Terapia de Juego Veracruz

07/11/2022

El poder de la metáfora en el niño hospitalizado...

"Incluso los niños pequeños usan el juego imaginativo y la fantasía para enfrentarse a sus miedos" y crear o explorar un mundo que puedan dominar"

12/08/2021

TERAPIA DE JUEGO EN NIÑOS EN EL POSOPERATORIO MEDIATO (PARTE III Y ÚLTIMA)
Dr. Manuel Martín García Potenciano
Cirujano General
Maestro en Terapia Infantil
Diplomado en Terapia de Juego y en Intervención en crisis y trauma

El juego médico a través de miniaturas es una puerta para diversos mecanismos terapéuticos, especialmente para aquellos niños que han padecido una enfermedad difícil con una o varias hospitalizaciones. Play Mobil ofrece una variedad de escenarios, la sala de urgencias, el quirófano, la ambulancia, la sala de Pediatría, el niño con yeso, etc. Se fomenta la autoexpresión, la enseñanza directa a través de un ambiente seguro, las emociones positivas, el manejo del estrés a través de un juego adaptativo, el sentido de sí mismo por medio de la imaginación, la solución de problemas la autorregulación por medio de un juego sociodramático, la autoestima ya que el niño es quien toma el poder y el control, y la desensibilización.
Los cuentos ilustrados son fuente de metáforas, enseñanzas mágicas y sabias, además ofrecen guía y protección en tiempos difíciles. El terapeuta tendrá que investigar la literatura disponible en su región, los cuentos y novelas no ilustradas también cuenta con estos poderes terapéuticos pero están dirigidos a quienes tienen el hábito de la lectura bien arraigado.

Un aspecto del cierre de la terapia, que va de la mano con el egreso hospitalario del paciente es que el niño elabore un dibujo o un comic en el cual describa su vivencia durante el hospital. Esto resulta muy útil porque el niño reconstruye una historia de su proceso de hospitalización en la que él resulta ser un héroe y poco a poco va tomando dominio de su enfermedad. La autoheroización es un medio de defensa efectivo que todos utilizamos. Esto ayuda a que cada niño dirija su mirada hacia el hecho de que en realidad él ha realizado muchas cosas por sí mismo para disminuir el impacto de su problema. Un cómic da cuenta, mantiene disponible y contribuye a fortalecerlas historias preferidas para los niños, además, les permite que sean testigos externos de sus propias vidas.
La arteterapia produce una disminución de sentimientos negativos propios de la hospitalización, se observa una evolución significativa desde que comienza la sesión hasta que termina, en la que primeramente los niños suelen estar con un nivel bajo de activación y a través de los días va modificándose su estado emocional a uno mucho más positivo, en el que se produce un cambio de atención focal desviándose de la enfermedad a la creación, al juego, a la socialización, a que todo sea posible, posibilitando así una sensación de mejoría que se puede observar a través del cambio de actitud, en sus palabras y en su manera de afrontar la enfermedad. El resultado de la arterapia es importante para el niño y su familia, pero para el terapeuta la importancia radica en el proceso que está llevando el niño. Finalmente es su centro de atención.

Conclusiones
El aspecto más importante de la terapia de juego en la sala de Pediatría es el reconocer que va dirigido a la salud mental del niño y su familia, y que debe estar incluido dentro de la atención del problema de salud que fue la causa del internamiento. El terapeuta de juego debe tener los conocimientos fundamentales de un terapeuta infantil y conocer lo mejor posible sobre la enfermedad, el plan y el pronóstico, además del contexto familiar y social del paciente. De esta forma el terapeuta se vuelve un agente de resiliencia y permite que el niño retorne al hogar en mejores condiciones de salud física y mental.

Referencias
1. Landreth, G. la terapia de juego. El arte de relacionarse jugando. Ediciones Obelisco. Barcelona, 2018. Páginas 131-166.
2. Koukourikos K, Tzeha L, Pantelidou P, Tsaloglidou A. The importance of play during hospitalization of children. Mater Sociomed 2015; 27 (6): 438-441.
3. Drewes A, Schaefer C. Poderes terapéuticos del juego. En: O´Connor K, Schaefer C, Braverman L. Manual de terapia de juego. Manual Moderno. México, 2017. Páginas 31-51.

30/07/2021

TERAPIA DE JUEGO EN NIÑOS EN EL POSOPERATORIO MEDIATO (PARTE II)
Dr. Manuel Martín García Potenciano
Cirujano General
Maestro en Terapia Infantil
Diplomado en Terapia de Juego y en Intervención en crisis y trauma

Los escenarios de la terapia de juego en el hospital
El trabajo del terapeuta va a depender del escenario en que se presenta el niño, que son seis escenarios diferentes dentro del hospital del autor:
a) sala de urgencias
b) el quirófano
c) consulta externa
d) sala de pediatría
e) consulta de terapia

Un servidor, desenvuelve su labor principalmente en la sala de Pediatría a partir del postoperatorio mediato. Al inicio no es tan sencillo, porque como cirujano efector, soy el “verdugo” que corta tejidos, que indica estudios, que explora y produce dolor. Y más tarde vuelvo como “un ángel” a ofrecer actividades lúdicas. Pero esta labor me facilita muchas cosas también como cirujano, porque estoy más tiempo con el paciente, mantengo una comunicación activa con él y su familia, observo desde otra dimensión su evolución, el niño o adolescente acepta mejor su enfermedad y los procedimientos que recibe, en fin me permite tener “otros ojos” para mi paciente y ser alguien más que el cirujano.

La terapia de juego en el postoperatorio mediato
La sala de Pediatría es mi lugar preferido de trabajo como terapeuta. No por cómodo, sino por la riqueza de sus resultados. Todos los beneficios de una terapia de juego se demuestran tan pronto se pone en práctica en unos cuantos pacientes hospitalizados. Quiero hacer mención de algo, la terapia puede ser a un solo paciente dentro de la sala de Pediatría y a nadie más, aunque durante este proceso los demás niños hospitalizados y sus cuidadores pueden estar escuchando y observando, o haciendo alguna otra actividad como un juego normativo. No hay privacidad en la sala, pero esto no impide la sesión ni tampoco lo impide si al mismo tiempo se le administra algún medicamento o practica alguna curación. De hecho, puede que en estos momentos la sesión terapéutica sea intencionada.
Es suficiente una mochila con mis materiales seleccionados. Casi siempre traigo colores, plumines, hojas blancas, cuentos y juegos de mesa. Pero puedo hacer uso de un arenero y miniaturas, o de los mismos juguetes con los que se encuentra el niño.
Como todo proceso terapéutico primero se debe establecer la relación terapeútica, la cual no es sencilla en tan poco tiempo y en un lugar tan hostil como un hospital. Al niño muy probablemente se le haya visto previamente en una o dos consultas prequirúrgicas, pero no hubo oportunidad para una atención psicoprofiláctica, por lo que intentamos explicar todo el proceso quirúrgico al niño y a su cuidador y aclarar toda las dudas. Habitualmente una cirugía programada transcurre toda la hospitalización sin eventualidades. En cambio de manera urgente, el niño ya acude al hospital estresado, con dolencias, y sin ninguna explicación de por medio deberá ser pinchado para canalizarlo, colocarle catéteres y sondas y separarlo de sus cuidadores para intervenirlo quirúrgicamente. Cuando sale del quirófano sale corporalmente “muy agredido” y cuando despierta se encuentra a un cuidador, habitualmente la madre, angustiada por la evolución del niño. En esta etapa inmediata del postoperatorio el niño puede estar poco receptivo al terapeuta, desea más bien estar en brazos de la madre y el terapeuta debe ser respetuoso con estos sentimientos. La promoción del juego normativo por parte de la enfermera de la sala es muy importante en este momento.
Una vez que haya pasado la etapa del dolor intenso posoperatorio, que habitualmente ocurre en el postoperatorio inmediato, es decir en las primeras veinticuatro horas, el terapeuta se hace presente en la sala, pero no quiere decir que no haya indagado antes y contestado las siguientes preguntas:
1. ¿Por qué está el niño hospitalizado?
2. ¿Cuál es su pronóstico?
3. ¿Cuál es el plan médico a seguir?
4. ¿Cuánto tiempo estará hospitalizado?
5. ¿Cómo afronta su proceso de enfermedad y hospitalización?
6. ¿Cómo responde a la invitación al juego normativo por parte de la enfermera?
7. ¿Quiénes lo acompañan y cómo se encuentran emocionalmente?
8. ¿Cuál es el contexto socioeconómico del niño?
9. ¿Solicitó algún juego en especial?
10. ¿Estuvo más tiempo viendo vídeos o jugando con el celular?
El terapeuta aprovecha toda esta información, no hay ningún paciente igual a otro, por más similitudes que existan, los niños pueden tener una corta estancia, otros estarán varios días, algunos nunca han tenido juguetes, otros han pasado su infancia trabajando, en fin. Esta información es su plataforma para entrar en relación con el niño. También, quizás sea una única sesión, por lo que el terapeuta tomará la decisión de ser directivo o no directivo.
Un aspecto primordial es fomentar el apego. La risa y sonrisas activan el centro de recompensas en el hemisferio cerebral derecho, del cuidador y del niño, y facilitan la creación del vínculo. Cuando los niños ríen con un adulto, sienten que su relación es equitativa en vez de jerárquica.
El material para dibujar y colorear es de las cosas que ofrezco al niño desde un inicio, resulta sorprendentemente revelador, además que hemos tenido niños de hasta ocho años de edad, que nunca han coloreado, no conocían los lápices de colores. Entre los poderes terapéuticos del dibujo se encuentra la autoexpresión, el acceso al inconsciente, la catarsis y la relación terapéutica.
El terapeuta puede hacer uso de los títeres de manera individual o en pares, por ejemplo a través de un cuento, se promueven poderes terapéuticos como la enseñanza directa mediante la captura de la atención, la información sensorial, la participación activa y elaprendizaje por observación. Además de manejar el estrés con el humor, la empatía con el juego de roles y las historias y fortalizceo la relación terapéutica.
Lo juegos de mesa, sobre todo en donde participan dos jugadores, fomenta las emociones positivas, a través del interés, el placer y la diversión. Ha sido de mucha utilidad para la desenbilización en vivo, durante el juego al paciente se le somete a procedimientos curativos o invasivos que le provocaban temor. Por lo tanto también es muy efectivo para el manejo del estrés y fomentar el apego. Si el juego de mesa, además es un juego de reglas fomenta el desarrollo moral, la autorregulación y fortalece las funciones ejecutivas.
Los juegos de roles, principalmente entre hermanos y pares, son una rica fuente de poderes terapéuticos: enseñanza directa, emociones positivas, contracondicionamiento de miedos, inoculación de estrés, manejo del estrés, empatía, solución creativa de problemas, resiliencia, desarrollo moral y autorregulación.
El uso de miniaturas favorece el lenguaje natural, el hablar al hacer, la compensación en la fantasía, el juego autocalmante y el escape en la fantasía. Son una fuente importante de emociones positivas, El niño no desea irse del hospital por querer seguir jugando con las miniaturas.

24/06/2021

TERAPIA DE JUEGO EN NIÑOS EN EL POSOPERATORIO MEDIATO (PARTE I)
Dr. Manuel Martín García Potenciano
Cirujano General
Maestro en Terapia Infantil
Diplomado en Terapia de Juego y en Intervención en crisis y trauma

Introducción
La Terapia de Juego es una herramienta de utilidad para contrarrestar los múltiples efectos emocionales y conductuales de una hospitalización y cirugía sobre el niño y su familia. Todos los hospitales son diferentes en su estructura, organización y la zona geográfica en donde se encuentra ubicado. El texto describirá el trabajo con la terapia de juego en niños en el posoperatorio mediato dentro de la sala de Pediatría del hospital rural #37 del programa IMSS-BIENESTAR ubicado en Matías Romero, Oaxaca, México.

El contexto del hospital rural de Matías Romero, Oaxaca

Este hospital se encuentra en la región del Istmo de Tehuantepec, atiende a una población de 120mil personas en su mayoría indígenas mixes de San Juan Guichicovi y San Juan Mazatlan, zoques de Los Chimalapas, chinantecos del Uxpanapa y zapotecos de los Petapas.
Algunas características sociales de los pacientes pediátricos que se atienden en nuestro hospital son:
1) Pacientes con problemas agudos o subagudos, muy raramente con problemas crónicos
2) Niños que cumplen función parental
3) Niños que trabajan
4) Niños que sufren algún tipo de violencia

Este hospital llega a ser, en ocasiones, un lugar confortable para el niño, no así para sus familiares que se ven entre apuros económicos y con el conflicto entre trabajar o cuidar al niño, algunas familias pueden entrar en crisis sobre todo en un internamiento inesperado.
El servicio de terapia de juego no existe en el hospital. Es una labor voluntaria que ha sido realizada por dos profesionales adscritos en el hospital con otras funciones, una enfermera que además es psicóloga y el autor de este texto. Ambos, aprovechamos tiempos libres, si bien el trabajo es individual, mantenemos una retroalimentación y complementación constante. Cada uno cumple su función por la que fue contratado en el hospital, enfermería y cirugía respectivamente, pero tenemos el denominador común de la pasión por la terapia, la cual hacemos sin percibir remuneración económica extra y por lo tanto no tenemos ningún tipo de conflicto de interés, solo ha sido pausada por la pandemia Covid-19.

Características del terapeuta de juego en el hospital
Resulta relevante mencionar algunos aspectos teóricos que son significativos en la práctica como las características del terapeuta de juego de hospital:
1. Ser real
2. Ser cariñoso
3. Tener empatía
Un terapeuta de juego no asume su papel, lo vive, es su forma de ser. Los niños son sensibles a la forma de ser del terapeuta y son muy conscientes de toda fachada que se les ponga delante, pasar un momento difícil de enfermedad con alguien auténtico en ese momento puede ser muy gratificante para ellos. Hay profesionales de la salud que consideran a la terapia de juego como el hecho de dar juguetes, material para colorear y “aplicar técnicas” y se sienten capaces de hacerlo, pero nunca logran conectar con el niño y menos con sus cuidadores, por supuesto que estos profesionales tampoco saben cómo responder a las respuestas emocionales del niño.
El terapeuta debe sentir un real cariño por el niño, sin juicios ni valoraciones, del mismo modo cuando se muestra desafiante, malhumorado, iracundo o impertinente que cuando coopera, se relaciona de buen grado con el terapeuta o se muestra feliz. Esta relación hará sentir al niño lo suficientemente seguro como para expresar sus sentimientos y pensamientos. La comunicación no verbal del terapeuta es percibida por el niño y si hay cariño y aceptación de su mundo, el niño siente que puede confiar en el terapeuta.
Cuando los niños se sienten comprendidos, se sienten lo suficientemente seguros como para aventurarse más en la relación. Una relación que va alterar la percepción del mundo de la persona.
Existen rasgos de personalidad en el terapeuta que va a favorecer el uso del juego en el cuidado de los niños hospitalizados: aptitud y motivación para el juego, ingenio y creatividad, ser sociable y divertido. Estas características son deseables también en una enfermera pediátrica quien finalmente es la persona que va a tener mayor contacto con el enfermo en su cama.

Justificación del juego en el hospital
La atención de un paciente hospitalizado no debe estar dirigida únicamente a recobrar su salud física, también se debe prestar atención a su salud mental. Un niño que se encuentra hospitalizado, va a estar en una actitud pasiva, prisionero en su cama, rodeado de personas desconocidas, alejado de sus amigos, de sus hermanos y de su casa por un tiempo indeterminado. Esto le puede generar ansiedad y estrés agudo. Además que va a estar bajo constantes exploraciones físicas que pueden ser dolorosas, piquetes, cirugías, va a ver a otro niño morir y ver a otros más quejarse. En el adolescente es común observar enojo y tristeza. En los padres hay incertidumbre, pérdida de control y culpabilidad.
No todos los niños presentan problemas o dificultades derivados de la hospitalización. En la literatura se menciona que un 10 a 37% de los niños y adolescentes hospitalizados entre los 4 y 18 años de edad presentan trastornos psicológicos significativos secundario a este evento, aunque, desde mi perspectiva clínica, pienso que en la población en la que trabajo puede ser aún menor como consecuencia de las adversidades de la vida diaria que los hace ser muy resilientes.
El juego es el lenguaje de los niños, con el juego aprende, razona, toma conciencia de las cosas y disfruta, es una actividad rutinaria y les brinda un ambiente familiar en el que pueden expresar ansiedad y miedos, así como adquirir dominio del manejo de sentimientos relacionados con el estrés de los múltiples contextos y eventos médicos (Nabors, Kichler, 2017). El uso del juego dentro de un hospital tiene dos objetivos: a) el normativo, que conduce al placer mejorando el humor del niño, y b) el terapéutico, teniendo distintos objetivos y es dirigido por un terapeuta.

El juego normativo en el hospital
Sin importar que el paciente esté en la cama, en una silla de ruedas, con una venoclisis en el brazo se debe dar la oportunidad a que el niño disfrute de jugar y de esta manera pueda transformar el malestar y el sufrimiento en experiencias positivas y divertidas. El juego puede ser propiciado por la enfermera pediátrica. El niño hospitalizado está enfermo pero sigue siendo un niño y necesita jugar, reírse, aprender, colorear, sentir alegría en su alrededor. De tal manera que una estancia hospitalaria se hace más llevadera jugando. Esto implica que el hospital genere un protocolo, mobiliario y espacios adaptados de juego. Es común que poco le interese a los administradores de un hospital, basta con que el médico o enfermera o estudiante pase a la cama del enfermo y le entregue un juego, de esta manera le está dando algo en qué ocuparse, los mantendrá entretenidos, los hará sentir importantes y contribuirán a que entiendan y puedan normalizar su situación con mayor naturalidad.
A veces el niño hospitalizado está tremendamente apático y extraordinariamente aburrido y perezoso, no le apetece hacer nada, sólo estar pegado a quien tiene al lado, en brazos o incluso sentado en su regazo. Nunca vamos a forzar a hacer algo que no les apetece, a veces es cuestión de un pequeño impulso o invitación a que elijan a qué quieren jugar para que se sienta protagonista y desarrolle la confianza en sí mismos.
A los padres también hay que brindarles la oportunidad para jugar. Habrá veces que esto sea lo último que quieran hacer pero el médico o enfermera debe insistir en que hagan el esfuerzo, porque después de jugar se sentirán mejor y habrán conseguido, al menos por unos instantes, desconectarse de aquello que tanto les preocupa.
En la literatura hay reportes de múltiples beneficios en todo el ambiente de la sala de Pediatría al permitirse el juego normativo y ser promovido por las enfermeras pediátricas, algunos de ellos:
• Contrarrestar los problemas derivados de la cotidianeidad hospitalaria
• Mejora de la integración del niño en el espacio hospitalario
• Desdramatiza la situación en la que se encuentra el niño hospitalizado.
• Desarrolla lazos afectivos entre otros niños o el personal
• mejor aceptación de procedimientos y tratamientos por parte del menor y sus cuidadores.

El juego terapéutico en el hospital
El terapeuta de juego o terapeuta infantil, en su actividad clínica dentro del hospital, tiene más objetivos que los mencionados previamente en el juego normativo, todos derivados hacia el bienestar emocional y físico de los pacientes hospitalizados.
El terapeuta de juego no requiere obligadamente de un espacio de juego establecido, le es suficiente la cama del paciente, y los materiales de trabajo pueden entrar en una pequeña maleta.
Un terapeuta de juego con su acompañamiento activo ayuda al niño o adolescente hospitalizado a:
• reconocer sus sentimientos
• asimilar una nueva percepción
• superar el miedo de que se les abandone
• entender lo que pasa en el hospital
• aclarar conceptos erróneos recibidos de sus padres

El terapeuta puede observar que el niño en su juego refleja lo que significa estar fuera de su hogar y los efectos que tienen sobre él las rutinas médicas y el trato con el personal. Observarlo durante su juego y participando puede ayudarle a ir definiendo criterios del DSM y reorientar a una terapia individual y familiar durante y posterior al egreso hospitalario.

El enfoque teórico terapéutico
No hay un modelo terapéutico en el que se pueda encajonar a un niño. Es muy amplio el repertorio de diagnósticos y comorbilidades físicas, psicológicas y sociales en un hospital. Hay niños que han pasado por cirugías muy grandes, con mucho dolor y múltiples internamientos, los niños que no tienen problemas o dificultades durante la hospitalización, niños prescolares que ingresan con quemaduras graves a sala de Urgencias, niñas que acuden para una cirugía de abdomen y en la exploración el médico encuentra datos físicos de abuso sexual, niñas que no pueden separarse un metro de distancia de su madre, escolares que sufrieron secuestro y abuso sexual años atrás, adolescentes huérfanos que tienen que trabajar y están abandonados sin compañía de ningún familiar durante su estancia hospitalaria y un largo etc... Preferimos enfocarnos en los aspectos específicos que se buscan en un tratamiento en el que el juego inicia, facilita o refuerza el efecto terapéutico, para esto el terapeuta explota los poderes terapéuticos del juego que van ayudar a producir cambios en los sentimientos, pensamientos y conductas del niño durante la terapia. Prácticamente el enlistado de los veinte mecanismos terapéuticos descritos por Schaefer son observados durante la experiencia de un terapeuta de juego en el hospital.
El terapeuta de juego prescribe una modalidad de tratamiento sensible al contexto:
a) el diagnóstico y los procedimientos a realizar
b) la manera en que el niño afronta el problema
c) su etapa de desarrollo
d) factores sociales y familiares
e) comorbilidades

Un objetivo de nuestras intervenciones es la participación activa de los padres o cuidadores del paciente. Esto es uno de los factores clave del éxito terapéutico (Seymour). El adulto que acompaña a un niño hospitalizado también está angustiado, agobiado con otros problemas, mal comido, sin un aseo correcto, cansado y desvelado. El terapeuta lleva sus objetivos de salud emocional y física a los cuidadores. También es importante integrar a los hermanos del niño hospitalizado en las sesiones; diversos estudios han encontrado que los hermanos tienen también posibilidades de tener problemas de ajuste psicológico. Permito a los hermanos el acceso al hospital para trabajar de manera grupal. De esta experiencia, los hermanos aprenden directamente acerca de la enfermedad y de la experiencia médica de sus hermanos.
También considero las intervenciones grupales, con los niños de la sala de Pediatría, para facilitar un ambiente terapéutico que cubra las necesidades de interacción con pares.

10/02/2021

04/12/2020

Entre los 4 los 7 años el niño cuánto más sepa sobre el tema del que dibuja, mayor cantidad de detalles y elementos podrá incorporar al dibujo, y, por tanto, en el dibujo el niño muestra su nivel de conocimiento por lo que un niño nunca dibujara igual que otro ya que las diferencias individuales en cuanto a nivel de desarrollo afectan a las diferencias en los dibujos.

Los dibujos de distintos tipos de barcos de un niño de 6 años.
Observen que cantidad de detalles.

11/09/2020

11/09/2020

"Después de la tormenta viene la calma".
La metáfora de un niño de 9 años que estuvo hospitalizado por peritonitis.