03/11/2025
Długi tekst, ale bardzo wart poświęcenia chwili - o tym dlaczego holistyczne spojrzenie na Małego Człowieka jest ważne i dlaczego współpraca kilku specjalistów, patrzących na akt karmienia z różnych perspektyw, jest potrzebna, a czasem wręcz niezbędna, by udzielić wsparcia Maluszkowi i jego Rodzinie.
Trudności w ssaniu okiem osteopatki, logopedki i położnej...
W pracy z niemowlętami często możemy usłyszeć, że trudności w ssaniu z punktu widzenia biomechanicznego mogą wynikać z nieprawidłowego ustawienia pierwszego kręgu szyjnego (C1) względem kości potylicznej lub dysfunkcji podniebienia. To stwierdzenie zawiera ziarno prawdy, ale rzeczywistość jest o wiele bardziej złożona. Ponieważ ocenianie zaburzeń struktury i funkcji jedynie w mikroskali i to na poziomie jednego przedstawiciela tkanki łącznej, jaką jest kość – nie pokazuje całego obrazu złożoności żywego organizmu noworodka.
Pierwszy kręg szyjny, czyli atlas, łączy się z kością potyliczną w obrębie stawu szczytowo-potylicznego. W tej okolicy, u podstawy kłykci kości potylicznej, w wąskim kanale nerwu podjęzykowego biegną po prawej i lewej stronie otworu wielkiego, jedne z najistotniejszych dla ssania nerwów czaszkowych – nerwy podjęzykowe (n. XII). Oprócz nich, przestrzeń kanału wypełnia splot najdrobniejszych żylnych naczyń krwionośnych, które czyszczą nerwy z ich metabolicznych odpadków. I to jeszcze nie wszystko. Znajdują się tam również gałązki tkanki nerwowej, które unerwiają oponę twardą oraz biegną w kierunku mięśni tarczowo—gnykowego i bródkowo-gnykowego.
Potylica noworodka zaraz po urodzeniu to jeszcze kostno-chrzęstna struktura, która składa się z 4 części. W kolejnych tygodniach elementy chrzęstne będą kostnieć i potylica stanie się prawdziwą kością. W modelu mechanicznym, jaki jest prezentowany przez specjalistów zajmujących się osteopatią (m.in. Viole Frymann), tłumaczy się, że napięcie struktur anatomicznych w obrębie przejścia czaszkowo-szyjnego, wynikające np. z kompresji tego obszaru w czasie porodu, może w konsekwencji również wpływać na przestrzeń kanału podjęzykowego i przebiegających tam struktur. Ograniczenie ruchomości i przepuszczalności zwłaszcza płynów w drobnych żylnych kapilarach tamtejszych splotów (miejscowy zastój) może mieć wpływ na przewodnictwo impulsów nerwowych i powodować wtórne zaburzenia motoryczne w rejonie ust. W dalszej konsekwencji dziecko może mieć trudność w utrzymaniu szczelnego chwytu lub w rytmicznych ruchach ssania z jednoczesnym tworzeniem efektywnego podciśnienia.
Podniebienie, zwłaszcza jego część twarda, stanowi górną granicę jamy ustnej i punkt odniesienia dla pracy języka. Jest połączone z kością klinową, a przez nią pośrednio — z potylicą. To połączenie sprawia, że napięcia w obrębie podstawy czaszki mogą rzeczywiście rzutować na ustawienie i symetrię podniebienia. To wymuszone przez nadmierne siły mechaniczne przestrzenne ułożenie kości szczękowej tworzącej przeważająca część powierzchni podniebienia może ograniczać możliwość przyssania sutka i zaburzać wytwarzanie podciśnienia niezbędnego do efektywnego ssania. Jednocześnie trzeba pamiętać, że kierunek tej zależności bywa odwrotny — to język, jego napięcie i sposób pracy, wpływają na kształt podniebienia, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia. Wzorzec napięciowy w obrębie podstawy czaszki, kręgu C1, potylicy, kości klinowej, żuchwy i podniebienia, który ograniczania funkcjonowanie przewodnictwa nerwowego i unaczynienie tychże nerwów, mogą więc współtworzyć obraz zaburzeń ssania. Nie oznacza to jednak, że są ich główną przyczyną w każdym przypadku.
U niektórych dzieci poprawa mobilności tych struktur rzeczywiście przynosi szybką poprawę funkcji, zwłaszcza jeśli wcześniej występowały asymetrie, trudny lub przedłużający się poród lub wzmożone napięcie u podstawy czaszki. U innych — mimo prawidłowych relacji ułożenia kłykci potylicznych względem powierzchni stawowych C1 i symetrycznego podniebienia — trudności utrzymują się, ponieważ ich źródło leży gdzie indziej!
Nie można pomijać czynników czysto funkcjonalnych: nieprawidłowego pozycjonowania, braku szerokiego asymetrycznego chwytu, nieefektywnego wsparcia głowy i ciała dziecka podczas karmienia. Czasem przyczyną trudności w ssaniu jest skrócone wędzidełko języka, które ogranicza jego unoszenie i utrudnia wytworzenie podciśnienia, czasami trudność i dyskomfort niemowlęcia może poprawić dobór optymalnej butelki.
W innych przypadkach problem ma charakter laktacyjny — dotyczy opóźnionej laktogenezy II, niewystarczającej podaży mleka lub bólu brodawek, które wtórnie prowadzą do stresu, napięcia i niepokoju podczas karmień.
Nie każda trudność w ssaniu na podłoże mechaniczne w mikroskali - relacja ułożenia względem siebie potylicy, kręgów, czy nerwów. Czasem jest to makroskala, np. ułożenie ciała dziecka. A w innych przypadkach jest to podłoże metaboliczne czy biochemiczne.
W wielu historiach klinicznych niepokój przy jedzeniu, poranione brodawki i słabe przyrosty masy ciała mają swoje źródło w przebiegu laktacji, a nie w strukturze i funkcji ciała dziecka. Dlatego tak ważne jest, by patrzeć szerzej.
Anatomia daje nam klucz do zrozumienia, ale trzeba na nią patrzeć z wielu perspektyw.
Logopeda zajmuje się wspieraniem funkcji ssania, sprawdza gotowość odruchową i motorykę oralną, dba o pozycję, technikę przystawienia, czasami o dobór akcesoriów do karmienia. Położna podbnie, dodatkowo także ocenia i wspiera laktację. Osteopata/fizjoterapeuta pracuje z całym ciałem dziecka.
Czasami wystarczy wizyta u jednego specjalisty, a czasami wsparcie dziecka w karmieniu wymaga współpracy. Ważne, żeby widzieć i spróbować zrozumieć całość a nie tylko pojedynczy fragment układanki.
autorki: M. Czajkowska, M. Machoś, D. Kozłowska
