08/02/2022
🗣
Wiem, że dużo czasu minęło odkąd założyłam tę stronę i zdaję sobie sprawę o lekkim zaniedbaniu... Musicie mi to wybaczyć, ale wiele z moim życiu ostatnio się zmienia i ciągle się coś dzieje. Na początku może zamieszczę tekst dotyczący bardziej dziedziny jaką jest logopedia. Będą to fragmenty mojej pracy dyplomowej, w której zajęłam się problemem przerostu trzeciego migdała, jego wpływu na zaburzenia mowy oraz stanu wiedzy studentów medycyny związanego z tym tematem....Skupię się tu jednak na samym problemie przerostu, nie będę zaś poruszać tu wyników mojej ankiety, którą przeprowadziłam wśród studentów medycyny. Tekst jest dosyć długi, ale starałam się zawrzeć tu najważniejsze rzeczy, które przydadzą się rodzicom, nauczycielom przedszkola, logopedom etc...
3 MIGDAŁ:
Przerost trzeciego migdała dotyka około 20% dzieci w wieku przedszkolnym, każdy z nas zna kogoś, kto miał problem z trzecim migdałem lub sam tego doświadczył. Nie jest to zjawisko na tyle rzadkie, aby nigdy się z nim nie spotkać.
W mojej pracy chcę poruszyć istotę problemu, jakim jest przerost trzeciego migdała, opisać czym on jest oraz jakie funkcje pełni. Pragnę również zająć się problematyką jego przerostu — czyli objawami i powikłaniami, a przede wszystkim, jego wpływem na zaburzenia mowy.
Nie można lekceważyć objawów, które mogą sugerować powiększenie migdałka gardłowego, ponieważ nietrafne postępowanie może doprowadzić do długotrwałych komplikacji. W dobie stałego rozwoju i unowocześniania aparatury medycznej, istnieje możliwość postawieni celnego rozpoznania. W leczeniu przede wszystkim chodzi o przywrócenie stosownego toru oddychania. Adekwatnie wczesne leczenie przyczynia się do cofnięcia zmian chorobowych i zapobiega zachowaniu się powikłań
(...)
Adenoid jest zwany również jako migdałek gardłowy, wyrośla adenoidalne, migdałek trzeci. Migdałki podniebienne oraz gardłowy wchodzą w skład pierścienia Waldeyera, który stanowi skupisko tkanki limfatycznej . Na pierścień Waldeyera, który nazywany jest strażnikiem dróg oddechowych, składają się ponadto migdałki trąbkowe, migdałek językowy, pasma boczne oraz grudki chłonne w błonie śluzowej tylnej ściany gardła . Migdałki są już ukształtowane w okresie płodowym, lecz swoje struktury funkcjonalne wykształcają po porodzie pod wpływem kontaktu z antygenami środowiska. Od 1. do 3. roku życia powiększają się regularnie, maksymalną wielkość osiągają między 3. a 7. rokiem życia. Następnie ulegają stopniowemu zanikaniu, u około 17-20 latków można zaobserwować już tylko jego resztki .
Aby zlokalizować migdałek gardłowy, należy wyobrazić sobie, że kiedy patrzymy na czyjąś twarz, leży on „za nosem”. W odróżnieniu od migdałków podniebiennych, które potrafimy zobaczyć przy szerokim otwarciu ust, trzeciego migdałka nie da się zobaczyć. Potrafi go jedynie obejrzeć lekarz stosując specjalne lusterko laryngologiczne lub giętki endoskop, czyli fiberoskop. Dzięki tej drugiej metodzie mogą go też zobaczyć rodzice dziecka .
(...)
Pierścień chłonny Waldeyera stanowi istotną i nieodłączną część układu odpornościowego, biorącego czynny udział w obronie ogólnej i miejscowej. Jego zlokalizowanie na skrzyżowaniu drogi oddechowej oraz pokarmowej ułatwia stały kontakt ze środowiskiem zewnętrznym . Zasadniczą rolą migdałków jest rozpoznawanie i informowanie ustroju o otaczających antygenach, a także uruchamianie obwodowej linii obrony miejscowej oraz ogólnej.
Po 7 roku życia adenoid zaczyna zanikać, ponieważ jego rola w dojrzewającym układzie odpornościowym traci na znaczeniu. Migdał gardłowy jest częścią układu odpornościowego małych dzieci i bierze aktywny udział w zwalczaniu infekcji wirusowych i bakteryjnych. U większości nastolatków trzeci migdał jest już ledwie widoczny i nie pełni już żadnej funkcji zaś w kolejnych latach życia zanika całkowicie .
Nawracające stany zapalne i bezowocne leczenie zachowawcze mogą w pełni zmienić strukturę histopatologiczną i anatomiczną, czyli również funkcję immunologiczną migdałka. Zwłóknienie oraz zamknięcie krypt migdałkowych w przebiegu chronicznego stanu zapalnego stwarza dostateczne warunki do namnażania bakterii chorobotwórczych, które oddziałują toksycznie, alergizująco i zapalnie na ustrój człowieka .
(...)
Chorobliwy przerost migdałka gardłowego sprowokowany jest wieloma czynnikami. Za najważniejsze i najczęstsze zarazem, uważane są czynniki konstytucjonalne połączone z nawrotowymi infekcjami górnych dróg oddechowych. Przerośnięty trzeci migdał, który jest naturalnym „strażnikiem” czasem może być czynnikiem wyjściowym wielu złożonych i nierzadko groźnych patologii w obrębie narządu słuchu oraz układów oddechowego i krążenia. Sprawia on również, poprzez zmianę toru oddechowego i stanu chwilowego niedotlenienia, zaburzenia w ogólnym rozwoju emocjonalnym i intelektualnym, a także somatycznym .
Przerost trzeciego migdałka prowadzi do wielu niesprzyjających procesów. Znajdując się w tylnej ścianie nosogardzieli oraz powiększając się ciągle lub okresowo upośledza jego drożność, co ujawnia się zaburzeniami w oddychaniu przez nos (dziecko chodzi z otwarta buzią, ponieważ oddycha przez usta) oraz chrapaniem podczas snu. Oddychanie przez usta sprawia, że dziecko wdycha zimne i suche powietrze (w jamie nosa powietrze jest nawilżane oraz ogrzewane), w skutek czego szybciej dochodzi do infekcji w obrębie górnych dróg oddechowych .
Jednym z niebagatelnych kwestii zdrowotnych wieku dziecięcego, związanym z patologią migdałka gardłowego jest wysiękowe zapalenie ucha . Przerośnięty migdał gardłowy oraz spore ilości ropnej wydzieliny zatykają ujścia trąbek Eustachiusza, które są kanałem łączącym gardło z jamą bębenkową. Brak drożności trąbek słuchowych sprawia, że nie ma możliwości wyrównania ciśnienia w gardle i uchu w trakcie jego zmian (przełykanie, gwałtowne zmiany ciśnienia atmosferycznego), wskutek czego prowadzi do wysiękowego zapalenia ucha, przewlekłego zalegania płynu w jamach bębenkowych oraz niedosłuchu przewodzeniowego
(...)
Objawy przerostu trzeciego migdałka, na które powinny zwrócić uwagę rodzice, lekarz oraz logopeda:
• Problemy podczas oddychaniu nosem, katar.
• Dziecko chodzi z otwarta buzią, oddycha ustami.
• Chrapanie w nocy oraz niespokojny płytki sen.
• Dziecko nie jest wyspane mimo długiego snu. Skutkiem tego jest chroniczne zmęczenie, opóźnienie rozwoju fizycznego, czasem niezadowalające postępy w nauce. Wysoce niepokojące dla rodziców są bezdechy podczas snu, które powodują niedotlenienie rozwijającego się organizmu.
• Upośledzenie słuchu, które spowodowane jest zablokowaniem ujść gardłowych trąbek słuchowych. Niedosłuchowi współtowarzyszą nawracające i przewlekłe zapalenia ucha środkowego.
• Nieprawidłowa wymowa spowodowana niedrożnym nosem.
• Wada zgryzu – oddech przez usta prowadzi do opadania oraz cofania się żuchwy, co wiąże się ze zmianą rysów twarzy .
Często mówi się również o tzw. twarzy adenoidalnej, czyli:
Twarz adenoidalna (łac. Facies adenoidea) – typowy obraz dziecka, u którego występuje przerost migdałka gardłowego. Powstaje ona przez długotrwałe oddychanie przez otwarte usta, czego następstwem są: silniejszy rozwój żuchwy w stosunku do szczęki i pozostałej części twarzoczaszki, cofnięcie żuchwy, dolne położenie języka, podłużna twarz (long face syndrom), "gotycki" typ podniebienia (wyższe i węższe), tyłozgryz lub zgryz krzyżowy .
Dodatkowo, określenie „twarz adenoidalna”, określa ospało —gapiowaty wyraz twarzy dziecka. lub jako tępy wyraz twarzy, poszerzone i spłaszczone fałdy nosowo-wargowe, otwarte usta, wyciągnięte skrzydełka nosa oraz wystające górne siekacze .
Zaburzenia drożności nosa i zmiana toru oddechowego niesie za sobą szereg konsekwencji, takich jak nawracające infekcje dróg oddechowych; zapalenia zatok; zapalenia ucha środkowego; wyłączenie funkcji czuciowej poprzez upośledzenie lub zniesienie reakcji na zapachy oraz upośledzenie funkcji obronnej nosa, czyli nawilżanie, oczyszczanie i ogrzewanie powietrza; zaburzenia ssania u niemowląt oraz problemy przy spożywaniu posiłków u starszych dzieci, co prowadzi do gorszego przyrostu masy ciała i ogólnego rozwoju; wada zgryzu spowodowana zmianą w kształcie kości twarzy, głównie szczęki; płaska oraz słabo rozwinięta klatka piersiowa (rezultat ciągłego, płytkiego oddychania); przewlekłe zapalenia spojówek ( wynik przenoszenia się stanu zapalnego z nosa przez kanaliki nosowo-łzowe); upośledzenie słuchu; zaburzenia mowy (mowa matowa, nosowa, czasem jąkanie się); zespół bezdechów sennych oraz jego konsekwencje (takie jak niedotlenienie mózgu, zmęczenie, nadpobudliwość, trudności w nauce, moczenie nocne).
(...)
Przerost migdałka gardłowego jest nie tylko sprawą zdrowia, lecz również prawidłowej wymowy. Zbyt duży, dotknięty stanem zapalnym, potrafi upośledzać słuch oraz prowadzić do oddychania przez usta .
Dziecko z przerośniętym tzw. trzecim migdałem oddycha przez usta (w szczególności podczas snu), co sprawia wysuszenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła, a w konsekwencji większą skłonność do nawracających i chronicznych zakażeń. Upośledzona zostaje również wentylacja zatok przynosowych, co sprzyja częstym stanom zapalnym . Dziecko z czasem przyzwyczaja się do oddychania ustami i trudno później zmienić ten nawyk, nawet jeśli nos jest drożny .
Następstwem przerostu adenoidu są przeobrażenia w budowie twarzoczaszki i powstawanie wadliwego zgryzu. Ze względu na ciągłe otwarcie ust w trakcie oddychania, żuchwa obniża się i cofa, a na górny łuk zębowy działają jedynie policzki i powodują jego zwężenie, to powoduje wysklepienie się podniebienia ku górze. Zwężenie górnego łuku zębowego doprowadza do tego, że zęby górne i dolne przestają do siebie pasować, a to umożliwia powstanie wad zgryzu. Oddychanie poprzez usta powoduje również obrzęk wargi górnej oraz charakterystyczne wygładzenie fałdy nosowo-wargowej. Częste stany kataralne oraz zaleganie w nosie wydzieliny doprowadza do nieprzyjemnego zapachu z ust dziecka .
Z powodu zbyt dużego migdałka gardłowego, pojawiają się przeróżne wady wymowy. Zaburzenia mowy objawiają się w zmianie jej dźwięczności. Mowa jest nosowa, bezdźwięczna. Dziecko przekształca głoski nosowe w ustne. np. [ę]→[e], [m]→[b], [n]→[d]. Wady zgryzu powodują niewłaściwą artykulację głosek zębowych [s], [z], [c], [dz] — najczęściej ich realizację interdentalną, czyli międzyzębową. Wysokie wysklepienie podniebienia wpływa na złą artykulację głosek dziąsłowych: [sz], [ż], [cz], [dż], [r], [l] .
Podobnie kłopoty ze słuchem potrafią częściowo lub całkowicie zaburzyć proces mowy lub sprawić szereg innych zmian w wymowie . Przerośnięty migdałek, jak to zostało już wcześniej zaznaczone, może zatykać trąbki słuchowe, powodując tzw. niedosłuch przewodzeniowy. Jeżeli taki stan u dziecka trwa, ma ono bardzo niesprzyjające warunki do rozwoju mowy. Dziecko na podstawie tego, co słyszy, tworzy w mózgu wzorzec słuchowy wyrazu. Nawet jeżeli nie wypowiada jeszcze danego słowa, to nie oznacza, iż nie wie, jak ono powinno brzmieć . Dziecko, które niedosłyszy, nie tworzy sobie tego wzorca lub tworzy wzorzec zdeformowany.
Jako przykład wezmę na tapet wyraz „plama”. Dziecko z niedosłuchem najprawdopodobniej nie usłyszy początkowego „p”, ponieważ jest ono bezdźwięczne, ciche. Usłyszy „lama” i taki wyraz utrwali.
Dzieci, u których występuje przerośnięty trzeci migdał są apatyczne, ospałe oraz drażliwe. Ze względu na niedotlenienie szybko się męczą. Często skarżą się na bóle głowy oraz można zauważyć u nich utratę apetytu. Mają problemy z koncentracją, co przyczynia się do kłopotów w szkole. Dziecko również niespokojnie śpi — chrapie lub chrząka .
Przerośnięty migdał gardłowy może być frontalną przyczyną poniższych objawów, które związane są z zaburzeniami mowy :
— Mowa jest „martwa, nie posiada normalnej barwy dźwięku. Jest to tak zwane nosowanie zamknięte. Zdarza się, że jąkanie lub zacinanie się ma swa przyczynę w rozrośniętych wyroślach adenoidalnych i upośledzeniu oddychania przez nos” .
— Trudności z prawidłowym oddychaniem przez nos. Dziecko ma stale otwartą buzię.
— Zaleganie w nosie wydzieliny śluzowej.
— Systematyczne otwarte usta mogą prowadzić do drastycznego wystawania kości policzkowych, zbytniego rozrostu żuchwy i wygładzenia fałdów nosowo-gardłowych. Tworzy się „gotyckie podniebienie”, któremu towarzyszą wady zgryzu np. zgryz otwarty.
— Upośledzenie słuchu. Powstaje niedosłuch o typie przewodzeniowym, dochodzący nawet do 40 dB . Odbiór dźwięków przy wspomnianym niedosłuchu jest podobny do odbierania dźwięków wytwarzanych w innym pomieszczeniu, np. za ścianą. Docierające dźwięki są wyciszone oraz zdeformowane, poprzedzone nieprzyjemnym szumem. Słyszenie jest nieprawidłowe dopóki migdał nie ustąpi naturalnemu zmniejszeniu lub nie zostanie chirurgicznie usunięty. Długo utrzymujący się niedosłuch przewodzeniowy, szczególnie w okresie rozwoju mowy, sprawia, że mogą występować zaburzenia artykulacji. Zaburzenia te dotyczą głosek o niskich formantach, a lepiej artykułowane są te, które można łatwo odczytać z ust: [p],[b], [m], [n] .
— Nawracające zapalenia ucha środkowego.
— Bóle gardła, powiązane z wysychaniem ścian gardła.
— Specyficzny wyraz twarzy, zwany w medycynie „twarzą adenoidalną” lub „gapowaty” wyraz twarzy .
— Klatka piersiowa „typu migdałkowego” – płaska oraz słabo rozwinięta.
(...)
Po wycięciu migdałka ważne jest odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Usunięcie adenoidu likwiduje przyczynę choroby, lecz nie usuwa jej skutków. Długotrwały nawyk sprawia, iż dziecko w dalszym ciągu: ma otwartą buzię, oddycha przez usta, wysuwa język między zęby, mówi wadliwie oraz niezrozumiale. Wzmocnienia potrzebują mięśnie warg oraz konieczne jest przywrócenie właściwego toru oddychania, potrzebne są do tego ćwiczenia logopedyczne. Niezbędne jest częste przypominanie dziecku przez rodziców, by przymykało usta. Zdarza się, że usunięta tkanka sprawia, iż migdał odrasta (najczęściej wtedy, kiedy zabieg operacyjny był wykonany u bardzo małego dziecka) .
Po adenotomii może wystąpić przejściowo nosowanie otwarte jako świadectwo łagodnego przystosowania się dziecka do zwiększonej objętości górnego gardła . Nawet u zdrowych dzieci, nie obciążonych żadnymi wadami wrodzonymi, zwarcie podniebienno-gardłowe jest najczęściej zwarciem adenoidalno-gardłowym. Zwiększony migdałek gardłowy z powodu swojego zlokalizowania na stropie i na tylnej ścianie nosogardła bierze pośrednio uczestnictwo w zwarciu. Ma to osobnicze znaczenie u dzieci z wadą rozszczepową podniebienia, u których, w wieku dziecięcym usuwanie go, jest przeciwwskazane, ponieważ obecność adenoidu chroni je przed ujawnieniem się nosowania otwartego, szczególnie w przypadkach, kiedy odtworzone podniebienie miękkie nie jest zbyt długie .
Przykładowy zestaw ćwiczeń dla dziecka po adenotomii (B. Wrońska, Pytania i odpowiedzi [w:] http://www.logopeda-bwronska.cba.pl) :
Ćwiczenia oddechowe przy mocno zaciśniętych zębach trzonowych oraz zamkniętych ustach:
Celem tych ćwiczeń jest usunięcie nosowania oraz nauczenie oddychania nosem.
1. Jednostajny wdech i wydech nosem:
• należy zacząć od 3 wdechów i zrobić przerwę (5 razy),
• następnie zwiększa się do 4 (5, 6, 8, 10) oddechów (5 razy).
Pomocne przy tych ćwiczeniach jest przytrzymywanie ustami p***a papieru, plastikowego krążka itp.
2. Wydłużanie fazy wydechowej:
• wdech oraz wydech nosem
• mruczenie w czasie wydechu, przedłużanie głoski [m], tak, aby czuć drgania na wargach, skrzydełkach nosa oraz czubku głowy. Można mierzyć czas mruczenia i zapisywać rekordy.
Ćwiczenia warg:
Dążeniem jest wzmocnienie mięśni warg, nauczenie domykania ust i zaciskania zębów trzonowych w czasie spoczynku, a także likwidacja nawyku otwartej buzi.
1. Bardzo mocno trzeba zaciskać zęby trzonowe i usta, a następnie zwalniać napięcie warg, powracając do stanu spoczynku, lecz nie wolno otwierać ust — 5 razy.
2. Nakładanie górną wargę na dolną oraz powrót do stanu spoczynku — 5 razy.
3. Nakładanie dolną wargę na górną i powrót do stanu spoczynku — 5 razy.
4. Ćwiczenia 2 i 3 na zmianę — 5 razy.
5. Dmuchanie przez słomkę — usta obejmują słomkę; później wciąganie powietrza przez słomkę – przysysanie papierków — 5 razy.
6. Całuski – wysuwanie ściągniętych warg i cmokanie — 5 razy.
Ćwiczenia języka:
Celem tych ćwiczeń jest pionizacja języka.
Kląskanie językiem:
• uśmiech — 5 razy,
• ryjek — 5 razy,
• uśmiech i ryjek na zmianę — 5 razy.
2. Przesuwanie czubkiem języka od wałka dziąsłowego po podniebieniu w głąb jamy ustnej i opuszczanie języka („język zagląda do gardła”) — 5 razy.
3. Rozcieranie językiem pokarmu po podniebieniu — masło orzechowe, miód, serek topiony, dżem, gotowane ziemniaki, kasza manna itp.
4. Przytrzymywanie językiem przy podniebieniu kostkę czekolady, drażetkę, wafelek, opłatek – tak, aby widać było naciągnięte wędzidełko podjęzykowe — 5 razy.
5. Płukanie gardła — 5 razy.
6. Naśladowanie po 5 razy:
Żabkę – k*m k*m
Kukułkę – kuku
Koguta – kukuryku
Kurkę – ko ko
Indyka – gul gul
Grę w piłkę – kop gol .
