04/08/2023
𝑹𝑬𝑯𝑨𝑩𝑰𝑳𝑰𝑻𝑨𝑪𝑰𝑶́𝑵 𝑪𝑨𝑹𝑫𝑰𝑶𝑹𝑹𝑬𝑺𝑷𝑰𝑹𝑨𝑻𝑶𝑹𝑰𝑨 𝒀 𝑫𝑬𝑹𝑴𝑨𝑻𝑶𝑭𝑼𝑵𝑪𝑰𝑶𝑵𝑨𝑳: 𝑬𝑵𝑭𝑹𝑬𝑵𝑻𝑨 𝑼𝑵𝑨 𝑵𝑼𝑬𝑽𝑶 𝑹𝑬𝑻𝑶 𝑬𝑵 𝑳𝑨 𝑹𝑬𝑯𝑨𝑩𝑰𝑳𝑰𝑻𝑨𝑪𝑰𝑶́𝑵 𝑫𝑬 𝑳𝑶𝑺 𝑷𝑨𝑪𝑰𝑬𝑵𝑻𝑬𝑺 𝑪𝑶𝑵 𝑪𝑨𝑵𝑪𝑬𝑹 𝑫𝑬 𝑪𝑨𝑩𝑬𝒁𝑨 𝒀 𝑪𝑼𝑬𝑳𝑳𝑶. (𝑒𝑥𝑡𝑒𝑛𝑠𝑜)
La región de la cabeza y cuello, en especial la región de las cavidades nasofaríngeas y la zona de la orofaringe siempre han marcado por si sola, y un reto en la rehabilitación y fisioterapia, al ser un lugar donde radican tantas estructuras cercanas una de otra, y donde cada una tiene funciones diferentes. Más, cuando intervenir en una estructura, puede alterar la función de la otra, y desencadenar mecanismos alterados en el resto del cuerpo. Hay muchas enfermedades de esa zona que meritan procesos continuado de rehabilitación y fisioterapia, como lo son: la sinusitis, la rinitis crónica, las faringoamigdalitis crónicas o recurrentes, las laringitis, los problemas de fonación y de la deglución; sin embargo, hay enfermedades como el cáncer de cabeza y cuello que están acaparando la atención de la rehabilitación oncológica por la alta incidencia del mismo y, las numerosas secuelas que deja en la zona, y que deben ser tratadas para mejorar la calidad funcional del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud.
En los informes de OMS y de la sociedad, tanto norteamericana como española, se hace referencia que este tipo de cáncer, es el séptimo tumor más común en el mundo, con más de 660.000 casos nuevos y 325. 000 muertes al año. La incidencia general del carcinoma de cabeza y cuello continúa aumentando, con un aumento previsto del 30% anual para 2030, estos últimos datos según los previstos y disponibles en los registros de la Global Cancer Statistics. Se describe que su incidencia ha ido incrementando progresivamente en los 7 últimos años a expensas, siendo el más frecuente en el diagnóstico el carcinoma de orofaringe y, dentro de este aproximadamente el 90% de los cánceres de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas, que surgen del revestimiento epitelial de la cavidad oral, la faringe y la laringe. A pesar de que, sigue siendo un pilar importante la detección temprana y un enfoque multidisciplinario en estos pacientes, es posible enfrentar el cáncer de cabeza y cuello de manera efectiva con diversas terapias oncológicas y, con procesos adecuados de rehabilitación y medicina regenerativa para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Pero sigue jugando el papel especial la medicina de prevención, ya que la mayor parte de este tipo de cáncer guardan relación con ciertos factores inductores o predisponente, como los son:
- El hábito de fumar, más que contener el humo del ci******lo o tabaco en la boca, durante cierto tiempo, sin pasarlo a los pulmones, predispone para alterar el epitelio, y el riesgo se incrementa aún más, cuando son ci******los electrónicos o, cuando se masca el ci******lo y el tabaco.
- El consumo de bebidas herbales, alcohólicas y comidas calientes, condimentadas o con chile (picantes) en la boca durante mucho tiempo.
- El consumo de la nuez de areca, costumbre muy típica del sureste asiático. La cual contiene 3 sustancia potencialmente cancerígenas llamadas: arecaina, la arecolina y el hidróxido de calcio (las dos primeras tienen efectos similares a la nicotina, y se consumen por su estimulo sobre el SNC y el segundo es un caustico contra el epitelio de la orofaringe) que son los responsables de las alteraciones mutagénicas en el epitelio de la zona. Este factor influye en que sea una de las zonas en el mundo con más incidencia, reforzado también por las comidas calientes y picosa de esta región.
- Y, por último, pero no menos riesgoso, se reconoce el papel del virus de papiloma humano (VPH) como virus mutagénico u oncogénico, que produce alteraciones directamente en el epitelio de la zona. Esto se ha visto incrementado en los últimos años, al ser el s**o oral, aplicado sobre la vulva-vagina, pene o ano, una forma que pase como ITS del órgano sexual a la garganta o viceversa.
En la experiencia de varios hospitales especializado en el tema, plantean que los cánceres de cabeza y cuello diagnosticados en estadios tempranos (estadios I y II) tienen mejores tasas de curación que los diagnosticados en etapas más avanzadas. Pero las tasas de curación en estadio precoz pueden variar según varios factores, como el tamaño y ubicación del tumor, el tipo histológico del cáncer, características y la respuesta individual del paciente. Sin contar otras variables más específicas, que se estudian en las variantes de resistencia de los tumores a diferentes formas de tratamiento. Para dar una perspectiva general, las tasas de curación a 5 años para el cáncer de cavidad oral o faringe en estadio precoz pueden estar alrededor del 70-80%, y alcanzar cifras superiores cercanas al 90% en los carcinomas de laringe glótica, con tratamientos locales de cirugía y/o radioterapia. Pero un aspecto importante a tener en cuenta es que, estas tasas son solo estimaciones generales y no predicen el resultado individual de un paciente debido a los marcadores y sustancias propias que pude producir un tumor y sus variantes resistentes.
Conocimiento de factores importantes en el tratamiento oncológico del tumor:
La inmunoterapia contra el cáncer se evidencia como una alternativa más para aquellos tipos de tumores resistente a los tratamientos de quimioterapia y radioterapia, aunque alguno de los tumores de la región de cabeza y cuello responden de manera eficaz a estas terapias, se está distinguiendo un incremento en la resistencia o recaídas posterior a la aplicación de los mismos. Los avances en conocimiento molecular y comportamiento inmunológico han facilitado el abordaje de estos procesos al conocer factores que puede ayudar al tumor volverse resistente. Se ha estudiado en biopsias con marcadores, por ejemplo, un aumento en la producción y en cantidad de rEGF (receptor de factor de crecimiento epidérmico) en los tumores de cabeza y cuello, relacionado con la proliferación de estas células tumorales en los epitelios, una vez estimulado por su ligando. El gen del r-EGF se encuentra amplificado y/o sobre expresado en los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, que ofrece ventajas de crecimiento a estas células; incluso puede potencializar el nivel invasivo del tejido neoplásico sobre loes tejidos adyacentes y, su replicación metastásica a otros sitios próximos. Aspecto como alimentación, las hormonas con sus disruptores, la suplementación y la inflamación de bajo grado. Contrario, a lo que ingenuamente se piensa que, todos los suplementos o vitaminas suelen ser efectivos en el tratamiento de estos tumores o favorables para el paciente con esta condición, puede ser muchas veces inductores metabólicos que, pueden agravar la producción y estimulación del EGF, así como aumentar la expresión de r-EGF en las células tumorales. Entre este grupo de suplementos o alimentos ricos en ellos, encontramos: Las vitaminas: A (muy utilizada por su defensa en el epitelio orofaríngeo), D, C (por su actividad en la inmunidad inmediata de la zona) carotenoides, axtasantinas, selenio, zinc y cobre; así como aminoácidos, tales como: L-ornitina, L- arginina, L- tirosina, L-lisina, melatonina y GABA, son estimuladores potenciales del EGF, que su exceso en circulación favorecerá mas el crecimiento de estos tipos de tumores dependientes de EGF. De igual manera, sucede con los fenómenos relacionados con la glicemia ( eje insulina – glucagón) donde la alteración de ambos juntos a la acción del cortisol, predisponen a una situación de inflamación de bajo grado en los tejidos; muy en especial en los epitelios de mucosas u glándulas, que termina por inducir más producción de EGF y mayor representación del r-EGF en las células tumorales.
Otras mutaciones que se han ido identificado en varios estudios y, que están presentes en tumores de cabeza y cuello, son la mutación de proteínas ras, PD-1, Stat3, H-ras, c-myc, p53, cyclin D1, p16, Rb, Ki-67, and Bcl-2, entre otras. Los cuales son importantes sus identificaciones, pues a la vez que son marcadores de desarrollo y crecimiento, muestran la evolución del tumor y la elección de tratamientos específicos e individualizados en cada paciente.
Jon Cacicedo, patrono de la Fundación Española de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello y jefe de Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Cruces en Barakaldo, Bilbao. En varias de sus intervenciones subrayas formas de tratamiento del cáncer de cabeza y cuello incluyen inhibidores del EGFR que, como cetuximab, este se caracteriza por bloquear la actividad del receptor del factor de crecimiento epidérmico. En sus palabras textuales en el 2022 durante la última reunión anual, expreso: "Estos fármacos pueden interferir en la proliferación de las células cancerosas y mejora los resultados en ciertos pacientes. En el caso de cetuximab por ejemplo está indicada su utilización en combinación con la radioterapia para pacientes con carcinoma escamoso localmente avanzado que, no pueden recibir cisplatino de forma concomitante, mejorando los resultados de control local y supervivencia respecto a la administración de radioterapia exclusiva. Otro ejemplo de la combinación de cetuximab es su utilización en carcinoma escamoso recurrente o metastásico en combinación con quimioterapia".
Las principales novedades de tratamiento para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen un carácter multidisciplinar, según lo refiere el Dr. Caciedo. Por lo que, la rehabilitación oncológica con enfoque de cardiorrespiratorio y dermatofuncional, mostrará un papel fundamental en el transcurso del tratamiento del paciente, así como después de aplicado los procederes de quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia.
Antes de entra en detalle, sobre el manejo de la rehabilitación oncológica y sus diferentes etapas, me detendré a hablar de los diferentes tipos de radioterapia e inmunoterapias, ya que, en dependencia del uso de cada una de estas, dependerá en gran medida el enfoque de la rehabilitación funcional y de las secuelas. En el ámbito de la radioterapia encontramos:
- Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) o arcoterapia (VMAT), que permiten la administración de dosis precisas y conformadas al tumor, minimizando la irradiación de tejidos sanos circundantes.
- Radioterapia guiada por imagen (IGRT), que ayuda a garantizar una mayor precisión en la administración de la radiación y permite ajustar la posición del paciente si es necesario.
- Radioterapia estereotáctica corporal (SBRT, especialmente útil para tratar tumores pequeños o localizados en áreas difíciles de tratar con otras técnicas convencionales.
- Radioterapia con protones que, aunque actualmente no es un tratamiento estándar para todos los pacientes, puede en casos donde la preservación de tejidos y estructuras vitales es esencial, como en el caso de cordomas de base de cráneo o tumores recurrentes que precisen reirradiación.
La inmunoterapia ha demostrado ser una opción de tratamiento muy efectiva en ciertos casos de cáncer de cabeza y cuello. Las indicaciones para el uso de inmunoterapia en esta enfermedad pueden variar según varios factores, incluidos el tipo de cáncer, el estadio de la enfermedad, el estado de salud general del paciente y otros tratamientos previos recibidos. De igual manera se tiene en cuenta el factor económico ya que muchos de estos tratamientos de inmunoterapia sueles ser muy caro para muchos pacientes.
Algunas indicaciones comunes para el uso de inmunoterapia es el empleo de inhibidores de puntos de control inmunológico en este tumor, que han permitido mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes, también variantes empleadas en el cáncer metastásico o recurrente del tumor. La inmunoterapia puede administrarse como tratamiento de primera línea, ya sea como monoterapia o en combinación con otros tratamientos y resolver de forma eficaz, o como un elemento para mejorar la calidad de vida en tumores muy avanzados.
REHABILITACIÓN ASOCIADA A LA UBICACIÓN DEL TUMOR Y BAJO EL RÉGIMEN DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA:
La quimioterapia tendrá efectos locales y generales que afectaran muchas de las actividades y funciones del paciente. Primeramente, entraremos en las afectaciones locales. En la cavidad nasal es muy común que aparezca la resequedad de las mucosas, sangramientos, algún tipo de rinitis seca, e inflamación a nivel de las coanas nasales. Por lo que un elemento fundamental será enseñarles a los pacientes a utilizar los lavatorios nasales, los métodos de estimulación de los distintos tipos de respiración nasal, las posturas para facilitar la respiración en actividades y durante el sueño. Por último, pueden emplearse algunos agentes físico descongestionantes como el láser blando o de CO2 de luz verde (barridos a nivel de la mucosa nasal y entre los cornetes), y el campo magnético local, sin embargo, estos dos solo se aplicarán si el tumor primario o metástasis no se encuentra en dicha zona.
Si la localización del problema esta en la zona de la orofaringe se emplearan diversas formas de terapias, entre las más conocidas: serán las técnicas de deglución y de fortalecimiento de la musculatura sublingual, de las paredes de la faringe, y de la propia lengua.
Unas de las principales complicaciones que se ve en la zona, en muchos de los pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia es la aparición de la apnea obstructiva del sueño, por lo que estos ejercicios mostraran un papel imprescindible en evitar la aparición o en controlar la misma. Los masajes en las encías son importantes por lo trastornos de la anatomía dentaria que suele modificarse y muchas veces se necesita intervención de un ortodoncista. De igual forma se emplearán el esquema de ejercicios fono-respiratorios, más aún si el daño se ha extendido hacia las cuerdas vocales, tanto las falsa, como las verdaderas. Lo masajes tanto internos con el uso de guantes, como los externos, pero en la zona pueden ayudar a activar los mecanismos reflejos de la zona, los correctos movimientos de deglución y del régimen automático de la glotis, que se altera muchas veces y, puede ser mecanismo de ahogo en muchos de estos pacientes. En segundo lugar, el uso de los agentes físicos, en el caso de la quimioterapia, se pude indicar el uso similar del láser, tanto en puntos externos, como en zonas de las mucosas sin evidencia de infiltración. De igual forma el campo magnético local inducidos por electroimanes para disminuir la inflamación local y establecer un régimen adecuado de secreciones. Ya existen lugares, donde trabajan al unisonó la restauración del microbiota bucal con la magnetoterapia; microbioma que se ve alterado, tanto por el mismo tumor, como por los tratamientos de quimio y radioterapia.
Otro de los esquemas de tratamiento esta en el empleo de estimuladores eléctricos de la deglución y de la vocalización, los cuales suelen ser empleado cuando el tumor primario fue resecado de la zona y el paciente se encuentra en quimioterapia o inmunoterapia, y en el caso de la radioterapia solo se comenzará a emplear hasta un mes o 45 días de trascurrida la misma y en dependencia de la forma de radioterapia usada. Estos equipos permitirán a los pacientes a ir organizando los mecanismos de deglución y tratando su disfagia secundaria al tratamiento o al propio tumor. También, podrá ayudar en la recuperación de la voz, sobre todo en timbre y tono, que son las variables que mas se alteran posterior a los tratamientos de radioterapia en la zona o a las cirugías del tumor.
En el caso que, durante la cirugía, fue lastimado los nervios laríngeos o recurrentes, así como el frénico, la rehabilitación se centrara no en la rehabilitación de las cuerdas vocales verdaderas, si no que al unisonó con el logo foniatra habrá que habilitar el lenguaje a través del uso de las cuerdas vocales falsas. Cuando la lesión afecta al frénico ya sea por compresión o secundario a la cirugía, casi siempre se produce una distonía del diafragma, que al igual va a necesitar un proceso de reeducación de la actividad diafragmática y de ejercicios que activen la fuerza de la columna de aire para la comunicación.
La radiofrecuencia de tipo capacitiva es un agente físico útil en el tratamiento de estos pacientes, pero solo bajo el criterio de remisión del cáncer. Se puede usar en combinación con la quimioterapia y la inmunoterapia, mas no así con en los pacientes tratados con radioterapia, donde que habrá que esperar un tiempo promedio de 45 días a 2 meses para su empleo. Este agente físico tendrá un efecto principal sobre el estimulo de los tejidos atróficos, sobre todos los tejidos conectivos, estimulando la producción del colágeno y la elastina, así como el remplazo de colágeno cristalizado por el proceso de quimio o radioterapia.
En los pacientes con problemas de espasmos de la musculatura de la deglución, del grupo anterior del cuello y, de los que intervienen en la masticación, suele obtenerse buenos resultados con el empleo de oscilaciones profundas. Este agente físico al unisonó con ejercicios de reeducación de la mordida y masticación facilita al paciente volver a una dinámica muscular adecuada de la zona. No obstante, hay paciente que por su nivel de secuelas vana a tener que recurrir a procederes más precisos con la intervención de un maxilofacial o un odontólogo proteasita. De igual manera, los ejercicios de la mímica facial son importante, no solo por la baja prevalencia de parálisis facial secundaria, sino por la distonía facial o la dismorfia facial que puede producirse de forma secundaría y, lo mismo pasaría con neuralgias del trigéminos que, aunque raras, una minoría de pacientes la sufren y necesitan intervención con corrientes analgésicas u otro tipo de procederes más invasivos.
REHABILITACIÓN FÍSICA INTEGRAL EN EL PROCESO DE RECUPERACIÓN DE ESTOS PACIENTES.
Una vez aclarados los puntos de la rehabilitación en los problemas locales, entraríamos en el programa general de rehabilitación de este paciente. El cual ha quedado con secuelas generales como lo son la fatiga y cansancio, esta última pudo ser generada por la propia enfermedad, más la sumada por el tratamiento de quimioterapia o inmunoterapia. En muchos de este tipo de pacientes podemos encontrar una caquexia asociada a los mismos problemas de la deglución y masticación, como inducida por el mismo tumor y, secundaria o agravada por el tratamiento. La sarcopenia precoz es un factor secundario y muy de la mano en estos pacientes que no han tenido una terapia de rehabilitación durante el transcurso del tratamiento de la afección.
La rehabilitación precoz comenzada desde el diagnóstico o junto con el tratamiento elegido por el oncólogo, juega un papel decisivo en la recuperación funcional de este paciente a largo plazo. Una revisión exhaustiva de varias publicaciones sobre ejercicio y cáncer, muchos de los especialista en rehabilitación a través de la actividad física en el campo de la oncología, han demostrado que la incorporación en un programa de ejercicio físico, adaptado a las características de cada paciente, dirigido y supervisado por especialistas en Actividad Física y Deporte, mejora la condición física, la calidad de vida y el bienestar psicológico y reduce los efectos secundarios de los tratamientos oncológicos. Además, “disminuye la toxicidad y mejora la tolerancia a los tratamientos antineoplásicos lo que permite completar el plan prestablecido por los oncólogos”, señala la Lic. Elena García, especialista en Actividad Física de la Universidad Jaume I, de Castellón en España; cuya tesis doctoral se basó en demostrar científicamente que el ejercicio físico es la primera medida no farmacológica por efectividad y que es un recurso que, como un tratamiento más, tendría que ofrecer personal especializado desde la sanidad pública. En un siguiente articulo lo dedicare a ejercicio y oncología.
La implementación de ejercicios aeróbicos tras un programa de rehabilitación cardiorrespiratoria juega además un papel fundamental en la recuperación de la capacidad y tolerancia al ejercicio, así como la incorporación paulatina de ejercicios individualizados, primero de resistencia y luego de fuerza, que ayudan a revertir el impacto de la caquexia y la sarcopenia. Este programa de ejercicio debe ir apoyado por una buena nutrición y procederes de medicina regenerativa. Los programas aeróbicos han mostrado resultados favorables en la prevención y el tratamiento de la neuropatía secundaria a quimioterapia, que es una de las primeras entidades secundaria al tratamiento que, crea falta de validismo, molestias permanentes y alteraciones en la calidad del sueño. La reducación de la actividad cardiaca y pulmonar, van estableciendo un balance favorable rompiendo el predominio de un metabolismo predominantemente catabólico a pasar a un metabolismo anabólico, donde el paciente tiene la posibilidad de fabricar y remodelar músculos.
La mayor parte de estos programas cumple con una etapa de convalecencia en la que suele estar un promedio de 12 semanas, hasta lograr una adecuada restauración de sus capacidades biomecánicas, para luego entrar en una fase de mantenimiento que suele durar al mínimo 5 años de seguimiento, a la par que el especialista oncólogo hace su seguimiento hasta declara remisión total. Pero también, este proceso suele mantenerse en aquellos pacientes con cáncer no curable, en el cual el objetivo de ejercicio será mantener un balance metabólico favorable para evitar la postración o depauperación caquéxica, así como el declive de otras funciones y la prevención de síntomas para neoplásicos agravantes.
𝑫𝒓. 𝑫𝒚𝒔𝒎𝒂𝒓𝒕 𝑶𝒓𝒕𝒆𝒍𝒊𝒐 𝑯𝒆𝒓𝒏𝒂́𝒏𝒅𝒆𝒛 𝑩𝒂𝒓𝒓𝒊𝒐𝒔.
𝑹𝒆𝒉𝒂𝒃𝒊𝒍𝒊𝒕𝒂𝒅𝒐𝒓 𝒓𝒆𝒔𝒑𝒊𝒓𝒂𝒕𝒐𝒓𝒊𝒐, 𝒄𝒂𝒓𝒅𝒊𝒐𝒗𝒂𝒔𝒄𝒖𝒍𝒂𝒓, 𝒐𝒏𝒄𝒐𝒍𝒐́𝒈𝒊𝒄𝒐 𝒚 𝒅𝒆𝒓𝒎𝒂𝒕𝒐𝒇𝒖𝒏𝒄𝒊𝒐𝒏𝒂𝒍.
