15/09/2025
“THERAC-25”, EL REMEDIO QUE FUE PEOR QUE LA ENFERMEDAD
Therac-25 fue una máquina de radioterapia desarrollada a principios de los años ochenta
por la compañía Atomic Energy of Canada Limited. Se diseñó para tratar tumores con
haces de electrones y rayos X de alta energía, lo que permitía terapias más rápidas y con mayor control que en generaciones anteriores. Una de sus principales innovaciones era que buena parte de sus funciones estaban gobernadas por una computadora, que se encargaba de coordinar los modos de tratamiento y hacer que el uso fuera más sencillo para los técnicos. En teoría, era un equipo más eficiente y avanzado, pero en la práctica se convirtió en un símbolo de los peligros de confiar ciegamente en el software.
Entre 1985 y 1987 al menos seis pacientes en Estados Unidos y Canadá sufrieron accidentes graves al ser tratados con el Therac-25.
Recibieron sobredosis masivas deradiación que provocaron quemaduras, destrucción de tejidos y en algunos casos la muerte. Lo más preocupante era que los fabricantes aseguraban que era imposible que ocurriera una sobredosis, por lo que al principio se ignoraron las advertencias de médicos y pacientes. Poco a poco se fue descubriendo que el problema estaba en el diseño del sistema, tanto en el software como en la eliminación de medidas de seguridad físicas que existían en modelos anteriores.
El error más grave fue depender demasiado del programa de control. Los modelos previos tenían interbloqueos mecánicos que impedían encender el haz de radiación en condiciones inseguras. En el Therac-25 muchos de esos mecanismos se retiraron para abaratar costos y acelerar la operación, confiando en que el software haría las comprobaciones necesarias. Pero el programa contenía fallas conocidas como condiciones de carrera: cuando dos instrucciones se ejecutaban casi al mismo tiempo, el sistema podía quedar en un estado no previsto. Esto permitía que la máquina cambiara de modo sin ajustar todos los parámetros de seguridad, liberando una dosis cientos de veces mayor que la planeada.
A esto se sumaba una interfaz deficiente. Cuando la computadora detectaba un
problema, en la pantalla aparecía la palabra “MALFUNCTION” seguida de un número.
Los manuales no explicaban qué significaba ese código y, como la máquina parecía seguir funcionando, los técnicos reiniciaban y continuaban con el tratamiento.
Así, errores graves eran registrados como simples “fallas menores". Los testimonios muestran que algunos pacientes incluso reportaron sentir descargas o quemaduras, pero sus advertencias fueron minimizadas porque se consideraba imposible que la máquina estuviera entregando dosis peligrosas.
Tras varias tragedias, las autoridades y hospitales suspendieron el uso del Therac-25.
Se descubrió que no se habían hecho pruebas rigurosas del software, que los análisis
de riesgo eran inadecuados y que la comunicación entre fabricantes, médicos y
pacientes había sido deficiente. El equipo fue rediseñado con nuevos interbloqueos
físicos, un sistema de mensajes de error más claro y revisiones profundas al software.
Sin embargo, el daño ya estaba hecho: vidas se habían perdido y la confianza en el
fabricante quedó severamente afectada.
La historia del Therac-25 recuerda que la tecnología médica puede salvar vidas, pero sin
una vigilancia responsable también puede arrebatarlas.
(Fuentes: (cs.columbia.edu,.en.wikipedia.org,jointcommissionjournal.com)
