24/06/2021
En los años que he ejercido la medicina privada como hematólogo y especialista en trasplantes de médula ósea, he visto en múltiples ocasiones que los pacientes desconocen las partes que componen su póliza de seguros de gastos médicos mayores, lo cual a veces juega en su contra, ya que no sabían de limitaciones importantes que pueden comprometer su atención o afectarlos económicamente.
Esta es una guía “rápida” para tener una idea de qué compone un seguro y poder tomar mejores decisiones a la hora de contratar uno.
Antes de empezar
1. TENGAN UN SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES (SGMM), el que mejor se ajuste a sus posibilidades o gustos, pero tengan uno. El sistema público mexicano no cuenta con muchos medicamentos o tratamientos que tienen un costo PROHIBITIVO para la mayoría de los mortales (hablaré de eso más abajo).
2. Comprar un SGMM es como comprar un carro y la aseguradora es como la agencia: Hay muchos modelos y cada modelo tiene equipo, propósitos y “lujo” diferente, se trata de elegir el que te dé la mejor combinación entre lo que necesitas, quieres y puedes pagar.
3. Si tu póliza es individual (que no es de una empresa), una vez que te da una enfermedad que requiera atención prolongada (como las oncológicas), ya no podrás cambiar de compañía ni de condiciones de tu póliza, lo que tienes es lo que tienes y ninguna otra compañía te va a cubrir esa enfermedad, por eso hay que escoger bien desde el principio.
Ahora sí, parte por parte:
1. MONTO ASEGURADO: Es la cantidad de dinero que tienes a tu disposición POR ENFERMEDAD diagnosticada, si buscan ahorrar dinero al contratar una póliza, esta no es la parte adecuada para hacerlo; para que tengan una idea, el tratamiento de muchas enfermedades oncohematológicas requiere medicamentos que pueden rondar entre los $50,000 y $150,000 pesos AL MES, con combinaciones de medicamentos que pueden llegar hasta más de $500,000 pesos AL MES, con duración de 4 meses hasta 3 años dependiendo de la enfermedad. Mi recomendación, si pueden contraten de $50,000,000 para arriba.
2. DEDUCIBLE: Es un monto que tiene que pagar el asegurado por enfermedad. Recuerden que es un seguro de gastos médicos MAYORES, yo creo que lo mejor es escoger un monto que no sea tan bajo que la prima se vaya muy arriba, pero tampoco tan alto que si te toca pagarlo afecte importantemente tu economía. CUIDADO: Hay una o dos compañías que manejan deducibles ANUALES, ósea, cada año tendrás que pagar esa cantidad, a diferencia de los otros que es sólo UNA VEZ POR ENFERMEDAD.
3. COASEGURO: Es un porcentaje de los gastos que tiene que salir de tu bolsillo, lo más frecuente es 5 o 10%. Generalmente están topados, lo que quiere decir que hay un máximo de dinero que saldrá de tu bolsa POR ENFERMEDAD como pago de coaseguro; regularmente anda alrededor de $50,000 pesos. Entonces, si tienes un deducible de $25,000 pesos y un coaseguro topado en $50,000 pesos lo máximo que te tocaría pagar POR ENFERMEDAD es $75,000 pesos, lo cual en la oncohematología privada se va como agua, por cierto.
4. RED DE HOSPITALES: Es de los apartados más ignorados por los pacientes. Hay “niveles hospitalarios” que dependen principalmente de los equipos, cuartos y costos que maneja cada hospital. La mayoría de las compañías manejan 3 o 4 niveles y cada nivel tiene diferentes hospitales. Las condiciones de tu póliza sólo serán respetadas en el nivel hospitalario que contrates, si te quieres internar en un nivel mayor, tendrás que pagar una penalidad. Para manejo de enfermedades de mi especialidad, que requieren de equipos y medicamentos muy particulares lo mejor es tener el primer o segundo nivel contratado, en niveles inferiores nos topamos con clínicas que tienen algunas limitaciones importantes.
5. RED MÉDICA: Aquí sólo hay dos opciones abierta o cerrada. Una red cerrada no cubre los honorarios de médicos que se encuentren fuera de la red del seguro o lo hace con una penalidad para el paciente. El médico es quien a fin de cuentas es el centro de tu atención y muchos colegas muy buenos no se encuentran en ninguna red hospitalaria, si puedes, una red abierta aumenta tus opciones.
6. TABULADOR MÉDICO: El campo más ignorado por los pacientes definitivamente. Los seguros tienen tabuladores donde establecen los honorarios que pagarán a los doctores o reembolsarán a los pacientes, incluyendo consultas, visitas médicas a hospital, honorarios por cirugías, etc. Ejemplo: Tú médico cobra $1,300 pesos la consulta, pero tu tabulador contratado solo paga $500 pesos por consulta de especialidad, acabarás pagando $800 pesos de tu bolsa; hay enfermedades que requieren de consultas semanales por meses o mensuales por años, no se diga los honorarios que puede generar una cirugía de alta especialidad.
Los puntos anteriores son los que considero más importantes de conocer, sin embargo hay otras quinientas condiciones por póliza como “emergencias en el extranjero”, “gastos de maternidad”, “medicamentos fuera de hospital”, “medicamentos importados”, “deducible cero por accidente”, etc.
En resumen, si no tienen seguro, contraten uno y si ya lo tienen REVÍSENLO Y CONOZCANLO BIEN, porque es muy triste cuando los pacientes se dan cuenta que no estaban tan protegidos como ellos creían que lo estaban.
PUNTO EXTRA: Cuidado con las pólizas empresariales, son muy buenas pero si tienen hijos lo mejor es tenerles una póliza individual a ellos. La mayoría de las pólizas empresariales cubren a los hijos hasta los 21 o 25 años y ya hemos tenido casos de leucemias diagnosticadas desde un año hasta un mes antes de llegar a la edad límite de cobertura y lamentablemente se pierde el seguro a medio tratamiento.
Espero que la información anterior les haya servido de algo. Si lograste llegar hasta aquí sin morir del aburrimiento, FELICIDADES.
