07/03/2026
RETRASO ESPIRATORIO
🕎 La "búsqueda del Santo Grial" de la PEEP se refiere al desafío clínico persistente de identificar el nivel óptimo e individualizado de PEEP en ventilación mecánica, que equilibre la máxima apertura alveolar con el mínimo daño pulmonar, compromiso hemodinámico y diafragmático.
A lo largo de los años se han propuesto diferentes métodos y ensayos para determinarlo: basados en la oxigenación, en la mecánica pulmonar o en los resultados de ensayos clínicos. Sin embargo, ninguno ha demostrado ser universalmente superior.
🩻 La evidencia sugiere que la "mejor PEEP" es individualizada, ajustada según la respuesta del paciente y reevaluada periódicamente. Un punto de inicio razonable suele ser 10–12 cmH2O, siempre vigilando sus efectos respiratorios y hemodinámicos.
📋 En 2008, LOVS (Lung Open Ventilation Study), un ensayo que utilizó maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) y niveles altos de PEEP, encontró mejoras en la oxigenación y menor necesidad de terapia de rescate, aunque sin diferencia significativa en mortalidad.
📋 ExpRESS (Expiratory Pressure Study, 2008) comparó una estrategia de PEEP de "mínima distensión" (alta PEEP para reclutar) frente a una estándar, observando más días libres de ventilación mecánica pero, al igual que LOVS, sin impacto en la mortalidad.
📋 ALVEOLI (2004), un ensayo que comparó niveles altos y bajos de PEEP en pacientes con SDRA, demostró que los niveles altos de PEEP no mejoraban la supervivencia global.
📋 ART (Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial, 2017): un ECA que comparó una estrategia de PEEP alta con MRA en stepwise frente a la ventilación mecánica protectora estándar. ART reportó una mayor mortalidad en el grupo de intervención, lo que llevó a la recomendación de no usar estas maniobras de manera rutinaria.
📋 OLA (Open Lung Approach) es una estrategia de ventilación terapéutica que busca "abrir el pulmón y mantenerlo abierto" mediante MRA seguidas de PEEP titulada para prevenir el colapso alveolar. Se basa en la premisa de mantener los alveolos abiertos para reducir el atelectrauma, a menudo mediante el uso de una PEEP elevada.
📋 Close the Lung (cerrar el pulmón) es una estrategia ventilatoria propuesta por el Dr. Paolo Pelosi para minimizar la VILI. Consiste en mantener los pulmones en reposo, utilizando volúmenes corrientes y niveles de PEEP bajos para evitar el colapso y la reapertura cíclica (RACE) de los alveolos. Esta estrategia forma parte de un enfoque más amplio de ventilación individualizada y ha sido debatida en foros académicos, contrastando con maniobras de reclutamiento alveolar agresivas.
🫁 Se proponen tres herramientas para individualizar la PEEP a la cabecera del paciente:
1. Potencial de reclutabilidad (R/I Ratio), también conocida como la "técnica simplificada de desreclutamiento", sugerida por Chen. Se analiza el posible desreclutamiento que se produce durante la ventilación controlada por volumen (VC-CMVs) cuando la PEEP se disminuye bruscamente 10 cmH2O desde un nivel alto hasta un nivel bajo.
2. La presión de apertura de la vía aérea (AOP) es la presión mínima necesaria para vencer el colapso de las vías respiratorias y alveolos, permitiendo que el aire ingrese a los pulmones durante la ventilación mecánica. Es una medida crítica para evitar el daño pulmonar (atelectrauma) al superar el cierre alveolar. El método habitualmente utilizado para detectar el cierre de las vías respiratorias y medir la AOP durante la ventilación mecánica requiere una insuflación de bajo flujo para que el componente resistivo de la presión de las vías respiratorias sea insignificante. La AOP se identifica por la presencia de un cambio brusco en la pendiente del bucle presión-volumen (si está disponible) o en la curva tiempo‑presión.
3. Si el potencial de reclutabilidad > 0,5 y teniendo en cuenta que existe la AOP, se justifica la individualización de la PEEP con una maniobra decremental de PEEP para encontrar la "mejor PEEP", comenzando con una PEEP alta y reduciéndola progresivamente. Su objetivo es mantener los alveolos abiertos, mejorando la oxigenación y buscando la mejor distensibilidad del sistema respiratorio.
Dato cultural
📖 El Dr. Finnegan observó una perilla en un ventilador mecánico de anestesia con la etiqueta "retraso espiratorio". Preguntó qué función tenía esa perilla y, como nadie la conocía, decidió presionarla. Poco después, la oxigenación del paciente mejoró significativamente y las presiones inspiratorias máximas disminuyeron. "Retraso espiratorio" era, por supuesto, la PEEP.
🎛️ Estas observaciones y trabajos se enviaron al NEJM y ATS quienes rechazaron estos trabajos rápidamente. Los revisores comentaron que la PEEP estaba contraindicada por el compromiso del gasto cardíaco debido a la disminución del retorno venoso. The Lancet consideró que el artículo era de gran importancia y lo aceptó para su rápida publicación como artículo original. Y así empezó todo.
