18/09/2025
Fracturas de cadera en prehospital: reconocimiento clínico, decisiones y maniobras seguras
Las fracturas de cadera son un evento de alto impacto clínico en el adulto mayor y, en menor medida, en pacientes más jóvenes tras trauma de alta energía. En el entorno prehospitalario no contamos con imagen, de modo que el diagnóstico es eminentemente clínico y la intervención se centra en analgesia segura, inmovilización correcta, vigilancia hemodinámica y triage informado hacia un centro con capacidad ortopédica. A continuación, un marco práctico y profundo “para campo”, con énfasis en lo que sí podemos ver y hacer.
Cómo sospecharla en campo (lo que realmente ves)
Puntos de mayor rendimiento diagnóstico en la valoración rápida:
Dolor localizado en ingle, región trocantérica o glútea, con dolor provocado por rotación pasiva de la cadera (muy específico incluso si la fractura no está desplazada).
Imposibilidad para cargar peso o para elevar la pierna lesionada.
Deformidad típica: acortamiento y rotación externa visibles del miembro afectado; este hallazgo es altamente específico de fractura proximal de fémur.
Hematoma trocantérico y dolor referido a rodilla pueden estar presentes; el hematoma temprano puede faltar y el dolor de rodilla no excluye la fractura.
> Perla de triage clínico: la Collingwood Hip Fracture Rule (CHFR) suma hallazgos clínicos como dolor con rotación, acortamiento/rotación externa, caída mecánica e incapacidad de carga; puntajes más altos (≥7) indican alta probabilidad y apoyan derivación directa a hospital con ortopedia.
Rotación del miembro: ¿fractura vs luxación? ¿anterior vs posterior?
En campo, la rotación orienta mucho:
Fractura proximal de fémur (la “fractura de cadera” clásica): suele mostrar rotación externa y acortamiento.
Luxación posterior de cadera (trauma de alta energía): rotación interna marcada con aducción y flexión de la cadera; dolor glúteo profundo. Considera lesión neurológica (ciático) asociada.
Luxación anterior (menos frecuente): rotación externa con abducción y ligera flexión; puede palparse prominencia inguinal de la cabeza femoral.
> Clave operativa: rotación interna fija + aducción tras mecanismo de alta energía → piensa luxación posterior y prioriza traslado urgente; la fractura típica del adulto mayor casi nunca se presenta con rotación interna.
Diferenciales rápidos que cambian tu maniobra
Anillo pélvico inestable: dolor pélvico difuso, inestabilidad al único intento de compresión suave de crestas (no repetir); riesgo de sangrado significativo.
Fractura diafisaria de fémur: deformidad media del muslo; férula de tracción sí tiene rol.
Bursitis trocantérica/lesión de partes blandas: dolor lateral sin acortamiento ni rotación viciosa; puede deambular (con dolor).
Manejo prehospitalario paso a paso (lo que sí hacemos)
1. ABCDE con foco en C: vigila signos de hipoperfusión; inicia acceso IV si hay compromiso.
2. Analgesia titulada y segura (según protocolo local):
Fentanilo 1 mcg/kg IV/IN, titulado cada 3–5 min.
Morfina 0.05–0.1 mg/kg IV, titulada.
Ketamina analgésica 0.1–0.3 mg/kg IV (útil si inestabilidad o alergias a opioides).
Evita benzodiacepinas de rutina; favorece multimodal si tu sistema lo permite.
Bloqueo fascia iliaca (FICB): solo si autorizado y entrenado; reduce dolor y consumo de opioides y puede mejorar el traslado.
3. Inmovilización que no empeora la lesión:
Colchón/férula de vacío moldeada a toda la cadera y muslo es lo ideal.
No intentes reducción. No férula de tracción en fracturas intracapsulares/intertrocantéricas; sí en diáfisis femoral.
Acolcha entre rodillas y fija en bloque para limitar la rotación.
4. Prevención de complicaciones: normotermia, oxigenación adecuada, vigilancia del estado mental (delirium por dolor/hipoxia), control de náusea.
5. Examen neurovascular distal antes y después de inmovilizar (pulso pedio/tibial, llenado capilar, movilidad y sensibilidad del pie).
6. Comunicación de alto valor al hospital receptor: sospecha clínica, posible CHFR elevado (si lo usas), fármacos administrados, estado hemodinámico y comorbilidades relevantes (p. ej., anticoagulación).
Señales que exigen elevar el nivel de alerta
Caída + rotación externa/acortamiento con dolor a rotación pasiva → fractura probable (derivación a ortopedia).
Mecanismo de alta energía + rotación interna/aducción → sospecha de luxación posterior (traslado prioritario, analgesia, no manipular).
Hipoperfusión, confusión o saturación baja: maneja causas corregibles (dolor, hipotermia, hipoxemia) y comunica prealerta.
Errores frecuentes en campo (y cómo evitarlos)
Minimizar el dolor “porque es mayor”: al contrario, analgesia precoz mejora ventilación, reduce respuesta simpática y facilita un traslado seguro.
Movilizar sin inmovilizar: cada giro sin control empeora el dolor y puede aumentar el desplazamiento.
Usar tracción donde no va: reserva la férula de tracción para diáfisis femoral.
Cómo usar la clínica para decidir el destino
Si tu sistema adopta herramientas clínicas, un conjunto de hallazgos con alto peso predictivo (dolor con rotación pasiva; miembro acortado y en rotación externa) eleva la probabilidad de fractura; en esas circunstancias, derivar directamente a un hospital con ortopedia reduce demoras a cirugía y puede mejorar resultados.
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Preguntas
1) ¿Cuándo pensar en luxación y no en fractura por la posición del miembro?
Rotación interna con aducción tras trauma energético orienta a luxación posterior; la rotación externa con acortamiento orienta más a fractura proximal (o, si hay abducción y prominencia inguinal, a luxación anterior).
2) ¿Qué analgesia inicial prefieres en un adulto mayor frágil con hipotensión límite?
Ketamina analgésica a dosis bajas (0.1–0.3 mg/kg) es útil por estabilidad hemodinámica; añade bolos pequeños de opioide si queda dolor residual, siempre titulando.
3) ¿Qué inmovilización es más segura si no tengo férula de vacío?
Acolcha generosamente, une ambas piernas (almohadilla entre rodillas/tobillos) y fija en bloque al tablero/colchón; limita la rotación y evita tracción en cadera proximal.
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EXTRA — Manejo farmacológico y operativo (básico y avanzado)
Analgesia (básico)
Fentanilo IV/IN: 0.5–1 mcg/kg (habitual 25–50 mcg), repetir cada 3–5 min hasta control; vigila depresión respiratoria.
Morfina IV: 0.05–0.1 mg/kg en bolos titulados (2–4 mg), con vigilancia hemodinámica y respiratoria.
Ketamina analgésica IV: 0.1–0.3 mg/kg en 5–10 min; útil si PA límite o como ahorradora de opioides.
Adjuntos útiles:
Paracetamol IV 1 g (si disponible) como coadyuvante.
Ondansetrón IV 4 mg si náusea/vómito.
Evitar AINES de rutina (riesgo renal/hemorrágico); si el protocolo lo contempla, ketorolaco 10–15 mg IV, solo sin contraindicación (ERC, anticoagulación, sangrado activo, úlcera).
Analgesia (avanzado)
Bloqueo de fascia iliaca (FICB) por personal entrenado y de preferencia con ultrasonido ecoguiado:
Ropivacaína 0.2–0.375% 30–40 mL (máx. 3 mg/kg).
Bupivacaína 0.25% 20–30 mL (máx. 2.5 mg/kg).
Beneficios: ↓ dolor, ↓ opioides, mejor traslado. Precaución en coagulopatía; monitoriza signos de toxicidad por anestésico local.
Vía aérea y monitoreo
Oxígeno si SpO₂ < 94% o comorbilidad cardiopulmonar.
Con opioides/ketamina IV: monitorea SpO₂, ECG y, si se dispone, capnografía.
Evita benzodiacepinas de rutina; considera solo microdosis en ansiedad refractaria con estrecha vigilancia.
Circulación y líquidos
Acceso IV periférico.
Bolos pequeños de cristaloide (250 mL) si hay signos de hipoperfusión, revalora frecuencia; objetivo PAM ≥ 65 mmHg sin sobrecarga.
TXA no es de rutina en fractura de cadera aislada; considera solo si politrauma/sangrado mayor y tu protocolo lo indica.
Inmovilización y traslado
Colchón/férula de vacío integral; acolcha entre rodillas y tobillos; fija en bloque.
No férula de tracción en cadera proximal; sí en diáfisis femoral.
Prealerta al hospital con ortopedia si clínica típica o CHFR alta.
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Collingwood Hip Fracture Rule (CHFR): “grupos”, punto naranja e interpretación
Variables y puntuación:
1 punto por: edad 65–79, s**o femenino, caída mecánica, incapacidad para cargar peso, dolor en rodilla (dolor referido).
2 puntos por: equimosis en trocánter mayor, edad ≥80.
3 puntos por: dolor con rotación de cadera, miembro acortado y en rotación externa.
Suma total = puntuación CHFR. Interpretación operativa para campo:
0–3 (baja probabilidad | “verde”): poca probabilidad clínica de fractura; derivación al hospital más cercano puede ser razonable si el contexto lo permite.
4–6 (probabilidad intermedia | “zona/punto naranja”): alto índice de sospecha; optimiza analgesia, inmoviliza y considera prealerta; la decisión de destino puede individualizarse.
≥7 (alta probabilidad | “punto naranja activado”): triage directo a hospital con ortopedia; el estudio original reporta sensibilidad ~84.6% y especificidad ~94.7% para este umbral.
> Nota: la categorización por colores es una adaptación operacional para EMS; el artículo original define el punto de corte 7 como el mejor equilibrio para decisiones de triage hacia ortopedia.
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Caso clínico
Caída desde su propia altura + dolor intenso en ingle/trocánter, incapacidad para cargar peso y pierna en rotación externa con acortamiento = fractura de cadera hasta demostrar lo contrario. En prehospital, no reduces, no traccionas (salvo diáfisis femoral): inmoviliza con vacío, acolcha entre rodillas, analgesia titulada (fentanilo/morfina o ketamina 0.1–0.3 mg/kg), considera FICB si estás entrenado, mantén normotermia y evalúa neurovascular antes/después de inmovilizar. Si tu CHFR suma ≥7, es tu punto naranja: prealerta y deriva directo a ortopedia. Si hay rotación interna con aducción tras trauma de alta energía, piensa luxación posterior (no manipular; traslado prioritario). Una clínica bien hecha y una inmovilización cuidadosa valen más que una RX que todavía no existe.
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Referencia
Gillette, D. M., Cheng, O., Wilson, A., Mantero, R., Chisholm, D., & Feldman, M. (2021). Screening tool for identification of hip fractures in the prehospital setting. OTA International, 4(4), e157. https://doi.org/10.1097/OI9.0000000000000157
