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Anti Social Emergency Club, Mexico City (2025)

16/01/2025

🏴🫀🦠 Choque cardiogénico inducido por sepsis: controversias y brechas de evidencia en el diagnóstico y manejo.

La miocardiopatía inducida por sepsis (SICS, por sus siglas en inglés) es una complicación que puede llevar a choque cardiogénico en el contexto de sepsis. Su manejo requiere estrategias diagnósticas y terapéuticas basadas en los fenotipos clínicos y parámetros hemodinámicos individuales.

🔹 Definición del SICS y Fenotipos Clínicos:
El SICS se define como disfunción miocárdica nueva o agravada inducida por sepsis, que resulta en choque cardiogénico. Este puede presentarse en diferentes patrones hemodinámicos:

▪️ Patrón 1: Choque séptico con función cardíaca preservada.
• Tratamiento: Antibióticos, líquidos IV y vasopresores.

▪️ Patrón 2: Choque séptico con disfunción cardíaca nueva o agravada (SICS).
• Características: Reducción del índice cardíaco (

14/01/2025

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13/01/2025

🏴El manejo de la presión arterial elevada en el entorno de atención aguda: una declaración científica de la American Heart Association.

El tratamiento de la hipertensión en pacientes hospitalizados requiere un enfoque racional y objetivo. Un análisis reciente cuestiona el uso excesivo de medicamentos antihipertensivos en pacientes asintomáticos con cifras elevadas de presión arterial (PA), destacando los riesgos asociados y las mejores prácticas.

🔹 Nueva Terminología para Hipertensión Hospitalaria:
▪️ Emergencia hipertensiva: PA ≥180/110-120 mmHg con daño agudo a órganos blanco (cerebro, corazón, riñones, microvasculatura).
▪️ PA elevada asintomática severa: PA ≥180/110-120 mmHg sin daño a órganos blanco.
▪️ PA elevada asintomática: PA ≥130/80 mmHg sin evidencia de daño agudo a órganos blanco.

La PA elevada asintomática, aunque común, no necesariamente requiere intervención inmediata en el entorno hospitalario. Muchas veces, estas cifras reflejan el estrés agudo de la enfermedad o la hospitalización, y un manejo excesivo puede conllevar riesgos innecesarios.

🔹 Hallazgos clave:
1️⃣ Riesgos del tratamiento intensivo en PA elevada asintomática:
• Uso de medicamentos IV puede causar caídas abruptas de PA (>25%), asociadas con mayor riesgo de daño miocárdico, lesión renal aguda (LRA) y muerte.
• Los pacientes tratados con antihipertensivos IV tienen hasta un 60% más de riesgo de complicaciones graves.

2️⃣ Evitar órdenes PRN para antihipertensivos:
• Administrar antihipertensivos según medicación programada reduce la variabilidad de la PA y los efectos adversos.

3️⃣ Tratamiento en situaciones específicas:
• Puede ser beneficioso en pacientes con PA persistentemente alta (>180/110 mmHg) y antecedentes de hipertensión no controlada o enfermedad cardiovascular (ECV).

🔹 Recomendaciones:
✔️ A-I-M para manejo hospitalario:
• A (Assess): Evaluar daño a órganos blanco usando el acrónimo BARKH (cerebro, arterias, retina, riñones, corazón).
• I (Identify): Identificar causas subyacentes.
• M (Modify): Ajustar tratamiento con un enfoque gradual y seguro.

✔️ Seguimiento posthospitalario:
• Implementar el acrónimo A-I-M postalta: A (Arrange): Organizar seguimiento, I (Inform): Informar al paciente, M (Monitor): Monitorear PA en consultas externas.

👩‍⚕️👨‍⚕️ Conclusión:
El tratamiento de la PA elevada en hospitalizados debe enfocarse en casos específicos y evitar intervenciones innecesarias en pacientes asintomáticos. La personalización y el seguimiento adecuado son claves para evitar complicaciones y mejorar los resultados.

09/01/2025

🫁⚙️ El legado de Gattinoni: Personalización del SDRA: Gestión a través de la Fisiología

El Profesor Luciano Gattinoni, líder indiscutible en medicina crítica, revolucionó nuestra comprensión del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y su tratamiento. Su legado nos inspira a personalizar estrategias basadas en fisiología avanzada y a reevaluar enfoques tradicionales.

🔹 Redefiniendo el manejo del SDRA:
Un reciente estudio en Intensive Care Medicine, una de sus últimas colaboraciones, destaca:
▪️ Más allá de la hipoxemia: Aunque el índice PaO2/FiO2 (P:F) sigue siendo útil, no predice de manera confiable el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI).
▪️ Mecánica respiratoria: Parámetros como la elastancia pulmonar, la presión de conducción (ΔP) y el poder mecánico (MP) son claves para personalizar la ventilación protectora.
▪️ Poder mecánico: Representa la energía total transferida al sistema respiratorio. Un MP elevado está asociado con peores resultados en el SDRA y debe ser limitado para evitar VILI.

🔹 Hallazgos clave:
✔️ No se encontró correlación entre la hipoxemia y el ΔP o el MP, lo que cuestiona intensificar terapias basándose únicamente en la gravedad de la hipoxemia.
✔️ El MP, que incluye volumen corriente, ΔP, flujo y frecuencia respiratoria, es un marcador crucial del estrés mecánico en los pulmones.

🔹 El legado de Gattinoni:
▪️ Estrategias personalizadas: Decisiones como el uso de PEEP o ventilación de ultra bajo volumen deben basarse en reclutabilidad pulmonar, elastancia y parámetros del MP.
▪️ Innovación en el manejo: Gattinoni abogó por integrar fisiología avanzada, biología y tecnología para un enfoque más individualizado.

🔹 El futuro del manejo del SDRA:
El legado de Gattinoni nos desafía a abandonar el enfoque de “talla única”. La personalización, que considera parámetros como el poder mecánico, nos permitirá ofrecer tratamientos más seguros y efectivos para pacientes con SDRA.

👩‍⚕️👨‍⚕️ Su visión continúa guiándonos hacia un manejo más preciso y humano del SDRA.

06/01/2025

💨 Cómo prevenir la insuficiencia respiratoria posterior a la extubación

El fallo respiratorio tras la extubación es una preocupación crítica en el manejo de pacientes en cuidados intensivos. Un artículo reciente destaca estrategias basadas en el riesgo y la condición clínica de cada paciente para reducir la reintubación y optimizar la recuperación.

🔹 Estrategias principales según el riesgo:
▪️ Pacientes de bajo riesgo:
• Cánula nasal de alto flujo (HFNC): Mejora la humidificación, el calor y la función mucociliar, favoreciendo la recuperación.

▪️ Pacientes de muy alto riesgo:
• Ventilación no invasiva (NIV): Durante 48 horas mostró una tasa de reintubación del 23.3% frente al 38.8% con HFNC.

▪️ Pacientes obesos:
• NIV optimizada: Redujo la tasa de reintubación al 23.6% frente al 33.3% con HFNC.

▪️ Pacientes hipercápnicos:
• NIV combinada con HFNC: Disminuyó la tasa de reintubación al 8% comparado con el 21% con HFNC sola.

🔹 Optimización del soporte respiratorio:
✔️ Extubación acelerada: Uso de pruebas de respiración espontánea (SBT) menos exigentes y criterios más agresivos puede adelantar la extubación sin aumentar riesgos.
✔️ Soporte prolongado: Mantener el soporte no invasivo según la condición clínica mejora resultados y reduce tasas de reintubación.

🔹 Predicción del riesgo:
• Modelo de 3 factores: Simple pero con baja precisión.
• Modelo de 11 factores: Más detallado, pero con riesgo de sobreclasificar a los pacientes.

👩‍⚕️👨‍⚕️ Conclusión:
La planificación del soporte respiratorio postextubación debe combinar predicción de riesgo y adaptación clínica. Incluso pacientes de bajo riesgo pueden beneficiarse de HFNC por sus efectos en la vía aérea superior.

20/12/2024

🏴‍☠️ Un llamado a la personalización del manejo hemodinámico del choque séptico

💉 Personalización en el Manejo del Choque Séptico: Estrategias y Dosis Clave

El manejo del choque séptico, una condición potencialmente mortal, exige un enfoque personalizado que considere la fase de la enfermedad y los objetivos hemodinámicos del paciente. Un artículo reciente en Critical Care detalla las estrategias, metas y dosis esenciales para un tratamiento efectivo.

🔹 Fases del Choque Séptico y Estrategias de Manejo:
▪️ Fase de rescate:
• Objetivo: Restablecer una perfusión mínima compatible con la vida.
• Intervenciones:
• Líquidos: Inicial 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas, evaluando respuesta.
• Vasopresores: Norepinefrina, iniciando a 0.05-0.3 mcg/kg/min, ajustando para alcanzar una presión arterial media (MAP) ≥65 mmHg.
• Meta: Lactato ≤2 mmol/L, tiempo de relleno capilar (CRT) ≤3 segundos.

▪️ Fase de optimización:
• Objetivo: Normalizar perfusión tisular y gasto cardíaco.
• Intervenciones:
• Líquidos: Administrar solo si hay pruebas de respuesta positiva (elevación pasiva de piernas).
• Vasopresores secundarios: Vasopresina (0.03 U/min) o angiotensina II (10-40 ng/kg/min) si norepinefrina es insuficiente.
• Inotrópicos: Dobutamina (5-20 mcg/kg/min) en caso de disfunción miocárdica y ScvO2 70%, gradiente venoarterial de CO2 70-75 mmHg en hipertensión crónica).
▪️ Lactato: ≤2 mmol/L.
▪️ Diuresis: ≥0.5 mL/kg/h.
▪️ PVC: 8-12 mmHg (puede guiar líquidos en pacientes ventilados).

18/12/2024

🫁 Recomendaciones de las Guías Internacionales de Práctica Clínica para el Embolismo Pulmonar Agudo: Armonía, Disonancia y Silencio

🏴 Un reciente artículo del Journal of the American College of Cardiology revisa las guías internacionales sobre el manejo del embolismo pulmonar agudo, destacando aspectos clave en diagnóstico, tratamiento y escalas pronósticas.

▪️Diagnóstico:
✔️ Evaluación inicial: Usa escalas como Wells o Ginebra para estimar probabilidad pretest.
✔️ D-dímero: Útil para descartar PE en probabilidad pretest no alta, ajustando cortes por edad.
✔️ Imágenes:
• CTPA (Angiografía por TC): Estudio principal.
• Gammagrafía V/Q: En centros con experiencia y capacidad para análisis rápido.

▪️Tratamiento:
✔️ Anticoagulación inmediata: Inicia terapia si hay probabilidad intermedia o alta y bajo riesgo de sangrado, mientras esperas confirmación diagnóstica.

✔️ Anticoagulantes según riesgo:
• Heparina no fraccionada (UFH): Preferida en PE de alto riesgo con terapias avanzadas.
• LMWH o DOAC: Para PE de riesgo intermedio-alto sin necesidad de terapias avanzadas.
• DOAC: Primera línea en PE de bajo riesgo, salvo contraindicación.
• Trombocitopenia inducida por heparina (HIT): Usa fondaparinux o inhibidores de trombina.

▪️Escalas pronósticas:
✔️ PESI: Predice mortalidad a 30 días para identificar pacientes de bajo riesgo.
✔️ Disfunción ventricular derecha (RV): Evalúa ecocardiografía o CTPA (relación RV/LV).

🏴‍☠️Consideraciones prácticas:
💡 Estratificación de riesgo: Clave para decidir lugar de atención y terapia.
💡 Cuidado domiciliario: Viable en PE de bajo riesgo con seguimiento adecuado.
💡 Equipos PERT: Recomendados para manejo temprano en PE grave.

16/12/2024

💊 Terapia Diurética en Pacientes Críticamente Enfermos: Claves para su Uso Seguro y Eficaz

Los diuréticos son esenciales en el manejo de pacientes críticos, pero requieren un enfoque individualizado y monitoreo riguroso para maximizar beneficios y minimizar riesgos.

🔹 Indicaciones principales:
✔️ Remover exceso de fluidos en sobrecarga hídrica.
✔️ Control adyuvante de hipertensión.
✔️ Osmoterapia en hipertensión intracraneal.
✔️ Diuresis forzada en intoxicaciones o síndrome de lisis tumoral.

🔹 Monitoreo:
🔍 Evaluar respuesta clínica (disminución de edema, mejora hemodinámica), marcadores como péptidos natriuréticos, función orgánica y reducción de CVP o PCWP.

🔹 Manejo de resistencia:
⚡ Escalar dosis, combinar diuréticos (tiazidas + asa) o usar inhibidores de SGLT2 en insuficiencia cardíaca aguda. Diferenciar entre hipovolemia intravascular y congestión venosa.

🔹 Efectos adversos:
⚠️ Hipokalemia, hipernatremia, alcalosis metabólica, retención de ácido úrico y ototoxicidad.

🔹 ¿Infusión continua o intermitente?
💡 La infusión continua estabiliza niveles plasmáticos y mejora el balance de fluidos, aunque no impacta mortalidad o estancia hospitalaria.

🔹 Dosis recomendadas:
• Furosemida: 40 mg IV (ajustar en disfunción renal) o 2-10 mg/h.
• Bumetanida: 1 mg IV o 0.5 mg/h.
• Torasemida: 20 mg IV.
• Acetazolamida: 250-500 mg IV/día.
• Hidroclorotiazida: 50 mg/día.

🔹 Albúmina y pruebas:
La albúmina puede mejorar la diuresis en hipoalbuminemia severa (última opción). La prueba de estrés con furosemida es útil para evaluar función tubular en AKI.

11/12/2024

💨 Ventilación Mecánica: El desafío de proteger los pulmones

La ventilación mecánica salva vidas, pero también puede causar daño pulmonar inducido por el ventilador (VILI), un riesgo que debemos minimizar. ⚠️

🔬 ¿Qué sabemos sobre VILI?
Se origina por mecanismos como:
• Volutrauma: sobre-distensión alveolar.
• Barotrauma: presión excesiva en los alvéolos.
• Atelectotrauma: colapso y reapertura repetitiva de alvéolos.
• Biotrauma: inflamación causada por estrés mecánico.

💡 Metas de Protección Pulmonar:
✔️ Volumen Corriente (VT): 4-8 mL/kg de peso corporal ideal.
✔️ Presión Plateau (Pplat): ≤30 cmH₂O.
✔️ Driving Pressure (ΔP): ≤15 cmH₂O (Pplat - PEEP).
✔️ Frecuencia Respiratoria (RR): ≤35 respiraciones/min, ajustada cuidadosamente para evitar daño asociado a alta tasa de energía por minuto.
✔️ Poder Mecánico (MP): Idealmente 17-20 J/min) y una frecuencia respiratoria excesiva pueden amplificar el daño al aumentar el estrés mecánico en el tejido pulmonar. Controlar estos parámetros es fundamental para proteger los pulmones.

✨ La clave del futuro
Limitar MP, driving pressure y ajustar cuidadosamente la frecuencia respiratoria no solo mejora la protección pulmonar, sino que podría revolucionar nuestras estrategias de ventilación mecánica. Sin embargo, necesitamos más estudios y herramientas simples para aplicarlo al pie de cama.

🌐 ¡Hagamos de la ventilación mecánica un aliado seguro para nuestros pacientes! 🫁

03/12/2024

🫁 La liberación del ventilador: un paso crítico en la recuperación del paciente

🏴 La transición de la ventilación mecánica a la respiración espontánea es un proceso complejo que requiere una evaluación cuidadosa de la función respiratoria, neurológica y cardiovascular del paciente. La extubación y el weaning son elementos clave que, si se realizan de manera precoz o tardía, pueden incrementar el riesgo de complicaciones como la reintubación, el daño pulmonar o infecciones asociadas a la ventilación prolongada.

🔬 Evidencia clave:
• 🩺 Las pruebas de respiración espontánea (SBT) son herramientas fundamentales para determinar la capacidad del paciente para respirar sin asistencia.
• 🌬️ Técnicas como la ventilación no invasiva (NIV) y la cánula nasal de alto flujo (HFNC) han demostrado ser efectivas para prevenir el fallo postextubación en poblaciones de alto riesgo.
• 🔍 Evaluaciones complementarias, como la prueba de fuga del manguito y la fuerza de la tos, permiten predecir complicaciones como el edema laríngeo.

📌 La implementación de protocolos estandarizados, basados en criterios fisiológicos y en la evidencia más reciente, optimiza los resultados clínicos y reduce la incidencia de eventos adversos.

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