17/05/2023
REPASO DE DENGUE
- La enfermedad se clasifica en: 1) dengue sin signos de alarma, 2) dengue con signos de alarma y 3) dengue severo.
- Sigue tres fases: 1) fase aguda (febril), 2) fase crítica (fuga de plasma) y 3) fase de convalescencia (reabsorción del plasma fugado).
- Se transmite por la picadura del zancudo Aedes aegypti. Este zancudo convive en las casas de los humanos y su supervivencia depende de estar cerca de nosotros. Pone sus huevos en en contenedores de agua hecho por humanos.
La hembra del zancudo vive de 1 a 2 semanas. Una vez que el mosquito se infecta, queda infectado por el resto de su vida y es capaz de transmitir la enfermedad.
- Hay 4 serotipos de virus: DENV1, DENV2, DENV3 y DENV4.
- El virus del dengue tiene 3 proteínas y ARN monocatenario como material genético. Las tres proteínas son: M (membrana), E (envoltura) y NS (no estructural).
- Las proteínas M y E sirven para que el virus ingrese a las células humanas a través de un receptor aún no identificado.
- Las proteínas NS son las implicadas en producir las complicaciones graves del dengue (especialmente NS1).
- Las personas que se contagian por primera vez, muestran inmunidad de por vida al mismo serotipo y además inmunidad cruzada temporal a los otros serotipos, que se va perdiendo con el paso de los años (2 meses de protección a la infección con otros serotipos y 2 años de protección contra el desarrollo de dengue severo).
- Luego de un tiempo, las personas que se infectan una segunda vez son más proclives a desarrollar la forma grave. Esto gracias a que los anticuerpos no neutralizantes hacia los otros serotipos favorecen la entrada de los virus a las células, un fenómeno llamado favorecimiento dependiente de anticuerpos.
- Por lo tanto, el dengue severo ocurre con mucha más frecuencia en personas que ya tuvieron un episodio de dengue anteriormente. En contraste, la tercera o cuarta infección son muy leves y casi asintomáticos.
- La edad es importante. Los niños que se contagian por primera vez, usualmente desarrollan muy pocos síntomas o son asintomáticos. Los adultos desarrollan la enfermedad febril y los adultos mayores son más proclives a desarrollar dengue grave.
- Las mujeres tiene más riesgo de desarrollar dengue severo.
- La permeabilidad vascular que caracteriza al dengue grave no es producido por daño endotelial, sino aparentemente por la proteína NS1 que causa directamente aumento de la permeabilidad vascular.
- En la mayoría de pacientes, la coagulopatía es leve y se resuelve espontáneamente en pocos días. El sangrado mayor ocurre principalmente por hemorragia digestiva.
- Es común el compromiso hepático y elevación leve de enzimas hepáticas. El agrandamiento hepático tiene una fuerte asociación con el desarrollo de dengue grave. Tal agrandamiento parece ser por edema hepático y necrosis celular, no por inflamación hepática.
- FASE AGUDA: La fiebre ocurre durante la fase aguda (febril) y suele ser la primera manifestación. Se puede acompañar de dolor corporal, cefalea y síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea). La fiebre suele durar entre 2 a 5 días.
- FASE CRÍTICA: inicia cuando disminuye la fiebre. Aquí puede ocurrir la extravasación de fluidos y el shock. Dura 24 a 48 horas y es la fase donde se deben monitorizar los signos de gravedad, ya que su presencia se asocia fuertemente con el desarrollo de dengue severo (shock). En esta fase pueden ocurrir las hemorragias severas.
-FASE DE CONVALESCENCIA: Puede todavía presentar algunas complicaciones como encefalopatía, bradicardia, extrasístoles ventriculares y raramente miocarditis y encefalitis.
- Se puede detectar a los virus en sangre desde 24 a 48 horas antes del inicio de los síntomas.
- Los anticuerpos IgM contra dengue es la forma más común de diagnóstico. Sin embargo estos anticuerpos aparecen al 5to día de la enfermedad.
- La detección de ARN viral es altamente sensible y específico.
- En el hemograma lo más clásico es un descenso en el número de leucocitos.
- La fuga plasmática se sugiere por una disminución rápida en el número de plaquetas, principalmente si se asocia a un aumento del hematocrito.
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- SIGNOS DE ALARMA: Dolor abdominal intenso y persistente, vómitos persistentes, edemas o evidencia clínica de acumulación de líquidos, sangrado por mucosas, letargia o irritabilidad, aumento del tamaño hepático en más de 2 cm, aumento del hematocrito que se acompaña de descenso de plaquetas.
- No hay una vacuna, por lo que el control de la enfermedad recae en el control de los mosquitos.
- El manejo toma en cuenta a los tres grupos de pacientes:
- Dengue sin signos de alarma: aumentar el consumo de fluídos, jugos, caldos, etc., paracetamol para los síntomas. No dar AINES porque aumentan el riesgo de hemorragias.
- Dengue con signos de alarma o con comorbilidades (diabetes, cardiopatías, embarazadas, inmunosuprimidos, edad avanzada): se deben hospitalizar, ofrecer hidratación oral o endovenosa, evitando la sobrehidratación.
- Dengue severo: hospitalización e hidratación endovenosa manejada con cuidado, puede requerir ingreso a UCI.
- No se debe monitorizar las plaquetas constantemente porque no aporta al manejo y crea estrés en los pacientes y personal no entrenado.
- No se recomienda transfusión profiláctica de plaquetas incluso con conteos muy bajos porque no aporta beneficios. Se indica transfusión plaquetaria solo cuando existe trombocitopenia y sangrado mayor (no epistaxis, sangrado gingival o equímosis).
- La trombocitopenia no se asocia a riesgo de hemorragias.
- El aumento del hematocrito puede indicar hemoconcentración por escape plasmático. La disminución del hematocrito puede indicar hemorragias.
- La mejor manera de prevenir el desarrollo de hemorragias es tratar rápidamente el shock.
- La hemorragia digestiva puede requerir la transfusión de glóbulos rojos.
https://www.nature.com/articles/nrdp201655
