23/08/2025
La solución salina al 0.9% (SS0.9) no es “agua para todo”: es una herramienta con indicaciones concretas, límites fisiológicos y consecuencias operativas que impactan la morbimortalidad y el desempeño del equipo. Entender su física de fluidos, fisiología ácido-base, compatibilidades y su rol frente a alternativas balanceadas permite decisiones más precisas, seguras y costo-efectivas en el terreno.
1) Fundamentos fisicoquímicos y fisiología clínica
La SS0.9 es isotónica (≈308 mOsm/L) y con fuerte carga de cloruro (154 mmol/L), lo que reduce el Strong Ion Difference (SID≈0) y predispone a acidosis metabólica hiperclorémica cuando se infunde en grandes volúmenes. Esta acidosis se asocia a vasoplejía, menor filtración glomerular y mayor riesgo de AKI en pacientes críticos, fenómeno descrito de forma consistente en revisiones recientes.
Clínicamente, esto implica que la SS0.9 debe titularse a metas de perfusión (estado mental, relleno capilar, pulsos, lactato cuando disponible) y no a volúmenes fijos, salvo protocolos específicos (p. ej., sepsis). Las guías modernas recomiendan privilegiar cristaloides balanceados en varias condiciones hospitalarias; en prehospitalaria, usar SS0.9 de forma parca y dirigida cuando sea el único cristalóide disponible.
2) Indicaciones y “do’s & don’ts” por escenario prehospitalario
Trauma con hemorragia
• Meta: perfusión mínima segura (resucitación hipotensiva) hasta control de sangrado: PAM ~65 mmHg o pulso radial palpable, evitando “romper coágulos” con sobrecarga. Inicie con bolos de 250 ml y reevalúe continuamente. Evite litros indiscriminados.
• Fluido preferente: las guías de trauma operativo priorizan sangre entera/hemoderivados como fluido de resucitación cuando están disponibles; la SS0.9 es puente, no terapia definitiva. Use fluidos templados para mitigar hipotermia.
Traumatismo craneoencefálico (TCE)
• Evite hipotensión. Mantenga TA sistólica ≥110 mmHg. SS0.9 puede usarse en bolos pequeños y titulados; evite sobrecarga que incremente presión intracraneal.
Sepsis/choque séptico
• Cristaloides como primera línea; cuando sea posible prefiera balanceados sobre SS0.9. En entornos prehospitalarios con SS0.9 como único recurso, administre bolos iniciales dirigidos (p. ej., 20–30 ml/kg en hipotensión evidente) con revaluación estrecha y traslado prioritario.
Cetoacidosis diabética (CAD)
• El exceso de SS0.9 agrava la acidosis hiperclorémica; si se dispone, considere cristaloide balanceado. Si solo hay SS0.9, titule con vigilancia clínica estricta.
Quemaduras
• Inicie reanimación (pauta de Parkland) sin intentar reponer todo en prehospital: calcule, inicie y traslade rápido. La SS0.9 es aceptable para el arranque; monitorice perfusión periférica y estado mental.
Poblaciones especiales
• Pediatría: bolos de 10–20 ml/kg según cuadro; reevalúe después de cada bolo.
• Cardio-renales/geriatría: alto riesgo de sobrecarga y edema pulmonar; utilice ritmos de infusión bajos y metas clínicas finas.
3) Compatibilidades, mezclas y logística operativa
• Compatibilidad con sangre: la SS0.9 es el cristaloide universalmente compatible para co-infusión con concentrados eritrocitarios; evite dextrosa con hemoderivados. Mantenga claro que SS0.9 no sustituye transfusión en choque hemorrágico.
• Vehículo de fármacos: estable para múltiples medicamentos (amiodarona, insulina, antibióticos); en acceso intraóseo, un flush vigoroso con SS0.9 mejora el flujo y reduce dolor. (Principio operativo común en APH; al llegar a hospital, confirmar compatibilidades específicas).
• Temperatura y flujo: use calentadores o presión (bolsa a 300 mmHg) para grandes flujos; calibres 18G o mayores; evite extravasaciones en pacientes frágiles.
• Permeabilización: mantener líneas con 10–20 ml/h evita oclusión sin iatrogenia por sobrecarga.
4) Evidencia comparativa: SS0.9 vs cristaloides balanceados
Meta-análisis y revisiones recientes sugieren que los balanceados podrían asociarse con menos eventos renales y acidosis, aunque con incertidumbre residual por heterogeneidad y subgrupos. La lectura crítica exige contextualizar: en APH, la disponibilidad, costo y estabilidad de SS0.9 la mantienen como protagonista, pero con uso restrictivo y dirigido.
5) Protocolización táctica para el equipo de Socorros
1. Evaluación dinámica: defina metas de perfusión (estado mental, pulso radial, relleno capilar, end-tidal si disponible) y re-evalúe tras cada bolo.
2. Priorice control de causa: torniquetes, hemostáticos, inmovilización pélvica; el fluido no “cura” el sangrado.
3. Evite la “litromanía”: más volumen ≠ mejor perfusión; piense en ácido-base y riñón.
4. Preferencias por escenario: si tiene balanceado disponible (sepsis, CAD), úselo primero; si solo hay SS0.9, administre lo mínimo eficaz y traslade.
5. Cultura de seguridad: listas de cotejo para compatibilidades, temperatura de fluidos y metas de perfusión; retroalimentación operativa con indicadores (tiempo a control de sangrado, volumen total infundido por categoría de paciente).
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Preguntas
1) ¿Cuándo dejaría de pasar SS0.9 en un trauma hemorrágico?
Cuando logre meta de perfusión mínima (pulso radial/PAM ~65 mmHg), aparezcan signos de sobrecarga, o cuando se disponga de sangre/hemoderivados; recuerde que el objetivo es control de hemorragia, no normalizar TA.
2) Si sospecho sepsis, ¿debo evitar por completo la SS0.9?
No necesariamente; si no hay balanceado, use SS0.9 dirigida a metas e inicie traslado. Las guías sugieren preferir balanceados cuando sea posible.
3) ¿Por qué preocupa la acidosis hiperclorémica en APH si “luego corrigen en hospital”?
Porque se asocia a vasoplejía y disfunción renal, complicando reanimación y elevando riesgo de AKI; prevenirla titulando SS0.9 reduce daño iatrogénico desde el campo.
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Referencias
• McMullan, J., Curry, B. W., Calhoun, D., et al. (2024). Prehospital Trauma Compendium: Fluid Resuscitation in Trauma—A Position Statement and Resource Document of NAEMSP. Prehospital Emergency Care. https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2433146
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181–1247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
• Sagar, N., Vijendran, S., & Pillai, P. (2024). A comprehensive review of chloride management in critically ill patients. Journal of Clinical Medicine Research (PMCID: PMC10995984). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10995984/?utm_source=chatgpt.com
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