Przychodnia KWOKA

28/10/2021

21/02/2020

Od dziś w sklepie Google Play dostępna aplikacja Przychodnia Kwoka na Androida. Jeśli wolicie czytać nasz blog z telefonu, bądź chcecie mieć nasze dane kontaktowe pod ręka, zapraszamy do pobrania, skorzystania i zostawienia oceny.

Również korzystamy z okazji, by ogłosić slogan naszej przychodni: Żyj długo i szczęśliwie!

Wasza Przychodnia Kwoka

06/02/2020

Powrót mięsa

Zalecenia dietetyczne w latach 2015-2020 rekomendowały dietę o obniżonej ilości spożywanego mięsa.
Powodem tego miało być zwiększone ryzyko zawału i udaru mózgu oraz nowotworów. Takie rekomendacje powstawały dużo wcześniej i półwegetariańska dieta stała się prawie standardem.
Jako zdrową dietę lansowano tzw. dietę śródziemnomorską –
przewaga warzyw nad mięsem, ryby i dużo oliwy.
Te rekomendacje powstały oczywiście na podstawie badań naukowych. Nic co tutaj czytacie nie jest nie oparte na badaniach naukowych. Problem w tym że tzw. jakość badań może być różna i statystyki dotyczące w.w. rekomendacji powstały głównie w badaniach obserwacyjnych, których jakość statystyczna jest wątpliwa.
Teraz, po latach, mamy rewizję danych na dużą skalę. Ponowna analiza starych badań i wyniki nowych, wiarygodniejszych, dają trochę inny obraz sytuacji. Brak jest pewnego(low certainty) związku pomiędzy dietą mięsną a zwiększonym ryzykiem chorób serca i naczyń i nowotworów. Jeśli taki związek istnieje, to jest bardzo mały.
Kilka obszernych artykułów na ten temat ukazało się w Annals of Internal Medicine w listopadzie 2019. Wydano też nową rekomendację w której panel zaleca kontynuację aktualnej konsumpcji mięsa zarówno przetworzonego jak i nie przetworzonego. Inaczej mówiąc mamy come back mięsa.
Czy to jest odpowiedź nauki na lobby antymięsne? Nie wiem i kieruję się zasadą nieporuszania polityki na tym blogu.
Jeśli chodzi o suplementy diety, to dodatkowe kwasy omega-3, kwas foliowy i zmniejszone spożycie soli mają mieć pozytywny wpływ na serce i naczynia.
Generalnie nie jest podważona pozycja cukru jako największego szkodnika dla ludzkiego zdrowia.
Te uwagi są ważne ale oczywiście są rzeczy dużo ważniejsze poprzez które człowiek ma wpływ na swoje zdrowie.
Sport.

21/11/2019

Ostrzeżenie przed e-papierosami

W ostatnich miesiącach pojawiły się alarmujące informacje dotyczące szkodliwego wpływu e-papierosów na płuca.
Od lipca tego roku zebrano w USA dane o około 1000 pacjentów u których stwierdzono uszkodzenie płuc najprawdopodobniej związane z używaniem
e-papierosów różnych rodzajów.
Dane te dotyczą w dużej mierze młodych ludzi nie chorujących na choroby przewlekłe.
Wszystkie przypadki, to osoby hospitalizowane.
Około 10 osób zmarło w wyniku uszkodzenia układu oddechowego.
W obecnej chwili brak standaryzacji diagnozowania i leczenia tego problemu. To zapewne nastąpi wkrótce.
Jednak skala zjawiska powoduje że konieczne jest pilne ostrzeżenie przed używaniem e-papierosów.
Doniesienia o tym pojawiły się w poważnych czasopismach medycznych i należy je traktować bardzo poważnie.

07/10/2018

K O M U N I K A C J A

Jedną z ważniejszych rzeczy w funkcjonowaniu służby zdrowia jest komunikacja pomiędzy pracownikami. Przekazywanie informacji w jasny, prosty sposób pomiędzy lekarzami, pielęgniarkami, technikami rtg, pracownikami laboratorium itd.
Chodzi o czyjeś zdrowie i życie, więc nie ma tu miejsca na niedomówienia.
Pacjenci bez przerwy chodzą od jednego do drugiego lekarza i kluczową sprawą jest aby ten ostatni wiedział co zdarzyło się u wszystkich poprzednich. Są pacjenci, którzy noszą ze sobą całe teczki z dokumentacją medyczną z której można dowiedzieć się wszystkiego o ich stanie zdrowia.
Taki zwyczaj bardzo ułatwia pracę lekarzom. Generalnie im więcej informacji przekazane tym lepiej. Zaczyna się era portali internetowych na których ma znajdować się cała dokumentacja medyczna pacjenta. Lekarz będzie wtedy miał wgląd we wszystkie badania, konsultacje, pobyty w szpitalu itd., co ułatwi mu pracę. Na razie jest to sprawa przyszłości. W Polsce jeszcze do tego nie doszliśmy. Musimy się nadal porozumiewać za pomocą pisemnych skierowań, wypisów ze szpitala itp. Powoduje to dużą „różnorodność” w standardach i zwyczajach komunikowania się pomiędzy pracownikami służby zdrowia. Generalnie niestety, brak płynnego przepływu informacji od lekarza do lekarza. Numery telefonów komórkowych innych lekarzy(poza znajomymi) są niedostępne, a złapanie jakiegoś lekarza w szpitalu na telefonie stacjonarnym graniczy z cudem.
Poza tym a może przede wszystkim, nie ma zwyczaju kontaktowania się konsultanta z lekarzem zlecającym, chyba że odbywa się to pomiędzy dwoma kolegami w tym samym szpitalu. Jest to pewnego rodzaju autyzm specjalistów.
Trudno w takiej sytuacji przekazać koledze po fachu pełną informację o tym co się myśli o pacjencie i czego się oczekuje od konsultanta.
Sam opis badania i wnioski na papierze nie zawsze wystarczają.
Konsultacje specjalistów poza nielicznymi, chlubnymi wyjątkami, są lakoniczne i nieczytelne. Cel konsultacji jest tylko częściowo spełniony. Brak jest efektu edukacyjnego. Być może przy lepiej opłacanej przez ubezpieczenie konsultacji, specjalista dzwoniłby do lekarza zlecającego i informowałby go o tym co sądzi o jego pacjencie?. Przy okazji wypełniłby
dwie strony formatu A4(mały elaborat) podając rozpoznanie różnicowe i patofizjologię choroby – tak robi się w USA.
Nie warto chyba wspominać o zwyczajach na stażu specjalizacyjnym. Tam stażysta może zamęczać każdego specjalistę dziesiątkami pytań o 3 nad ranem i ten grzecznie odpowie mu na wszystkie. Niemożliwe u nas.
Musimy więc czekać na lepsze finansowanie specjalistów. Wtedy specjalista jest na pasku lekarza zlecającego konsultację i komunikacja jest bez zarzutu, bo zależy mu na kolejnych zleceniach.
W szpitalach mamy na ścianach porozwieszane dyrektywy o prawach pacjenta, prawie do informacji itd. To są pobożne życzenia. Ze względu na duże dysproporcje w zarobkach między lekarzami a średnim personelem nie ma bodźca do odpowiedniego wypełniania tych dyrektyw. Rodzina pacjenta, który leży przez kilka tygodni w szpitalu ma ograniczony dostęp do niego. Odwiedziny i uzyskanie informacji od lekarza leczącego to ważna część procesu leczenia. Niestety, częste i długie wizyty rodziny powodują wypalenie i przemęczenie personelu. Jednak nie ma nic ważniejszego niż obecność rodziny w szpitalu. Jest prosta zasada: jest rodzina(im większa tym lepiej) – jest większe skupienie uwagi i czasu ze strony lekarza i pielęgniarek na pacjencie. Jak przywiozą Was samych na oddział to Wasze szanse są dużo mniejsze, wierzcie mi. I to niezależnie od poziomu szpitala.
Przydałaby się jakaś, chociażby szczątkowa, komunikacja pomiędzy lekarzem rodzinnym i lekarzem szpitala w przypadku hospitalizacji i powrotu z niej. Stwierdzono statystycznie że pojedyncza rozmowa pomiędzy lekarzem kierującym do szpitala a lekarzem przyjmującym znacznie ułatwia pracę lekarzom i życie pacjentom.
Ignorowanie informacji od lekarza POZ jest kolosalną pomyłką i nierzadko doprowadza specjalistów do niepotrzebnej kompromitacji.
A teraz o RODO. Nie ma nic głupszego niż obecne przepisy w tym względzie.
Nie można pomijać czy ukrywać nazwisko pacjenta zwracając się do niego i nie trzeba tego robić. Próby ograniczenia dostępu do informacji o stanie zdrowia też tylko pogarszają obecny stan. Nie ma żadnego uzasadnienia żeby członek rodziny, nawet nieupoważniony pisemnie(ojciec, matka, brat, żona, dziecko), nie miał prawa telefonicznie, z oddalonej lokalizacji dowiedzieć się o zdrowiu krewnego. Można łatwo zweryfikować tożsamość rozmówcy przez telefon. Trzeba się tylko trochę postarać. Wyrzućcie RODO do kosza. Tam jest jego miejsce.
Zasady dotyczące relacji pacjent-lekarz są ważniejsze od przepisów o ochronie danych osobowych.

Kwoka

10/04/2018

Podsumowanie ostatniego roku

Jak co roku podsumujemy co pojawiło się nowego w badaniach nad diagnozowaniem i leczeniem i jaki to ma wpływ na dotychczasowe rekomendacje.
Jeśli chodzi o profilaktykę raka prostaty to pojawiły się nowe analizy
wyników wcześniejszych badań(ERSPC i PLCO), które potwierdzają skuteczność wykonywania profilaktycznie badań PSA w obniżeniu umieralności na raka prostaty nawet o 30%.
Od 2013 roku USPSTF(„agencja profilaktyki”) odradza szeroko zakrojone badania PSA u każdego mężczyzny. Pisałem o tym. Czy nowe wyniki zmieniają te rekomendacje?.
O ile korzyści z badań PSA mogą wyglądać zachęcająco, to wpływ szkód związanych z przeprowadzeniem badania na zdrowie badanych nadal znacząco ogranicza prowadzenie profilaktyki.
Szkody, jak pisałem we wpisie o profilaktyce, polegają na tzw. overdiagnosis i overtreatment. Pierwsze odnosi się do wykrywania nowotworów które nigdy nie rozwinęłyby się w widoczną chorobę a drugie dotyczy zabiegów związanych z diagnozowaniem i leczeniem, które powodują uszkodzenie organizmu(biopsje, resekcje, chemio-, radioterapie).
Rak prostaty nadal jest w dużej mierze chorobą o łagodnym przebiegu, która nie wymaga agresywnego leczenia. 50% przypadków raka stwierdzonych w biopsji u osoby z podwyższonym PSA, to przypadki nieagresywne, które powinny być leczone zachowawczo(tzw. aktywna obserwacja).
16,7% mężczyzn będzie w ciągu życia miało raka prostaty(dużo!), ale tylko 2,9% umrze na tego raka.
Dlatego nie ma zmiany rekomendacji co do badań PSA. Nadal badania zaleca się tylko w wieku 50-69 lat, u osób bez poważnych chorób ograniczających przeżycie, i po rozmowie z lekarzem, który wyjaśni ryzyko
związane z badaniem. Mówimy oczywiście o mężczyznach bez podwyższonego ryzyka raka prostaty.
Pojawiły się badania statystyczne wpływu sterydów stosowanych w krótkim leczeniu. Wyszło że ryzyko sepsy u tych pacjentów jest większe. Ja jestem zwolennikiem krótkich kursów sterydów dla zmniejszenia kaszlu, bólów stawowych lub wysypki, kiedy inne środki nie działają. Wyniki tych badań nie zmieniły rekomendacji co do używania sterydów. Sepsa zdarza się jednak wyjątkowo rzadko i konkluzja w tym raporcie nie nakazuje zmiany w postępowaniu.
ACC i AHA wydały kilka miesięcy temu zalecenia nowych kryteriów rozpoznawania nadciśnienia. Z grubsza biorąc dotychczas za nadciśnienie uważano pomiary powyżej 140/90. Obecnie obniżono granicę do 130/80. Zmieniono trochę oznaczenie stadiów nadciśnienia, oznaczono wartości między 120 a 129 skurczowego ciśnienia jako „podwyższone”.
Zmiana kryteriów spowodowała że 44% obywateli USA zaczęło spełniać kryteria nadciśnienia(!). To już nie co 6 człowiek na świecie ale prawie co drugi. Trochę to wydaje się przesadą ale nie takie rzeczy później okazywały się standardem. Jednak nie każdy z ciśnieniem ledwie powyżej 130/80 musi być leczony. Zalecenie mówi że tylko osoby z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym mają być leczeni farmakologicznie przy tak niewielkim nadciśnieniu. Reszta może kombinować zmianę stylu życia(ćwiczenia, obniżenie wagi, rzucenie palenia, zmniejszenie spożycia alkoholu).
Mamy nareszcie jakiś przyzwoity wynik leczenia genami.
Dotychczas leczenie transferem obcych genów, aby zastąpić wadliwą pracę własnych, nie dawało przełomowych rezultatów. Teraz podano małej grupie pacjentów z hemofilią A gen połączony z wirusem, który może wbudować się do maszynerii komórek aby produkowały czynnik VIII krzepnięcia – brakujące białko. Wynik był rewelacyjny. U wszystkich pacjentów po jednorazowym podaniu wyższej dawki tego „leku” radykalnie(>90%) zmniejszyło się zapotrzebowanie na leczenie krwawień i przede wszystkim profilaktyczne podawanie czynników krzepnięcia(obecnie stosowane rutynowo i bardzo kosztowne).
Inaczej mówiąc zostali prawie wyleczeni z hemofilii. Dotychczas było to tylko marzeniem. Jeśli te badania się potwierdzą, to mamy duży przełom w „leczeniu genami”. To także oznacza że cukrzyca i inne choroby wynikające z niedoboru produkcji białek zostaną w ciągu mojego życia wyleczone(!).
Zaczynam rozglądać się za nową pracą. Diabetolodzy, obecnie bardzo poszukiwani specjaliści, chyba w końcu odpoczną.
Odnosząc się do pewnych liczb, których użyłem w moich wpisach pragnę poinformować że dług przeciętnego studenta medycyny kończącego studia w USA wynosi nie około 100 000 dolarów ale już około 195 000.
To wiadomość dla polskich lekarzy.
Podobnie jeśli chodzi o QALY(quality adjusted life years). Teraz koszt poniżej 100 000 dolarów jednego roku QALY uzyskanego dzięki nowej metodzie leczenia uważa się za uzasadniony ekonomicznie. Kiedyś było to 50 000. A więc cena ludzkiego życia wzrosła. Są chętni by płacić dużo więcej za nasze zdrowie.
Cieszę się że moje wpisy dają pewien odzew, chociaż jestem świadomy że wpływ wpisów w blogu na rzeczywistość
to złudzenie(wielu ludzi myśli że wpisując coś na internecie mają wpływ na dzieje ludzkości…).
Ciekawostka : rok temu pisałem o płatnym parkingu w szpitalu w Białymstoku. Jakieś dwa tygodnie później otrzymałem z jakiejś firmy z Białegostoku przesyłkę – czarny, długi sznur. Nie zamawiałem. Przypadek?. Nie sądzę.
Nie wiem czy parking nadal jest płatny, ale lepiej dla pacjentówi żeby nie był.
Czy może być większa zachęta do dalszych działań?
KWOKA

08/12/2017

Budowanie obrazu lekarza w społeczeństwie

Porównajmy dwa obrazy lekarza w różnych państwach. USA i Polska.

Mamy dwa przeciwstawne paradygmaty obrazu lekarza.
Nie chodzi o jakość bezpośrednio świadczonych usług, poziomu empatii, przygotowania merytorycznego. Zapomnijmy o tym na chwilę.

Skupmy się na kreowaniu obrazu lekarza-przedstawiciela wolnego zawodu w oczach pacjentów. Mamy u nas w kraju rozwinięty ruch „…obrony praw lekarza, obrony godności zawodu lekarza, obrony słusznego interesu środowiska lekarskiego…” . To są cytaty Rzecznika Praw Lekarza. Dostępne
w powszechnym dostępie w internecie. Przeważnie różne „Karty Praw” powstają w celu ochrony praw uciskanych
lub biednych grup społecznych. Czasem w celu zapewnienia praw grupom ważnym z punktu widzenia życia społecznego(np.nauczyciele).

Powstaje pytanie czy lekarze potrzebują ochrony i gwarancji praw? Co to jest ”słuszny interes środowiska lekarskiego”?

Przypominamy:

- grupa zawodowa lekarzy została kilka lat temu najlepiej zarabiającą grupą zawodową
- przedstawiciele wolnego zawodu pracują w szpitalach obok koleżanek i kolegów pielęgniarek i ratowników, którzy zarabiają rażąco
niewspółmiernie mniej, co stanowi oczywiste zagrożenie jakości opieki z powodu braku personelu, motywacji i przemęczenia(co na to etyka i władze?)
- prowadzona jest kampania „walki z agresją pacjentów” – akcja
świadcząca o niezrozumieniu i ignorowaniu przyczyn zachowań
pacjentów i stawiająca lekarza jako głównego beneficjenta interakcji
lekarz – pacjent a negująca priorytet dobra pacjenta(salus aegroti
suprema lex – zdrowie pacjenta jest najważniejsze), co jest prostym pogwałceniem etyki lekarskiej

A jak to wygląda w USA?. Zresztą nie tylko tam ale w ogóle w cywilizowanym świecie. Ale USA to przykład szczególny. Dlaczego? Bo tam pacjent ma najwięcej praw. I nie są tylko spisane w SOR-ze na ścianie ale są rzeczywiście respektowane.
Pacjenci skarżą lekarzy dużo częściej niż w innych krajach, co prawdopodobnie ma podłoże kulturowe i wynika z biznesowego podejścia do życia większości amerykanów. Każdy lekarz w karierze jest skarżony przynajmniej kilka razy(chyba jestem wyjątkiem) i jest to bardzo nieprzyjemny aspekt tego zawodu w USA. Większość skarg jest oczywiście oddalanych przez sądy. Przy tym lekarze są wyjątkowo spolegliwi i oddani pacjentom. Nie wynika to ze strachu ani chęci zysku. Po prostu etyka stoi wyżej niż gdziekolwiek indziej. Nie do pomyślenia jest żeby korporacja lekarska tworzyła jakąś kartę swoich praw. To nie tylko nie jest potrzebne ale każdy wie że to szkodziłoby statusowi lekarza, który i tak posiada ogrom przywilejów. Można by pomyśleć że takie „poniżanie się” lekarzy w USA to jest obniżanie godności i statusu lekarza w oczach społeczeństwa.
I tu jest sedno naszych rozważań. Na liście zawodów najbardziej poważanych w społeczeństwie od lat prowadzą lekarze. Są traktowani jak półbogowie. Każdy człowiek, prosty czy wykształcony, traktuje lekarza w sposób zupełnie wyjątkowy.

A więc samoponiżanie się przynosi odwrotny skutek?

U nas starania o podniesienie statusu społecznego lekarza odbywają się przez zamordyzm. Niby są prawa pacjenta spisane na papierze ale ignoruje się je promując błędne kampanie w imię wyimaginowanych lęków przed uwłaczaniem godności. To jeszcze jeden relikt PRL. Efekt jest oczywiście odwrotny do zakładanego. Szkodzi się pacjentom, ale nie mniej ważne jest że SZKODZI SIĘ LEKARZOM.

Tworzenie obrazu lekarza w oczach społeczeństwa to bardzo delikatna kwestia. Na razie nie widać autorytetów które mogłyby wskazać właściwą drogę.

Dopóki nie zrozumiemy że jedynym „słusznym interesem środowiska lekarskiego” jest służba, to nie wejdziemy na właściwą drogę.

03/11/2017

Dzisiaj w Blogu Kwoka

Sterydy - Strach Ma Wielkie Oczy

Są w społeczeństwie, i nie mniejsze wśród lekarzy, uprzedzenia co do stosowania sterydów.

W większości nieuzasadnione, wynikające z niewiedzy, braku doświadczenia lekarzy i uprzedzeń pacjentów.

Sterydy to leki zaprojektowane na wzór produkowanych przez organizm substancji hormonalnych. W organizmie sterydy spełniają rolę hormonów potrzebnych w okresach stresu, infekcji, stanów zapalnych itp. Mamy tu na myśli sterydy nadnerczowe, które w polskiej literaturze są określane jako glikokortykosterydy, w odróżnieniu od sterydowych hormonów biorących udział w innych funkcjach organizmu.

Od momentu wynalezienia tych leków znajdują one bardzo szerokie zastosowanie jako leki przeciwzapalne, przeciwalergiczne, immunosupresyjne(leczenie nowotworów, utrzymywanie przeszczepionych narządów).
W praktyce powszechne jest stosowanie sterydów krótkoterminowo w cięższych stanach alergii(wysypki, ataki astmy, wstrząs uczuleniowy) jak i w stanach przewlekłych(reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy, sarkoidoza itd.).

Chociaż sterydy są obecnie częściowo zastępowane tzw. lekami biologicznymi, to ich udział w leczeniu w.w. chorób jest nadal znaczny.

Często leczenie choroby z tzw. autoagresji jest oparte na wieloletnim stosowaniu sterydów. I tutaj tkwi przyczyna skutków ubocznych ich stosowania.

Efekty uboczne po sterydach mogą pojawić się bezpośrednio po ich zastosowaniu(wzrost poziomu cukru, obniżenie odporności, zaburzenia psychiczne). Inne pojawiają się dopiero po kilku miesiącach ich stosowania(nadciśnienie, otyłość, zaćma, choroba wrzodowa, osteoporoza, rozstępy na skórze, łamliwość naczyń).

Pojawienie się i nasilenie skutków ubocznych jest ściśle związane z okresem stosowania i dawką leku.
Należy podkreślić że KRÓTKOTRWAŁE stosowanie sterydu, nawet w ogromnych dawkach prawie nigdy nie powoduje ŻADNYCH SKUTKÓW NIEPOŻĄDANYCH., a jeśli je powoduje ,to ustępują zaraz po odstawieniu leku i nie są groźne. Krótkotrwałe oznacza 1-2 tygodnie. W tym okresie może być podwyższony poziom cukru, który normalizuje się po odstawieniu leku. Stąd wskazana ostrożność przy podawaniu sterydów osobom z cukrzycą.

Zastosowanie sterydów na okres kilku dni w celu leczenia na przykład bólów zwyrodnieniowych stawów, ataku dny moczanowej, uporczywego kaszlu, astmy, wysypki o prawdopodobnie alergicznym charakterze JEST CAŁKOWICIE BEZPIECZNE, przy stosowaniu nawet bardzo wysokich dawek tych leków.

Inaczej sprawy się mają przy długotrwałej terapii.
Wtedy po kilku miesiącach pojawią się trwałe skutki uboczne.
Są one zależne od wysokości przyjmowanych dawek leków. U nas powszechnie stosuje się encorton i metypred. Niskie dawki to odpowiednio 10 mg i 4 mg dziennie. Wysokie to 80 i 16. Otyłość i zatrzymanie płynów można zminimalizować przez kontrolę nad dietą (wzmożony apetyt) i aktywność fizyczną. Trudniej zapanować nad rozstępami na skórze oraz łamliwością naczyń(siniaki). Jest też zwiększona skłonność do zakrzepów. Należy kontrolować ciśnienie krwi i leczyć je. Profilaktycznie brać leki przeciwwrzodowe. U osób z perspektywą kilkuletniej terapii sterydami w co najmniej średniej dawce należy stosować profilaktykę przeciw osteoporozie(bisfofsonian) i okresową kontrolę densytometrii.

Psychozy po sterydach zdarzają się rzadko i wymagają wtedy zmniejszenia dawek i leczenia psychiatrycznego.
Poważną kwestią dotyczącą stosowania sterydów jest skłonność do infekcji.

Leczenie osoby z zakażeniem sterydami bez obstawy antybiotykiem jest ryzykowne, bo może spowodować niekontrolowany rozwój infekcji. Tu należy zachować ostrożność. Jednak dotyczy to tylko poważnych infekcji i długiego stosowania sterydów. Takie niebezpieczeństwo nie istnieje przy lekkich infekcjach, przy których steryd stosuje się przez kilka dni(na przykład w zapaleniu krtani).

Czasem problemem są grzybice po stosowaniu sterydów ale występują rzadko i mogą być skutecznie leczone.

Alternatywą dla encortonu i metypredu jest preparat dostępny w Niemczech o nazwie Calcort. Jest to lek sterydowy, który według badań daje mniejsze powikłania przy długim stosowaniu
Ważną kwestią przy stosowaniu sterydów jest blokada osi przysadkowo-nadnerczowej. Podawanie sterydu wyhamowuje produkcję własnych sterydów w organizmie. Nagłe wycofanie sterydu z leczenia po dłuższym jego podawaniu(ponad 2 tygodnie) w dużej dawce, powoduje nagły niedobór sterydów u pacjenta. Objawy są ciężkie, łącznie z zagrożeniem życia. Dlatego po dłuższym stosowaniu należy steryd odstawiać stopniowo zmniejszając dawki aby organizm miał czas na dostosowanie się.

Inne niebezpieczeństwa stosowania sterydów:
- krople do oczu mogą powodować owrzodzenia rogówki jeśli stosuje się je powyżej 7 dni
- sterydy w kremie lub maści powodują zaniki skóry, dlatego nie stosuje się silnego sterydu na twarz
- wziewne sterydy na astmę powodują grzybicę jamy ustnej - zaleca się płukanie po każdej aplikacji
Więcej tu się pisze o niebezpieczeństwach niż korzyściach.

Możnaby sądzić że to są bardzo szkodliwe leki. Moją intencją jest przekazanie dobrej nowiny że jest DOKŁADNIE ODWROTNIE. Sterydy stosowane właściwie, przepisane przez lekarza, dają ulgę w wielu chorobach i są bardzo bezpieczne w stosowaniu.

Przychodnia Kwoka

12/10/2017

Dzisiaj w Blogu KWOKA

Jak dobrze umrzeć?

Kiedyś słynny rozmówca zapytał premiera "jak żyć".

Ważne też jest jak dobrze umrzeć.

Kiedyś każdy będzie miał do czynienia z umieraniem swoich bliskich, nie mówiąc o własnym. To przerażająca perspektywa dla prawie każdego człowieka. Właściwie nikt nie jest na to przygotowany.

Umieranie może być i czasem bywa niekończącą się torturą dla umierającego i jego rodziny. Wielu z nas wyraziło kiedyś otwarcie pragnienie szybkiego i bezbolesnego końca w czasie snu lub w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Takie rozwiązanie wydaje się rzeczywiście optymalne, jeśli już mamy umrzeć.
W praktyce śmierć nie jest taka prosta.

Przede wszystkim z powodu instynktu samozachowawczego, relacji łączących nas z bliskimi i organizacji systemu ochrony zdrowia.

Omawianie zagadnienia umierania nie jest w naszej kulturze przyjęte.

Powoli te zwyczaje się zmieniają i lekarze zaczynają dbać też o tę sferę życia.

Co zrobić żeby śmierć i okres bezpośrednio ją poprzedzający były dla osoby umierającej i jej rodziny jak najmniej traumatyczne?

Kiedy osoba Wam bliska znajdzie się w sytuacji pogorszenia zdrowia nierokującego poprawy i lekarze dadzą Wam jednoznacznie do zrozumienia że koniec jest bliski, spróbujcie pogodzić się z tą ewentualnością. Zaangażujcie dostępne usługi: opiekę długoterminową, hospicjum domowe, prywatną pielęgniarkę.

Wiedza i doświadczenie personelu świadczącego usługi hospicjum domowego i opieki długoterminowej pozwoli na bardziej komfortowe odejście bliskiej osoby.
Chodzi o złagodzenie bólu fizycznego, stresu psychicznego, codzienną higienę i ochronę przed infekcjami i odleżynami.
Dobrze jest z góry określić zakres i cele opieki w sytuacjach nagłych.

Rozmawiajcie o tym czy pacjent ma w razie pogorszenia/zatrzymania krążenia być intubowany i podłączony do respiratora?, reanimowany?, czy ma być leczony agresywnie kroplówkami?, odżywianiem przez sondę żołądkową?. Te wszystkie szczegóły lepiej ustalić zanim zaistnieje sytuacja wymagająca podjęcia decyzji. Musicie być świadomi tego że lekarze i pielęgniarki mogą stosować wszystkie dostępne środki, jeśli im tego nie zabronicie, bo jest to ich obowiązkiem.

Zaznaczając że mówimy cały czas o osobie chorej przewlekle, której stan nie rokuje poprawy i której zgon jest oczekiwany przez lekarzy, środki wymienione powyżej(reanimacja, intubacja itd.) nie mają żadnego sensu - przedłużają tylko cierpienia pacjenta i rodziny. Więc warto zadbać o ustalenie reguł postępowania zawczasu.

Badania pokazały że podawanie kroplówek nawadniających osobom u schyłku życia, bez zachowanej świadomości, które przestały przyjmować pokarmy i płyny, nie poprawia im komfortu umierania i nie jest to obecnie zalecane. Podobnie z odsysaniem wydzieliny z dróg oddechowych - pacjent poddany w ostatnich godzinach życia odsysaniu wydzieliny z powodu rzężeń w płucach nie odnosi z tego korzyści a może to zwiększać jego stres.. To także zbadano statystycznie. Jeśli chodzi żywienie przez sondę żołądkową sytuacja jest analogiczna.

Należy być przygotowanym na to że osoba z ciężką chorobą płuc, bez nadziei poprawy, np. z nowotworem płuc, będzie świadoma i będzie odczuwała duszność. Należy dostarczyć jej tlen. To jest możliwe w warunkach domowych. Można wypożyczyć w tym celu tzw. saturator tlenu.

Niektórzy pacjenci umierają w niewyobrażalnym cierpieniu spowodowanym bólem fizycznym i do tego mają świadomość że umierają, co potęguje stres psychiczny. Dla nich dobrym wyjściem jest tzw . sedacja paliatywna. Polega to na podawaniu rosnących dawek leków narkotycznych lub silnych uspokajających do momentu osiągnięcia pełnego zniesienia bólu, co najczęściej wiąże się też ze znacznym ograniczeniem świadomości. Pozwala to na spokojną śmierć bez cierpienia. Od eutanazji różni się to tym, że nie ma na celu skrócenia życia, chociaż skrócenie go może być skutkiem niezamierzonym.
Powszechnie w rodzinach występują odruchy empatii skłaniające do wysyłania bliskiego do szpitala. Generalnie, w sytuacjach nieodwracalnego procesu umierania pobyt pacjenta w szpitalu jest błędem, nie daje mu żadnych korzyści, a przysparza mu jedynie więcej cierpienia i powoduje izolację od rodziny. W trakcie pobytu osób starszych w szpitalu, nawet tych lżej chorych, powszechnym zjawiskiem jest pobudzenie z majaczeniem(ang. delirium). Niektórzy oceniają występowanie tego zjawiska na ponad 50% tej grupy wiekowej. Wynika to prawdopodobnie z faktu izolacji od znanego sobie środowiska domowego. Dlatego przyjęcie osoby umierającej do szpitala, kiedy jest alternatywa pobytu domowego z rodziną, jest zdecydowanie niezalecane i należy tego unikać.

Jeśli ktoś jest zmuszony do przebywania w szpitalu w wieku podeszłym, to można zapamiętać sposoby na uniknięcie delirium:

1. reorientacja(powtarzanie pacjentowi gdzie jest, dlaczego jest w szpitalu, jaki mamy dzień tygodnia, kto go odwiedza, itd)

2. nawadnianie(doustne lub kroplówką)

3. zapewnienie pełnego odbioru tego co się dzieje w otoczeniu(okulary, aparat słuchowy, telefon)

4. zachęcanie do poruszania się samodzielnego lub z pomocą.

W ostatnich dniach życia aby uniknąć traumy, poczucia winy, poczucia straconych szans na wspólne chwile, trzeba celebrować z krewnym co tylko się da: imieniny wnuka, urodziny kota, 37-mą i pół rocznicę ślubu, rocznicę zalania sufitu przez sąsiada z góry, koronację cesarza Japonii, itp.

Sprowadźcie do nich rówieśników z piaskownicy. Będą Wam wdzięczni a Wy będziecie mogli w spokoju ich pochować.
Pamiętajcie też że Wasze dzieci obserwują to co robicie i będą kopiować Wasze działania w przyszłości.

Na koniec Kwoka powie o QALY.

Jest to skrót od quality adjusted life years, co oznacza lata życia skorygowane jakością. Jest to pewna miara używana przy określaniu efektywności ekonomicznej różnych(nowych) sposobów leczenia. Mówi się wtedy o QALY gained, czyli uzyskanych dodatkowo latach życia poprzez zastosowanie nowej metody leczenia.

QALY oblicza się przy pomocy dwóch danych: 1. przedłużenie życia w latach obliczone statystycznie po zastosowaniu nowej metody, 2. wskaźnik jakości życia.

Podam przykład. Pacjent ma paraliż czterokończynowy. Nowy sposób leczenia przedłuża mu życie o 5 lat. Temu pacjentowi stawiamy następnie pytanie: na ile lat życia w pełnym zdrowiu zamieniłby pan 10 lat życia w obecnym stanie?. Załóżmy że pacjent odpowiada że na 1 rok(całkiem prawdopodobne). Wskaźnik jakości życia wynosi dla tego pacjenta 1 dzielone przez 10, czyli 0,1. QALY obliczamy mnożąc lata życia przedłużonego przez wskaźnik jakości życia. Dla naszego pacjenta wynosi 5 razy 0,1 w latach, czyli 6 miesięcy. Można sobie wyobrazić że są ludzie bardziej cierpiący, dla których wskaźnik jakości życia wynosi dużo poniżej 0,1. Można łatwo wyobrazić sobie że wskaźnik jakości życia dla niektórych osób jest tak niski że dalsze życie w ogóle przedstawia dla nich mało interesującą perspektywę.

Jako ciekawostkę podaję że QALY jest używany w określaniu efektywności ekonomicznej procedur medycznych i jest przyjęte w USA że, jeśli nowa metoda leczenia niesie ze sobą koszt powyżej 50000 dolarów za 1 dodatkowo uzyskany rok QALY, to nie jest efektywna ekonomicznie i nie wprowadza się jej do użycia.

Teraz już wiemy wszystko - ludzkie życie kosztuje 50 kawałków za rok.

Wasza
Przychodnia KWOKA

12/10/2017

Dość często otrzymuję wiadomości z zapytaniem czy są wolne miejsca w przychodni KWOKA. Postanowiłem więc przypiąć odpowiedź na to pytanie na szczyt naszej strony:

Na codzień prowadzę przychodnię medycyny rodzinnej w Szczecinie. Jeżeli poszukujesz nowego lekarza pierwszego kontaktu, zapraszam do swojej przychodni przy ul. Reduty Ordona. Przychodnia jest stosunkowo nowa, a więc i miejsc jest pod dostatkiem i kolejki w poczekalni praktycznie nie istnieją.

Oferujemy świadczenia nieodpłatne w ramach NFZ oraz wizyty prywatne. Więcej informacji można uzyskać na mojej stronie internetowej:

www.adamkortowskimd.pl

oraz pod poniższym linkiem:

https://www.znanylekarz.pl/adam-kortowski/internista/szczecin