04/11/2025
Sabes cuál es la perspectiva conductual y contextual de la psicosis?
Desde el conductismo radical, toda conducta pública o privada es parte del campo de análisis del comportamiento. Las llamadas “psicosis” (como esquizofrenia, trastornos esquizotípicos o esquizoafectivos) no se entienden como fallas internas o enfermedades biológicas aisladas, sino como formas complejas de conducta bajo control de estímulos privados, reglas idiosincráticas y contingencias históricas particulares.
El problema central no radica en que la persona “pierda la realidad”, sino en que su conducta verbal deja de estar controlada por estímulos públicos compartidos y pasa a estar gobernada por eventos privados o reglas personales. Esto rompe el control social del lenguaje y altera el contacto funcional con las contingencias.
Así, lo que la psiquiatría llama “delirio” o “alucinación” son, desde el análisis funcional, conductas verbales o perceptuales con funciones específicas: pueden servir para reducir miedo, dar sentido al sufrimiento o mantener coherencia ante la ambigüedad. El tratamiento, por tanto, no busca eliminar el contenido, sino modificar las funciones y ampliar el repertorio conductual.
Cuando el consultante presenta delirios, hablamos de conductas verbales gobernadas por reglas privadas no ajustadas a contingencias públicas. Suelen tener la función de reducir incertidumbre o angustia: creer que alguien lo vigila puede resultar más tolerable que aceptar que el mundo es caótico e impredecible. Por eso, el foco terapéutico no está en discutir el contenido del delirio, sino en preguntarse qué hace esa creencia por la persona y en entrenar contacto con consecuencias directas más que con reglas ineficaces.
Las alucinaciones auditivas o visuales son conductas perceptuales privadas, bajo control de estímulos emocionales o verbales, que se mantienen por reforzamiento automático o social. Pueden ofrecer compañía, sensación de control o un modo de expresar estados internos que no encuentran contexto social de validación. Por tanto, el abordaje conductual y contextual no consiste en negar la experiencia (“eso no existe”), sino en validarla como evento privado y cambiar la relación con ella: observar la voz sin seguir sus mandatos, notarla como un sonido y no como una orden.
El pensamiento desorganizado representa un fallo en el control contextual del lenguaje: el habla se rige por asociaciones intraverbales o eventos privados, sin anclaje en la situación presente. La intervención se orienta a entrenar discriminación contextual (“¿de qué estamos hablando ahora?”, “¿qué pide esta situación?”) y reforzar verbalizaciones coherentes con el contexto inmediato, modelando un uso funcional del lenguaje.
El retraimiento social y el aplanamiento afectivo suelen reflejar evitación experiencial generalizada: el individuo ha aprendido que el contacto social predice castigo, sobrecarga o rechazo. Se interviene mediante exposición gradual a interacciones seguras, reforzando microconductas de conexión (mirada, saludo, respuesta corta) y conectando con valores de pertenencia y afecto, sin exigir la emoción como requisito.
ACT se orienta a aumentar la flexibilidad psicológica, es decir, la capacidad de actuar conforme a los valores personales aun en presencia de eventos privados dolorosos. En psicosis, esto implica pasar de “quiero que se vayan las voces” a “puedo vivir con sentido aunque las voces estén aquí”.
Los procesos nucleares de ACT se aplican así:
La defusión cognitiva enseña al consultante a notar pensamientos y voces como eventos mentales, no como realidades literales. Por ejemplo: decir “estoy teniendo el pensamiento de que me persiguen” permite observar el pensamiento en lugar de obedecerlo.
La aceptación experiencial implica abrir espacio a las sensaciones, miedo o angustia sin intentar suprimirlas, respirando dentro del dolor.
El yo-como-contexto ayuda a reconocer que quien observa la voz no es la voz misma: hay un “yo” más amplio que contiene la experiencia sin ser definido por ella.
El contacto con el presente se entrena con ejercicios de mindfulness y discriminación sensorial, como notar tres sonidos o texturas reales antes de responder a una voz.
El trabajo con valores reconecta con direcciones vitales: autonomía, amistad, arte, contribución. No se trata de normalizar, sino de dar sentido.
Finalmente, la acción comprometida consolida el cambio: elegir conductas valiosas aunque las voces, miedos o pensamientos sigan presentes.
Desde el AFC, se inicia con un análisis funcional detallado del episodio psicótico. Se identifican los antecedentes (estrés, insomnio, consumo, aislamiento, recuerdos traumáticos), las conductas (verbalizaciones delirantes, aislamiento, conductas rituales) y las consecuencias (alivio, atención, control o sentido). Luego se interviene reduciendo los reforzadores que mantienen la conducta desadaptativa y aumentando los reforzadores naturales de conductas adaptativas como autocuidado, estructura diaria o contacto social.
El entrenamiento en habilidades contextuales busca restablecer control discriminativo: aprender a distinguir estímulos públicos de privados, a observar lo que ocurre en el entorno inmediato y responder a contingencias reales. Esto se hace con modelado, role-playing y reforzamiento diferencial de discurso funcional.
Las intervenciones basadas en exposición y aceptación permiten que la persona se relacione con sus voces o percepciones sin evitarlas ni obedecerlas. Por ejemplo, se practica observar las voces mientras se realiza una actividad concreta (caminar, dibujar), debilitando el control de esos estímulos privados sobre la conducta pública.
El manejo ambiental y social también es esencial: rutinas predecibles, ambientes con bajo nivel de coerción y alto refuerzo positivo, y entrenamiento de la red de apoyo para reforzar conductas adaptativas y no las verbalizaciones delirantes.
El trabajo cotidiano se orienta a la funcionalidad y no a la erradicación del síntoma. El consultante aprende a etiquetar sus experiencias (“esto es una voz”, “esto es un pensamiento”, “esto es una sensación”), anclarse al presente observando estímulos concretos del entorno, registrar las funciones de las voces o pensamientos, y realizar pequeñas acciones valiosas: preparar comida, caminar, contactar a alguien, mantener higiene o sueño regular.
Se enseña a dejar de pelear con los eventos privados: observarlos con curiosidad y continuar actuando conforme a valores. Cada conducta coherente con la vida elegida se refuerza verbal y socialmente, fortaleciendo su sentido de agencia.
En la práctica clínica, esto significa acompañar sin prometer “curas”, sino fomentando una vida significativa con o sin síntomas. El sufrimiento psicótico se aborda como una forma extrema de fusión cognitiva y evitación experiencial, y el objetivo terapéutico es restaurar libertad funcional, no “normalidad perceptual”.
Desde esta perspectiva, la psicosis no es un enemigo que deba eliminarse, sino una forma particular de relación entre lenguaje, historia de aprendizaje y ambiente.
El conductismo radical nos recuerda que incluso los fenómenos más desconcertantes son conductas sujetas a contingencias; el análisis funcional nos permite entender su función y modificar sus condiciones de mantenimiento; y ACT nos brinda un marco ético y experiencial para acompañar el sufrimiento humano con aceptación y compromiso.
No se trata de hacer desaparecer las voces, los pensamientos o las percepciones inusuales, sino de ayudar a la persona a construir una vida valiosa en su presencia.
Ese es el punto donde el conductismo radical y las terapias contextuales se encuentran: en devolver a la persona su capacidad de elegir, sentir y actuar con sentido, incluso en medio del caos del lenguaje y de la mente.
