17/05/2025
Tytuł: Powikłania w chirurgii stomatologicznej
Autor: Filip Witkowski
Powikłania wczesne
1. Złamanie igły iniekcyjnej.
Częściej zdarzało się w czasie używania igieł wielokrotnie wyjaławianych, obecnie jest rzadko spotykaneym powikłaniem. Usunięcie z tkanek złamanej igły stwarza nieraz bardzo poważne trudności i wymaga zabiegu operacyjnego w warunkach szpitalnych, po uprzednim dokładnym umiejscowieniu jej wielopłaszczyznowymi zdjęciami rentgenowskimi lub tomografii komputerowej wiązki stożkowej czy wielorzędowej,. Najczęściej odłamek niezakażonej igły pozostaje bez powikłań zapalnych i nie powoduje żadnych dolegliwości
• bezwzględne wskazania usunięcia igły:
- ostre stany zapalne (ropień, ropowica), przemieszczenie odłamka igły w okolicę dużych pni naczyniowych, ucisk na nerwy czuciowe z objawami neuralgii
2. Zranienie mięśni.
Nie pociąga za sobą najczęściej żadnych przykrych następstw, jeśli nie jest powikłane zakażeniem. Jest wynikiem iniekcji śródmięśniowej środka znieczulającego.
3. Nakłucie/zranienie nerwu.
• Przyczyny:
- wskutek użycia igły stępionej lub na końcu haczykowato wygiętej
-
- igła taka, która powstaje po kontakcie z struktura kostną
- wskutek gwałtownego (pod dużym ciśnieniem) wtłoczenia płynu w pień nerwowy (pod pochewkę nerwu)
- chory odczuwa nagły szarpiący ból (jak przy neuralgii), po czym szybko występuje znieczulenie
- cienkie igły nerwu najprawdopodobniej nie rozerwą nerwu, ale mogą spowodować przemijające bądź trwałe parestezje po znieczuleniach związanych z częściowym rozerwaniem, naddarciem pochewki pnia nerwowego i/lub uszkodzeniem części jego włókien
- najczęściej tego typu urazom ulegają pnie i gałązki nerwów zębodołowego
dolnego oraz językowego
• Objawy:
- zaburzenia czucia (parestezje) w obrębie brody, kąta ust, wargi dolnej i/lub końca języka
- mogą być krótkotrwałe i trwać zaledwie kilka dni, ale zdarzają się trwające do kilku miesięcy (6-12 miesięcy) lub nieprzemijające
- funkcjonalne zaburzenia jamy ustnej, tj.: przygryzanie języka, ślinotok, utrata czucia smaku i upośledzenie mowy
- nerwoból
4. Zranienie naczynia krwionośnego lub splotu żylnego.
Powoduje zazwyczaj niewielkie krwawienie. Zranienie większego naczynia w głębi tkanek może spowodować powstanie krwiaka. Powikłanie to zdarza się najczęściej podczas:
• znieczulania przewodowego nerwu zębodołowego dolnego w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej → zostaje uszkodzona tętnica i/lub żyły zębodołowe dolny,
• podczas znieczulania nerwów zębodołowych górnych tylnych → żylny splot skrzydłowy i/lub odgałęzienie tętnicy szczękowej w dole podskroniowym
• znieczulania nasiękowego dna jamy ustnej → żyła i/lub tętnica językowa biegnąca w przestrzeni podjęzykowej
Nieduże i niezakażone krwiaki cofają się bez następstw, natomiast zakażenie powoduje powstanie ropnia, zazwyczaj o burzliwym przebiegu.
Jeśli obserwuje sięemy szybko narastający krwiak w czasie znieczulenia, należy:
• natychmiast przerwać znieczulenie,
• zastosować silny ucisk (opaska elastyczna), aby spowodować zapadnięcie ścian uszkodzonego naczynia,
• zaleca się okłady zimne (z lodu) w 1. dobie,
• w następnych dobach okłady rozgrzewające, aby przyspieszyć wchłanianie wynaczynionej krwi.
krwawienie żylne:
Może mieć przebieg subkliniczny lub ujawniać się po pewnym czasie po zabiegu w formie niewielkiego obrzęku podśluzówkowego, zewnątrz- lub wewnątrzustnego, nie wymaga zwykle interwencji, a nieduże i niezakażone krwiaki ulegają wchłonięciu bez następstw.
krwawienie tętnicze:
Przebiega szybko, w krótkim czasie powstaje duży krwiak penetrujący okoliczne tkanki związany z szybko narastającym obrzękiem. Ustępuje samoistnie po wyrównaniu ciśnień płynu zewnątrz- i wewnątrznaczyniowego. Próby tamowania krwawienia powtórnego lub przeciągającego się należy rozpocząć od zastosowania miejscowego ucisku i okładu z lodu. W przypadku niepowodzenia tych metod, krwawienie może wymagać podwiązania naczynia metodami chirurgicznymi.
5. Porażenie nerwów ruchowych.
Nie występuje zbyt często, a najczęściej dotknięty tym powikłaniem jest nerw twarzowy.
\
• Przyczyny:
- zbyt głęboka penetracja igły podczas znieczulania przewodowego nerwu zębodołowego dolnego (do otworu żuchwy) → podanie środka znieczulającego poza tylny brzeg gałęzi żuchwy w miąższ przyusznicy (nieprawidłowo wprowadzona igła sięga do dołu zażuchwowego ).
Porażenie utrzymuje się zwykle kilka godzin
6. Anemizacja skóry twarzy.
występuje po wstrzyknięciu do naczynia tętniczego środka znieczulającego z dodatkiem adrenaliny
7. Niedostateczne znieczulenie.
• Przyczyny:
- użycie zbyt małej ilości lub o niskim stężeniu płynu znieczulającego,
- błędy techniczne,
- wstrzyknięcie płynu z dala od pnia nerwu,
- wstrzyknięcie płynu do naczynia krwionośnego,
- aplikacja w okolicy okołowierzchołkowej usuwanego zęba, gdzie toczył się stan zapalny → z procesem zapalnym wiąże się odczyn kwaśny, który powoduje inaktywację środka znieczulającego.
8. Odma podskórna
Powstaje, gdy iniekcję wykonuje się strzykawką, z której przed aplikacją środka
znieczulającego nie usunie się powietrza. Objawy to: widoczne zewnątrzustnie wygórowanie tkanek, skóra jest napięta, o prawidłowym zabarwieniu, podczas uciskania skóry jest słyszalny dźwięk przypominający trzeszczenie (crepitatio). Nie wymaga dodatkowych czynności terapeutycznych, gdyż w miarę wchłaniania będzie systematycznie malała
Powikłania późne
1. Zakażenie tkanek.
• Przyczyny: brak jałowości igły, strzykawki lub płynu znieczulającego (nieprzestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki), błędy techniczne (dotknięcie igłą palca, języka lub zęba), powikłania zapalne występują najczęściej po znieczuleniu przewodowym
nerwu zębodołowego dolnego, objawiają się one bólem, szczękościskiem, a niekiedy powstaniem ropnia w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej.
2. Ból i obrzęk.
Przyczyną może być: zakażenie tkanek, mechaniczne uszkodzenie tkanek, wstrzyknięcie do tkanek płynu znieczulającego o zbyt niskiej temperaturze i oziębianie okolicy znieczulanej bezpośrednio po znieczuleniu (prowadzi to do niedotlenienia tkanek).
3. Martwica błony śluzowej.
Płyta podniebienia twardego zawiera bardzo mało kości gąbczastej i jest odżywiana przez naczynia krwionośne pochodzące z okostnej
Często na podniebieniu twardym w wyniku uszkodzenia tętnicy podniebiennej po wstrzyknięciu ze znaczną siłą dużej ilości płynu znieczulającego (anastomozy tętnicze tej okolicy są nieliczne). Zbyt duże stężenie środka zwężającego naczynia mogące powodować miejscową anemizację, a następnie zaburzenia ukrwienia i następową martwicę lub gdy poda się zbyt dużą ilość środka znieczulającego powodującego odwarstwienie okostnej na dużej powierzchni od płyty podniebienia.
• Leczenie: oczyszczenie rany z tkanek martwiczo zmienionych, przepłukiwaniu roztworem neutralizującym odczyn kwaśny (np. dwuwęglanem sodu) oraz antybiotykiem (np. metronidazolem), wskazane pokrycie brzegów rany pastą osłaniającą i przyspieszającą nabłonkowanie (np. Solcoseryl), laser biostymulacyjny, którego promieniowanie dwukrotnie skraca czas gojenia się ran błony śluzowej jamy ustnej przez ziarninowanie.
4. Nerwobóle i parestezje.
Powstają w wyniku uszkodzenia nerwu podczas znieczulenia donerwowego. Aby zapobiec takiemu powikłaniu, należy zawsze używać igieł o idealnie ostrym ostrzu
Leczenie: podawanie leków przeciwbólowych, naświetlaniu lampą Sollux, postępowanie jak w leczeniu neuralgii.
Powikłania ogólne
1. Zatrucie środkami znieczulenia miejscowego.
• Przekroczenie maksymalnej dawki dobowej ( przedawkowanie bezwzględne)
• Wstrzyknięcie anestetyku do światła naczynia krwionośnego (lub w miejsce dobrze ukrwione) w dawce nawet znacznie mniejszej od dawki
granicznej (przedawkowanie względne)
Objawy wg Dominiak dzieli się na 3 grupy:
1. Lekkiego stopnia: (mogą być przemijające i ustąpić bez leczenia): złe samopoczucie, nudności, podniecenie ruchowe, zwolnienie tętna.
2. Średniego stopnia: spadek tętna, omdlenie, drżenie mięśniowe, zblednięcie czerwieni wargowej.
3. Ciężkiego stopnia: zwolnienie tętna, spadek ciśnienia tętniczego, drgawki, sinica, utrata przytomności, blokada ośrodka oddechowego.
Leczymy podając tlen, barbiturany krótko działające, ewentualnie nitraty przy dolegliwościach dławicowych.
Jak możemyna zminimalizować ryzyko tego powikłania ?
• niepodawanie łącznej dawki leku większej niż maksymalna zalecana przez producenta w przeliczeniu na kilogram masy ciała pacjenta,
• unikanie podawania całej dawki jednorazowo na rzecz dawek powtarzalnych,
• aspiracja tłokiem strzykawki przed podaniem leku (wyeliminowanie możliwości przedawkowania względnego).
Podczas podawania środka znieczulającego należy obserwować przez cały czas twarz i zachowanie pacjenta, aby zauważyć wszelkie niepokojące objawy reakcji ogólnoustrojowej.
2. Nadwrażliwość na środki miejscowo znieczulające.
Objawia się: miejscowym odczynem uczuleniowym, rzadziej występuje postać uogólniona, która przypomina chorobę posurowiczą lub obrzęk Quinckego, wstrząsem anafilaktycznym.
Powikłania miejscowe podczas zabiegu
1. Złamanie korony zęba.
2. Złamanie korzenia zęba.
3. Zwichnięcie lub usunięcie zęba sąsiedniego.
• Etiologia: jatrogenna, anatomiczna (zroślaki)
• Postępowanie zależy od stanu uzębienia chorego i od samego zęba, który został nadwichnięty. Jeżeli istnieją odpowiednie warunki, należy ząb unieruchomić lub wykonać reimplantację i również unieruchomić ligaturą z drutu lub szyną nazębną.
4. Usunięcie zawiązka zęba stałego.
Może nastąpić przy usuwaniu (zwłaszcza nieostrożnym) zębów mlecznych trzonowych.
Zawiązek zęba należy wprowadzić w poprzednie miejsce, a błonę śluzowąśluzówkę zszyć.
5. Złamanie korony zęba sąsiedniego.
6. Uszkodzenie zęba przeciwstawnego (złamanie lub wybicie).
• w złamaniu → podejmuje się leczenie zachowawcze lub protetyczne,
• w wybiciu → należy wykonać reimplantację.
7. Złamanie narzędzia.
8. Uraz tkanek miękkich.
9. Wtłoczenie korzenia zęba.
Może nastąpić do okolicznych tkanek lub przestrzeni anatomicznych (światło zatoki
szczękowej, torbiel, kanał żuchwy, pod błonę śluzowaśluzówkę policzka i podniebienia, w dno jamy ustnej). W każdym wypadku wtłoczenia korzenia z miazgą zgorzelinową konieczne jest jego usunięcie po uprzednim umiejscowieniu go za pomocą badania radiologicznego.
10. Przepchnięcie korzenia do kanału żuchwowego (przy usuwaniu przedtrzonowców i trzonowców w żuchwie).
Przy próbie usunięcia złamanego korzenia zęba trzonowego i nieostrożnym posługiwaniu się dźwigniami lub w przypadku zmian chorobowych niszczących dno zębodołu. Należy wykonać płat, odsłonić kość i poszerzyć wiertłem miejsce perforacji do kanału żuchwy w celu ostrożnego usunięcia korzenia. Uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego może być przyczyną neuralgii objawowej lub zniesienia czucia połowy wargi dolnej w okolicy bródki (objaw Vincenta).
11. Uszkodzenie nerwów – zwłaszcza językowego i zębodołowego dolnego.
12. Złamanie kości.
• złamanie blaszki kostnej wyrostka zębodołowego,
• odłamanie przegrody międzykorzeniowej,
• odłamanie guza szczęki,
• złamanie żuchwy - zdarza się najczęściej w okolicy kąta podczas usuwania
zębów mądrości. Jeżeli kość jest zniszczona i osłabiona zmianami chorobowymi (torbiel, zapalenie kości, guz, zanik wyrostka zębodołowego, sklerotyzacja kości) → złamanie patologiczne.
13. Połączenie ustno-zatokowe.
Jest częstym powikłaniem przy usuwaniu zębów trzonowych górnych, rzadziej przedtrzonowych, a wyjątkowo kła. Najczęściej występuje po usunięciu 1. trzonowca górnego
• Etiologia:
- anatomiczna (nisko schodzący zachyłek zębodołowy),
- chorobowa (zapalenie zatoki szczękowej, zmiany okołowierzchołkowe, guz, torbiel),
- jatrogenna (wadliwa technika posługiwania się narzędziami) ,
- urazowa (złamanie szczęki, guza szczęki).
• Objawy:
- krwawienie z nosa,
- przechodzenie powietrza i płynów z jamy ustnej do nosa,
- przy kontroli zębodołu stwierdza się, że łyżeczka zębodołowa lub zgłębnik kulkowy drąży w głąb,
- może wystąpić wyciek treści ropnej przez przetokę przy ropnym zapaleniu zatoki, czy ropniaku lub w przypadku torbieli w świetle zatoki.
• Leczenie: Różne metody zamknięcia połączenia ustno-zatokowego, np. mMetodą Waksmunda-Borusiewicza, Mmetoda Zangego, Ppłat przesunięty z policzka i wiele innych.
14. Przedostanie się ciała obcego do górnych dróg oddechowych.
Chory dławi się, sinieje. Aby nie dopuścić do tego powikłania, należy przestrzegać zasady, aby
ząb po usunięciu nadal utrzymywać narzędziem i odłożyć go dla sprawdzenia, czy został w
całości usunięty, w celu wydobycia korzenia nie należy posługiwać się pensetą, bo może dojść
do jego wypryśnięcia z tego sprężynującego narzędzia.
15. Przedostanie się ciała obcego do przewodu pokarmowego.
Około 80-90% połkniętych ciał obcych przechodzi przez przewód pokarmowy, nie powodując powikłań. W pozostałych przypadkach mogą pojawić się groźne komplikacje tj.: rozdarcie przełyku, martwica ściany przełyku, odma śródpiersiowa, perforacja przewodu pokarmowego.
• Objawy:
- uczucie dyskomfortu, pełności przełyku, w gardle – trudności w przełykaniu,
- uczucie pieczenia,
- nudności, wymioty,
- w klatce piersiowej – ściskający ból, świszczący oddech, trudności w oddychaniu.
16. Ból poekstrakcyjny.
• Etiologia:
- niewłaściwe zaopatrzenie zębodołu,
- pozostawione zmiany okołowierzchołkowe,
- ostre brzegi kostne raniące okostną i dziąsło,
- ciało obce w zębodole.
• Objawy:
- zębodół nie goi się, jest wypełniony ziarniną,
- ciała obce i martwaki (widoczne na zdjęciu RTG) usuwa się z zębodołu wraz z ziarniną .
17. Powikłania zapalne.
Są wypadkową stanu odporności organizmu, rodzaju bakterii, przestrzegania zasad aseptyki oraz techniki ekstrakcji.
• Etiologia:
- wprowadzenie infekcji do zębodołu podczas ekstrakcji,
- zaostrzenie istniejącego wcześniej stanu zapalnego,
Mogą rozwijać się w bezpośrednim sąsiedztwie zębodołu lub w sąsiednich tkankach: naciek zapalny, zapalenie kości, ropień, ropowica, zapalenie kości, posocznica.
18. Szczękościsk (trismus).
Jest to typowe powikłanie po usunięciu zębów trzonowych, sąsiadujących z mięśniem żwaczem i mięśniami skrzydłowymi
• Etiologia:
- odruchowy przykurcz mięśni żujących,
- zakażenie bakteryjne mięśni żujących.
• Leczenie:
- ćwiczenia rozwierania szczęk (mechanoterapia),
- naświetlanie lampą Sollux, laseroterapia biostymulacyjna, Mydocalm,
W razie zakażenia wskazane leczenie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne. Przykurcz mięśnia żwacza można doraźnie znieść, wykonując znieczulenie przewodowe nerwu żwaczowego metodą Berchera. Nieleczony szczękościsk może spowodować przykurcz żuchwy wymagający leczenia operacyjnego.
19. Krwawienie po usunięciu zęba.
Obfite lub przedłużające się krwawienie może być pierwszym objawem skazy krwotocznej szczególnie u dzieci.
• Etiologia:
przyczyny miejscowe:
- uszkodzenie śluzówki i naczyń krwionośnych,
- pozostawiona w zębodole ziarnina,
- krwawienie atoniczne (po ustąpieniu działania środków obkurczających naczynia),
- anomalie rozwojowe naczyń krwionośnych (przetoka tętniczo-żylna, naczyniak),
- torbiel krwotoczna.
przyczyny ogólne:
- skazy krwotoczne (osoczowe, płytkowe, naczyniowe), niedokrwistość, choroby wątroby, nadciśnienie, miażdżyca, cukrzyca, miesiączka)
• Czas wystąpienia:
- wczesne → do 24 godzin,
- późne → kilka dni po zabiegu (np. w hemofilii A w piątej lub szóstej dobie).
• Leczenie:
- miejscowe: stwierdzenie źródła krwawienia, ucisk, zimny okład, podwiązanie lub podkłucie naczynia, szwy hemostatyczne, zmiażdżenie kości w miejscu krwawienia,
- leczenie farmakologiczne miejscowe: trombina, spongostan, gąbki kolagenowe,
- leczenie farmakologiczne ogólne,
- na zębodół lub do niego zakłada się gąbkę fibrynową (spongostan z trombiną),
postępowanie to stosuje się u chorych ze skazami osoczowymi, w tym głównie z hemofilią A, u których nie zszywa się zębodołu, zakładając, że każdy punkt wkłucia może być nowym źródłem krwawienia,
- stosowane są również kleje tkankowe do tamowania krwawienia z zębodołu,
- zszycie rany poekstrakcyjnej jest często stosowane (z wyjątkiem hemofilii),
- można również założyć szwy hemostatyczne po wypełnieniu zębodołu trombiną i spongostane.
Bibliografia:
„Podstawy chirurgii stomatologicznej” – Marzena Dominiak „Chirurgia szczękowo-twarzowa” – Leszek Kryst „Chirurgia stomatologiczna” – Matteo Chiapasco
