29/12/2021
CIRUGIA GUIADA
(CASO CLINICO)
Se trató a un paciente de género femenino de 70 años, portadora de prótesis totales superior y inferior convencionales. De acuerdo con las técnicas y conceptos clásicos, se realizó un nuevo juego de prótesis totales con el objetivo de restablecer la relación maxilomandibular, el soporte y el posicionamiento armónico de los labios. Una vez estuvo conforme el paciente y el operador, la prótesis superior fue polimerizada por el sistema convencional. El encerado de la prótesis inferior fue duplicado en resina transparente para obtener una guía tomográfica. Esta guía recibió marcadores radiopacos (en gutapercha) en el área gingival vestibular que sirvieron de referencia para alinear las imágenes tomográficas.
La construcción de la guía tomográfica es un punto crítico para el éxito de la cirugía guiada. Ésta es responsable de la transferencia de las referencias para la prótesis, dientes vecinos y fibromucosa, al software . Posteriormente se realizará la planeación quirúrgica virtual con base en estos datos. Por lo tanto, las etapas clásicas de impresión funcional, la construcción del modelo de trabajo y el encerado efectivo de las áreas basales son primordiales para asegurar la precisión de la guía tomográfica.
La guía fue probado en la boca, en cuanto a la adaptación y estabilidad oclusal (Figura 1). Después, un registro interoclusal fue confeccionado con silicona de cuerpo pesado para mantener la guía en posición durante todo el examen tomográfico. Esta maniobra es importante para que el área interna de la guía esté adecuadamente apoyada en el área basal que está en íntimo contacto con la mucosa, para que las imágenes tomográficas que muestran la relación de la guía con el reabordo sean las más reales posibles. La adaptación de la guía es confirmada por el aspecto isquémico uniforme que se establece con la mucosa cuando el paciente ocluye sobre el registro.
Durante el examen tomográfico, las tomas fueron realizadas tanto con la guía en posición, como con la guía fuera de la boca. Las imágenes obtenidas fueron exportadas a un archivo 3D, permitiendo la manipulación en el software de navegación interactiva (Dental Slice, Bioparts, Brasil). En función del doble escaneamiento, las imágenes pueden ser visualizadas individualmente o sobrepuestas, permitiendo analizar la relación existente entre la estructura ósea y la guía.
Después de obtener las imágenes tomográficas, la planeación virtual fue realizada. Los implantes fueron localizados tridimensionalmente en función de la prótesis y la anatomía ósea determinado su posición, inclinación y profundidad. La herramienta 3 D posibilita las visiones espaciales, en cuanto que las herramientas 2 D ofrece cortes anatómicos donde son realizadas mediciones para una adecuada selección en el tamaño de los implantes, de los arillos y de los pinos (igual al comentario anterior, son pins o tornillos o así se llaman) de fijación de la guía (Figuras 2 y 3).
La planeación virtual fue enviada para una central de confección, la guía quirúrgica fue prototipada por estereolitografía (Bioparts, Brasil). Esta guía contiene proyecciones cilíndricas donde los arillos metálicos son insertados. Ellos corresponden a las zonas donde los implantes serán posicionados y donde el cirujano localizará las brocas y los montadores de los implantes en el centro de los arillos.
En el momento quirúrgico, el registro en silicona que fue utilizado para mantener la guía quirúrgica en posición, es colocado de nuevo con el objetivo de mantener la guía en posición para la instalación de los pinos de fijación (Figura 4). Tres perforaciones fueron realizadas para la instalación de los mismos (Figuras 5 y 6). En una cirugía guiada es importante que la guía no se mueva durante el procedimiento clínico. Para la instalación de los implantes, toda la instrumentación quirúrgica debe ser realizada con fresas secuenciales, conforme el protocolo quirúrgico (Figuras 7 y 8 ). Ningún colgajo quirúrgico fue realizado, las fresas perforaron la mucosa, evitando suturas postoperatorias. Se utilizaron cuatro implantes (Titamax Cone Morse, Neodent, Brasil) que fueron posicionados en la mandíbula edéntula. Después de la instalación de los implantes, éstos fueron trabados con un torque de 60N para recibir una prótesis con un protocolo de carga inmediata. Los intermediarios fueron instalados sobre los implantes posicionados (Minipilar conico, Neodent, Brasil) (Figura 9).
Después, la guía tomográfica ya abierta en su región lingual y presentando ventanas en su parte vestibular, fue utilizada como guía multifuncional para impresionar el área operada y registrar la relación maxilomandibular. Los transferentes de impresión de cucharilla abierta fueron atornillados con tornillos cortos sobre los intermediarios y unidos entre sí con resina acrílica (Patter Resin, CG, EUA) (Figura 10). La guía multifuncional fue nuevamente probada para analizar la presencia de espacio para el material de impresión.
Tres puntos en resina acrílica (Pattern Resin, CG, EUA) fueron creados sobre la cara oclusal de la guía (dos posteriores y un anterior) con el objetivo de registrar la relación maxilomandibular (Figura 11). Con el paciente en oclusión, la guía fue ajustada a los transfers con resina acrílica. Después, la impresión fue realizada con silicona de adición fluida por medio de una inyección de material por colocado dentro de las ventanas vestibulares y de la abertura lingual. Con el material incluido en la impresión, los transferentes fueron desatornillados y removidos (Figura 12).
Todas las etapas de laboratorio fueron realizadas de forma tradicional (Figuras 13 y 14). En la sesión clínica, la barra y los dientes montados en cera fueron probados. Después de confirmar el asentamiento clínico y radiográfico de la barra, se verificó la presencia de una oclusión equilibrada y de la armonía facial; la prótesis fue encaminada para su polimerización final. Después de algunas horas, la prótesis fue instalada sobre los intermediarios con un nuevo juego de tornillos de fijación (Figuras 15 y 16).
