará a los psiquiatras y neurólogos a promover un modelo biopsicosocial de la enfermedad a fin de que los futuros médicos encuentren que no es necesario clasificar a los pacientes en categorías físicas o mentales que dificultan la evaluación y la gestión de más de lo que ayudan.22 23
Fundamentalmente, la reclasificación de las enfermedades mentales como trastornos del sistema nervioso puede caer mal a la tendencia generalizada hacia un dualismo mente / cuerpo.26
Nuestra propuesta no tiene, de hecho, el propósito de tratar de negar la importancia de la mente. Por un lado se argumenta que los trastornos mentales son trastornos del cerebro; por otra parte, se argumenta que la mente requiere de atención en todo el territorio de la medicina. Nuestra propuesta de que los trastornos psiquiátricos deben ser clasificados como trastornos del sistema nervioso central está en consonancia con la importancia vital de los factores psicosociales en todas las áreas de la medicina. Tanto la práctica clínica como la ciencia clínica tienen mucho que ganar con el desarrollo de una sola clasificación para los trastornos del sistema nervioso.
