06/01/2026
"CON ESA GLUCOSA ES IMPOSIBLE SIN INSULINA"... ¿O NO? 📉🚫💉
Este post es largo, pero si lo lees todo, aprenderás mucho de lo que es posible y no, con disciplina.
11.8% de Hemoglobina Glucosilada.
Ese fue el número con el que llegó uno de mis pacientes más disciplinados. Venía asustado porque un colega especialista le había dicho: "Con esos niveles, es imposible tratarte sin insulina. Si no te la pones, te estás jugando la vida".
Y hay que decirlo alto y claro: El colega tenía razón técnica. Simplemente estaba siguiendo las Guías Internacionales (ADA/EASD) al pie de la letra, las cuales indican que con un nivel mayor a 10% y síntomas, lo estándar es iniciar insulina para romper la toxicidad rápidamente. Es lo que dicta el libro para la seguridad del paciente promedio.
Pero aquí es donde entra la diferencia entre tratar "poblaciones" y tratar a "una persona".
Un buen diagnóstico no se queda solo en el número de laboratorio; se indaga en la historia y el contexto del paciente.
Al interrogar a fondo, salieron dos datos cruciales:
* Su diabetes tenía menos de un año de evolución (por estudios).
* El paciente rechazaba rotundamente la insulina, pero estaba dispuesto a hacer cambios radicales en su vida.
Ese detalle cambia todo el panorama para un médico dispuesto a observar y negociar.
🧠 La conversación incómoda pero necesaria
Antes de aceptar intentar manejarlo sin insulina, fuimos completamente claros: le expliqué que, con esos niveles, la recomendación estándar de las guías era usar insulina para protegerlo y que intentar otra ruta implicaba riesgos.
Le dije sin adornos que, si no se apegaba al plan o si sus glucosas no mejoraban rápido, podíamos perder tiempo valioso y aumentar el riesgo de complicaciones agudas y crónicas.
Hicimos un acuerdo muy específico:
* Él se comprometía a seguir al pie de la letra las indicaciones de nutrición y medicamentos prescritos.
* Debería tomarse glucosa capilar en casa (en ayuno y postprandial) y registrar cada valor.
* Me enviaría esos registros a mi WhatsApp personal a las 2 semanas para revisar juntos si era seguro continuar por esa ruta… o si tendríamos que iniciar el tratamiento convencional con insulina de inmediato.
Solo con ese nivel de honestidad y monitoreo cercano acepté darle una “prueba terapéutica” sin insulina.
🔬 La Ciencia detrás de la decisión
Sabemos que debemos diferenciar entre un daño Crónico (irreversible) y uno Agudo (reversible).
Lo que este paciente tenía se llama Glucotoxicidad severa: sus niveles de azúcar eran tan altos que las células beta del páncreas sufrieron una parálisis funcional. No es que hubieran mu**to por apoptosis, es que la toxicidad inhibe la secreción de insulina.
Las guías sugieren insulina para "descansar" al páncreas. Pero, si el paciente está estable (sin cetoacidosis), tienes evidencia de que la diabetes es relativamente reciente, y además está altamente motivado y bien supervisado, a veces se puede intentar una "prueba terapéutica" y cambios intensivos en el estilo de vida, bajo vigilancia estricta y con un plan B claro si las cosas no van bien.
🧪 El secreto del diagnóstico correcto
Quizás te preguntes, ¿entonces hay que medir la reserva del páncreas para saber si vale la pena o no usar insulina?
No de inicio. Y por esta razón no vas a ver a un médico experto pidiendo estudios como Insulina Basal o Péptido C en la primera cita sin antes haber descartado y disminuido la glucotoxicidad en un paciente con diabetes tipo 2.
Hacerlo en ese momento de crisis sería caer en una trampa diagnóstica. Como el páncreas está "aturdido", el resultado saldría engañosamente BAJO (un falso positivo de falla pancreática). Un buen médico sabe que no se evalúa a un órgano mientras está intoxicado. Primero limpiamos el ambiente; solo entonces se mide la función real.
🧱 Para que se entienda fácil
Imagina que el páncreas es un albañil que construye muros. El azúcar alta es como un sol de 50 grados cayendo sobre él. Cuando el paciente llegó con 11.8%, el albañil no estaba mu**to... ¡estaba desmayado por el calor!
Pedir un estudio de laboratorio (o asumir que requiere insulina de por vida) en ese momento es como gritarle al albañil mientras está en el suelo. Como no responde, podrías pensar "este trabajador ya no sirve, traigan a otro de fuera (insulina)". Pero eso es un error de contexto.
El juicio clínico correcto, en este caso específico, dictó ponerle sombrilla, darle agua y quitarle el calor (dieta estricta, fármacos de apoyo y monitoreo intensivo con contacto directo). ¿El resultado? El albañil despertó y volvió a trabajar mejor que nunca.
📉 Los Resultados Hablan
Los hechos confirmaron nuestra hipótesis:
En 3 meses bajó a 8% sin insulina.
Y en menos de un año desde su primer consulta conmigo poco a poco mejoro hasta llegar a 6% ya solo con un medicamento, gimnasio y nutrición muy disciplinada, el plan para este 2026 es quitar el ultimo medicamento que usa, corroborar que esta listo para solo dejarlo con nutricion adecuada y ejercicio, y asi oficializar su REMISION DE LA DIABETES.
No fue magia, no fue “curarse solo” y no fue “ignorar las guías”. Fue una estrategia deliberada, explicada, acordada y vigilada muy de cerca, con un plan claro de regresar al camino convencional si algo no salía bien.
🛑 Pero ojo: ¿cuáles son los riesgos de NO usar insulina cuando las guías la recomiendan?
Aquí viene la parte que siempre se habla seriamente con el paciente antes de tomar una decisión así.
En un paciente con una hemoglobina glucosilada tan alta, como 11.8%, lo recomendado en la mayoría de los casos es iniciar insulina desde el principio, porque:
- Disminuye de forma más rápida y segura la glucosa, lo que reduce el riesgo de descompensaciones agudas (como cetoacidosis o estados hiperosmolares) cuando hay síntomas importantes.
- Evita que el páncreas siga “forzado” al máximo, lo que puede acelerar la pérdida progresiva de células beta si la glucotoxicidad se mantiene.
- Protege a mediano y largo plazo de complicaciones silenciosas en ojos, riñones, nervios y corazón, que avanzan más rápido cuanto más tiempo se mantiene la glucosa fuera de rango.
Traducido al lenguaje no médico:
- Con glucosas tan altas, el cuerpo está caminando cerca de un “barranco metabólico”.
- La insulina, en la mayoría de los pacientes, es como un freno de mano fuerte y rápido que evita que el carro se vaya al precipicio.
- Si decides no usar ese freno fuerte (la insulina) y solo usas frenos menos potentes (pastillas y cambios de vida), tienes que manejar con muchísimo más cuidado, revisar el tablero todo el tiempo y aceptar que el riesgo de que algo salga mal es mayor si no te apegas por completo.
Por eso, cuando un paciente me dice “no quiero insulina”, la conversación ética y profesional incluye:
- Explicar claramente que lo ideal, en la mayoría de los casos tan descontrolados, es sí iniciar insulina.
- Explicar que, una vez que la glucosa baja y el paciente está estable en los próximos meses, muchas veces se puede ir reduciendo poco a poco la dosis de insulina conforme va disminuyendo la glucotoxicidad y el páncreas se va “desaturdiendo”.
- Aclarar que esa etapa de transición (de dosis altas de insulina a dosis más bajas, o de insulina a solo pastillas, o incluso a solo hábitos) es un momento crítico donde:
- Los hábitos diarios (alimentación, ejercicio, sueño) pesan muchísimo.
- La educación sobre la enfermedad es fundamental.
- La comunicación estrecha con el médico es clave, porque no todos los cuerpos reaccionan igual ni todos necesitan los mismos medicamentos ni las mismas dosis.
En términos técnicos:
- El plan estándar sería: insulina al inicio para revertir glucotoxicidad, luego ajuste descendente progresivo conforme mejora la secreción endógena de insulina y la sensibilidad periférica, y, si la respuesta es muy buena, transición a menor intensidad terapéutica.
- Lo que hicimos en este caso fue invertir el orden clásico, pero solo porque el paciente estaba clínicamente estable, tenía diabetes de corta evolución, se explicó con detalle el riesgo-beneficio y se pactó un seguimiento muy estrecho con monitoreo capilar frecuente.
En palabras sencillas:
- Lo más común es: “Primero te estabilizamos con insulina, luego vamos viendo si se puede bajar o quitar”.
- En este caso especial fue: “Sabemos que lo ideal sería insulina, pero como no la aceptas y estás estable, lo intentamos sin ella con la condición de que sigas el plan como si fuera una UCI personal, con monitoreo, reportes y comunicación constante. Si tu cuerpo no responde, regresamos al plan estándar sin discutirlo”.
📲 Herramientas modernas: cuando el bolsillo lo permite
En algunos casos, y solo si los recursos económicos del paciente lo permiten, existen herramientas como los medidores continuos de glucosa.
En lenguaje técnico, estos dispositivos permiten:
- Registrar cientos de puntos de glucosa al día.
- Analizar variabilidad glucémica, tiempo en rango y respuestas posprandiales finas.
- Ajustar de manera más precisa la dieta, el ejercicio y los medicamentos según el comportamiento real de la glucosa.
En lenguaje práctico:
- Es como ponerle un “sensor en tiempo real” al cuerpo.
- El paciente deja de adivinar y empieza a ver qué le pasa a su glucosa con cada tipo de comida, con el ejercicio, con el estrés y con el sueño.
- Así aprende a tomar mejores decisiones de alimentos PARA ÉL, no para “el paciente promedio” del libro.
Y esto refuerza una de las frases más importantes en medicina:
No existen enfermedades abstractas, existen personas enfermas concretas.
Cada cuerpo responde distinto, cada historia es única, y por eso el tratamiento no puede ser un molde rígido, sino un traje hecho a la medida… siempre con la ética de decir la verdad, explicar riesgos y beneficios, y acompañar de cerca, sobre todo cuando se toma una ruta menos convencional.
🎯 La verdadera Medicina Basada en Evidencia
Este caso ilustra a la perfección el verdadero concepto de Medicina Basada en Evidencia propuesto por Gordon Guyatt. Él explicaba que la excelencia no es aplicar recetas de cocina ciegas, sino operar en la intersección de tres círculos:
* La Mejor Evidencia Científica: Conocer las guías (que sugerían insulina por seguridad).
* Los Valores del Paciente: Respetar a alguien que dijo "Doctora, haré lo que sea con tal de no inyectarme".
* El Juicio Clínico: La capacidad del médico para evaluar que el paciente estaba estable, que era un cuadro agudo, que habría monitoreo cercano (incluyendo envío de glucosas a las 2 semanas) y que valía la pena intentar el rescate sin perder de vista cuándo decir “hasta aquí” e iniciar insulina.
El éxito ocurre justo en el centro de esos tres círculos. Las guías son mapas excelentes, pero un médico experto sabe cuándo el terreno real exige una ruta distinta a la del mapa… siempre explicando riesgos, documentando acuerdos y sin soltar la mano del paciente en el proceso.
👇 ¿Te han dicho alguna vez que algo es "imposible" sin antes analizar a fondo tu caso y hablar contigo de riesgos, opciones y acuerdos? Te leo.
- Dra. Citlalli Valera
Nefróloga, Pediatra, Investigadora Clinica, Revisora de Guías de Practica Clínica Mexicanas.
Experta en Nefrología de Precisión
