20/03/2025
Terapia Transcatéter para la Estenosis Aórtica: Evolución y resultados del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)
La Terapia de Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica severa en pacientes con alto riesgo quirúrgico desde su primera implantación exitosa en 2002 por Alain Cribier. Inicialmente indicada para pacientes inoperables o de alto riesgo quirúrgico, las mejoras en el diseño de las válvulas y las técnicas de implantación han ampliado las indicaciones a pacientes de riesgo intermedio y bajo, posicionando la TAVI como una alternativa viable incluso frente al reemplazo valvular quirúrgico (SAVR).
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Anatomía y fisiopatología de la estenosis aórtica
La estenosis aórtica (EA) es una enfermedad progresiva caracterizada por la calcificación y engrosamiento de las valvas aórticas, lo que provoca una restricción en la apertura de la válvula y una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo. Esto lleva a hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica y, eventualmente, insuficiencia cardíaca y muerte súbita.
Los criterios ecocardiográficos para estenosis aórtica severa incluyen:
Área valvular < 1.0 cm²
Gradiente medio transvalvular ≥ 40 mmHg
Velocidad pico ≥ 4 m/s
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Tipos de prótesis para TAVI
Las válvulas transcatéter están diseñadas para expandirse dentro de la válvula nativa calcificada. Hay dos tipos principales de prótesis:
1. Válvulas autoexpandibles (Self-Expandable)
Construidas con un marco de nitinol que se expande automáticamente tras la liberación.
Ejemplos: CoreValve® (Medtronic)
Proporcionan una mejor alineación con el anillo aórtico y permiten reposicionamiento durante la implantación.
2. Válvulas balón-expandibles
Construidas con un marco de acero inoxidable expandido mediante un balón.
Ejemplos: Edwards SAPIEN 3® (Edwards Lifesciences)
Ofrecen mayor precisión en la colocación, pero tienen un mayor riesgo de ruptura del anillo en anatomías calcificadas.
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Vías de acceso para TAVI
El acceso vascular es un factor crítico para el éxito de la TAVI. Las principales vías de acceso incluyen:
Acceso transfemoral (80–90% de los casos)
Primera opción por su menor morbilidad y facilidad de manipulación.
Asociado a menor tasa de complicaciones vasculares y recuperación más rápida.
Acceso transapical
A través de una mini-toracotomía y punción del ventrículo izquierdo.
Indicado en casos de enfermedad vascular periférica severa.
Acceso transaórtico
A través de una mini-esternotomía.
Utilizado en casos de acceso femoral y apical contraindicado.
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Técnica de implantación
1. Preparación y acceso vascular:
Punción arterial bajo control fluoroscópico y ecográfico.
Colocación de una vaina de gran calibre (14–18 Fr).
2. Cruzamiento de la válvula nativa:
Avance de una guía de alto soporte (Amplatz) a través de la válvula aórtica nativa.
3. Valvuloplastia con balón (opcional):
Realizada en casos de válvulas calcificadas para facilitar el paso y despliegue de la prótesis.
4. Despliegue de la válvula:
Válvulas balón-expandibles: Inflado rápido del balón para expansión.
Válvulas autoexpandibles: Liberación controlada bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica.
5. Optimización:
Evaluación de la posición de la válvula mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y angiografía.
Postdilatación si hay fuga paravalvular significativa o expansión incompleta.
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Resultados clínicos y beneficios
Estudios multicéntricos (PARTNER, CoreValve) han demostrado que la TAVI es superior o al menos equivalente al reemplazo quirúrgico (SAVR) en pacientes de riesgo intermedio y alto:
Reducción de la mortalidad por todas las causas (2.4–3.4% anual).
Mejora significativa de la clase funcional (NYHA I–II en > 85% de los pacientes post-TAVI).
Reducción de la fuga paravalvular con el uso de válvulas de tercera generación.
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Complicaciones asociadas a TAVI
1. Bloqueo auriculoventricular (BAV) y necesidad de marcapasos permanente
Más frecuente con válvulas autoexpandibles debido a la compresión del sistema de conducción.
Tasa de implantación de marcapasos: 10–20%.
2. Fuga paravalvular (FPV)
La incompleta aposición de la prótesis puede generar insuficiencia aórtica leve o moderada.
El uso de técnicas de postdilatación y la optimización del tamaño del dispositivo han reducido las tasas de FPV significativa (< 5%).
3. Trombosis de la válvula
Ocurre en < 2% de los casos.
El tratamiento incluye anticoagulación con warfarina o DOACs.
4. Accidente cerebrovascular (ACV)
Incidencia del 2–4% en las primeras 72 horas post-TAVI.
El uso de sistemas de protección embolígena ha reducido la tasa de eventos isquémicos.
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Indicaciones y selección de pacientes
Las guías actuales de la American College of Cardiology (ACC) y la European Society of Cardiology (ESC) recomiendan TAVI en:
Pacientes mayores de 75 años o con comorbilidades severas.
Pacientes con riesgo quirúrgico intermedio o alto (STS ≥ 4%).
Pacientes con anatomía adecuada para acceso transfemoral y válvulas apropiadas para TAVI.
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Conclusión
La TAVI ha transformado el tratamiento de la estenosis aórtica severa, ofreciendo una alternativa segura y eficaz al reemplazo quirúrgico, incluso en pacientes de menor riesgo. La selección adecuada del paciente, el acceso vascular óptimo y la técnica de implantación precisa son factores críticos para optimizar los resultados clínicos y reducir las complicaciones.
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