22/09/2018
Formación Médica Continuada
Análisis de líquido sinovial
Synovial fluid analysis
Araceli Martínez-Castillo, Carlos Núñez??, , Javier Cabiedes†
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Laboratorio de Inmunología, Departamento de Inmunología y Reumatología, Tlalpan, México D.F., México
Recibido 14 octubre 2009, Aceptado 23 diciembre 2009
Resumen
En la actualidad el estudio del líquido sinovial (LS) es una herramienta que se utiliza con frecuencia en los laboratorios especializados y que permite establecer el diagnóstico de artropatías por cristales, apoya el diagnóstico de las artritis sépticas y ayuda a establecer otros diagnósticos reumatológicos como la monoartritis o los derrames articulares. El estudio completo del LS incluye los siguientes análisis: 1) macroscópico, 2) microscópico y 3) uso de tinciones específicas. Cada uno de los estudios proporciona información del estado de la articulación y ayuda a establecer el diagnóstico y tratamiento. Las características que se deben describir en el análisis macroscópico son: color, volumen y viscosidad. El estudio microscópico, confirma la existencia de un proceso inflamatorio, infeccioso y la presencia de cristales. El microscopio de luz polarizada es una herramienta fundamental para el estudio del LS y la diferenciación de los cristales, la cual no solo depende de la forma, sino también de la birrefringencia. Es importante mencionar que en el análisis microscópico los artefactos pueden confundir al observador inexperto. Una adecuada interpretación del análisis del LS requiere de la observación de por lo menos 2 observadores capacitados. La información que proporciona el análisis del LS al clínico da los elementos necesarios para establecer el diagnóstico del paciente así como el tratamiento del mismo. Las tinciones en el análisis del LS ayudan a la identificación de cristales no birrefringentes, como son los de hidroxiapatita de calcio. Actualmente, en el estudio del LS se están explorando nuevos campos que incluyen cuantificación de citocinas, quimiocinas e inmunoglobulinas y la caracterización de las estirpes celulares.
Abstract
At present, the study of the synovial fluid (SF) is a tool that is used frequently in specialized laboratories because it allows the establishment of diagnosis of crystal associated arthropathies, supports the diagnosis of septic arthritis and helps establish other rheumatologic diagnoses such as monoarthritis or joint effusion.
The complete study of the SF includes the following analyses: 1. Macroscopic; 2. Microscopic; and 3. Specific stains. Each one provides information of the joint's state and helps in the establishment of diagnosis and treatment. The characteristics that must be described in the macroscopic analysis are: color, volume and viscosity. Microscopic analysis of the SF confirms the presence of an inflammatory or infectious processes and allows for the detection and identification of crystals. Polarized light microscope is a fundamental tool for the analysis of SF and for the identification of the crystals present in the samples, which not only depend on the form, but also of their birefringence. It is important to mention that in the microscopic analysis, artifacts can confuse the inexperienced observer. A suitable interpretation of the analysis of SF requires the observation by at least two experienced observers. The information that the analysis of SF provides to the clinicians gives them the necessary elements to establish the diagnosis and to decide on treatment. Specific stains in the analysis of SF help in the identification of non-birefringent crystals as those of calcium hydroxypatite. In SF analysis, new fields are being explored that include quantification of cytokines, chemokines, immunoglobulins and the characterization of cell lineages.
Palabras clave
Análisis de cristales, Líquido sinovial, Artropatías por cristales
Keywords
Crystal analysis, Synovial fluid, Crystal associated arthropathies
Introducción
El estudio del líquido sinovial (LS) mediante microscopia de luz polarizada inició en 1961, con los trabajos de Daniel J. McCarty y Joseph Lee Hollander1,2. En sus trabajos identificaron cristales de urato monosódico en pacientes con gota y cristales de pirofosfato de calcio en pacientes con pseudogota. Debido a que el estudio implica la toma de muestra por un método invasivo, su uso en el diagnóstico es bajo por el temor de causar daño, a pesar de que el análisis proporciona elementos que permiten hacer el diagnóstico de gota u otras artropatías por cristales. En los últimos años se ha ido modificando el procedimiento y en la actualidad sabemos que, siendo la articulación el microambiente donde se desarrolla la inflamación, con todos sus efectos, el estudio del LS proporciona información importante para establecer los diagnósticos y en su caso iniciar el tratamiento.
Por otro lado, el estudio del LS ha permitido establecer criterios para el diagnóstico de gota. En el 2009, Malik y colaboradores realizaron un estudio comparativo en el que concluyeron que la identificación de los cristales de urato monosódico sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de gota3. El análisis del LS es una prueba sencilla cuya mayor complicación es contar con un microscopio de luz polarizada, reactivos y personal capacitado.
En 1995 el Colegio Americano de Reumatología estableció los criterios para el análisis de LS4.
En relación a la metodología, el análisis del LS comprende 3 análisis básicos: 1) macroscópico, el cual permite definir las características físicas de la muestra (vg. volumen, color y viscosidad); 2) microscópico, el cual incluye: la cuenta de leucocitos totales y la búsqueda y definición de cristales mediante luz polarizada; y 3) uso de tinciones diferenciales (vg. Gram, Wright, Rojo Alizarina y Negro Sudán entre otras).
Análisis macroscópico
El LS normal es de color amarillo paja. Si se coloca en un tubo de ensayo se puede leer un texto a través de él. Tiene una viscosidad similar a la de la clara de huevo. El LS se incluye entre los fluidos no newtonianos y dentro de estos como un fluido pseudoplástico. Una forma práctica y sencilla de medir la viscosidad del LS es colocar una gota en un portaobjetos y con un aplicador de madera levantarla lentamente. El LS normal debe hacer una hebra de 3–6cm de longitud. A esta propiedad se le conoce como fílancia. La fílancia se define como la capacidad de una mucosidad de extenderse hasta formar hilos. El tamaño de la hebra del LS disminuye en procesos inflamatorios. Se pueden hacer mediciones más exactas utilizando un viscosímetro, en cuyo caso el valor normal de la viscosidad del LS es G″=45±8Pa5. La observación macroscópica es el primer análisis que se debe realizar. El análisis muestra cuando el líquido es normal o contiene sangre, grasa, elementos formes o artefactos, la viscosidad y la claridad permiten establecer si es un líquido normal o inflamatorio. La medición del volumen proporciona datos importantes en relación al tipo de LS que se está estudiando (ver tabla 1). El volumen máximo de LS que se puede obtener de una articulación normal es de aproximadamente 3,5ml (entre 0,1 y 3,5ml)6. Si se obtiene un volumen mayor es indicativo de un proceso inflamatorio. En ausencia de derrame articular es poco probable obtener volúmenes grandes de LS, por ello es importante reportar la cantidad de líquido obtenido en la artrocentesis. El análisis macroscópico permite definir los estudios posteriores que se deben realizar a la muestra.
Análisis microscópico
Cuenta celular. La cuenta celular debe realizarse dentro de las 2 primeras horas posteriores a la toma de la muestra, lecturas posteriores influyen en los resultados, debido a la fragilidad de las células fuera de la articulación. La cuenta de células se debe realizar de manera manual en cámara de Neubauer diluyendo la muestra en solución hipotónica (0,3%) de cloruro de sodio, debido a que los equipos automatizados pueden dar valores erróneos a causa de la viscosidad del líquido o a la presencia de artefactos. La dilución del LS se hace en una pipeta de Thoma para células blancas, la cual tiene 2 marcas de llenado o afores, la primera es 0,5 y corresponde a 20μL, hasta la cual se debe llenar con el LS y la segunda es 11 y corresponde a 200μL, hasta la cual se debe llenar con solución salina. Se homogeniza suavemente por inversión durante un minuto aproximadamente y posteriormente se coloca en la cámara de Neubauer. Se cuentan en el microscopio los 4 cuadrantes para leucocitos. La cuenta de leucocitos del LS normal debe ser menor de 200 células/μL (tabla 1). La fórmula que se utiliza para conocer el número de células es: 4N×50=células/μL
Tabla 1.
Clasificación del líquido sinovial
Normal Inflamatorio Séptico
Volumen (mL) 3,5 >3,5
Viscosidad (cm)(Fílancia) 3 a 6
