Zapiski Psychoterapeuty I Superwizora Marcin Golański

19/05/2025

W związku ze zbrodnią na UW pozwólcie, ze podzielę się kilkoma uwagami na temat bezpieczeństwa w gabinecie i ośrodkach psychoterapeutycznych z perspektywy ponad 20 lat praktyki. Nie tak dawno miało miejsce równie wstrząsające zdarzenie w Gliwicach, gdzie do terapeuty strzelał pacjent, który potem popełnił samobójstwo z broni palnej.
Na co dzień pracuję z osobami z psychozą i co się z tym wiąże ograniczonym kontaktem z rzeczywistością.
To co mnie nauczyła praca z tymi ludźmi, to przede wszystkim pilnowanie granic. Dzięki temu przez czas mojej pracy zawodowej sytuacji niebezpiecznych, mógłby wyliczyć dosłownie na palcach jednej ręki. Doświadczenia niezabezpieczone skłaniały mnie zwykle do wyciągania wniosków, które mogą się dla Państwa okazać przydatne - zarówno dla terapeutów jak i rodzin.

GRANICE czemu służą w systemach rodzinnych i społecznych

Na początku mojej pracy zawodowej, jako stażysta, co chciałbym podkreślić (nie miałem wpływu wielkiego na sposób pracy), uczyliśmy się terapii w środowisku domowym oraz ośrodku pobytu dziennego dla osób przewlekle chorych psychicznie. Do ośrodka przychodził pacjent, który sukcesywnie przekraczał granice, krok po kroku. Teraz wiem, że w swym zachowaniu domagał się postawienia granic i można było uniknąć dalszych przykrych konsekwencji jakie spotkały jedną osób z zespołu. Pacjent najpierw przynosił do ośrodka szpilkę, którą udawał, że w powietrzu kogoś kłuje. Zespół o bardzo humanistycznym backgroudzie, nie reagował specjalnie wyraźnie, śląc napomnienia, żeby nie przynosił tej szpilki. Potem Pacjent zachowywał się znacznie bardziej agresywnie, aż razu pewnego przyszedł do ośrodka z siekierą za pazuchą. Wtedy go wyproszono, co uważam za błąd, bo pacjent powinien być hospitalizowany z miejsca lub domu. Pacjent wypadł z programu, ale kiedy po wizytach w domach pacjentów jedna z terapeutek zwyczajowo pożegnała się ze współpracownikami na ulicy, udając się do metra, natknęła się na kręcącego się w pobliżu rzeczonego pacjenta. Ten wpadł w szał i uderzył ją w twarz i zaczął dusić w budce telefonicznej. Na jej szczęście z pomocą przyszli jej strażnicy miejscy. Z tego co wiem pacjent trafił do szpitala a potem, jako w sumie młoda osoba, trafił do DPSu. Takim pacjentom należy stawiać granice niezwłocznie, bo w świecie psychotycznym, formalnie zaburzonej logiki i braku kontaktu z rzeczywistością, urojenia umacniają pacjenta w swoich agresywnych lub i wielkościowych zapędach. Śmiem twierdzić, że ta historia mogła się inaczej skończyć, gdyby granice zostały postawione w momencie jego pierwszego agresywnego zachowania a na pewno on nie powinien swobodnie wrócić z tą siekierą do domu. Te wydarzenia z UW przypomniały mi tą historię jakby to było dziś. Jedno wiem, że w ośrodku który sam prowadzę, w sytuacji zagrożenia osoba jest wypraszana a jeśli takie zachowanie będzie już wymierzone przeciwko drugiej osobie, wzywamy niezwłocznie karetkę i policję. Co ciekawe, po takich wydarzeniach udaje się czasem zmienić zachowanie pacjenta, który otrzymał cenną lekcję, że granice istnieją.
Może to nie jest odkrywcze, ale zaręczam, że nierzadko rodziny osób w psychozie uważają, że postawienie granic, a więc kontakt z realnością, może zagrozić kruchej psychice pacjenta.
Ta historia z UW, mimo że nie znam wszystkich szczegółów, na pewno związana jest ze stanem psychozy. Freud uważał, że celem każdej terapii jest lepsze rozeznanie w rzeczywistości. Hospitalizacja i włączenie farmakologii jest czasem jedyną możliwością przywrócenia kontaktu z realnością w szalonym świecie pacjenta.
Uważa się, że pacjenci ze schizofrenią to zwykle, na skutek choroby a czasem środowiska, grupa wykluczona i zubożała. Ale tak nie jest zawsze. Osoby z bogatych i bardzo zamożnych domów też chorują, tylko inaczej. Zwykle mają opiekę mocno zindywidualizowną, poza szpitalem lub ewentualnie w prywatnej klinice.
Czasem nie mają założonej kartoteki lekarskiej, czyli rzekłoby się świetnie, bo zero stygmatyzacji. Wydawałoby się sytuacja idealna.
Otóż te osoby, czasem nawet nie wiedzą, że są chore. Mają leki dosypywane do jedzenia, przychodzi czasem jakiś lekarz i tyle.
Miałem kontakt z rodziną, która chciała leczenia bardzo agresywnego syna, który ustawiał pod siebie cały dom i otoczenie, bez możliwości nawet jego skonsultowania. Doradziłem tej rodzinie, aby wezwała karetkę, kiedy on bije swoją siostrę lub zaczepia klientów pobliskiej piekarni. Rodzice, bardzo zamożni i wykształceni ludzie, postanowili jednak, aby nie denerwować syna i wyprowadzili się z dużej willi wraz córką!
Potem próbowali mnie wypytać, co zrobić, bo syn trafił w końcu do tego okropnego szpitala. Szpital, uważam to ostateczność, ale czasem i konieczność. Miłosz pisał „wariat na swobodzie, największą klęską jest w przyrodzie”. Tu nie należytego rozumieć dosłownie, bo to licentia poetica, aby każdą niezrównoważoną osobę kierować do szpitala. Choroba psychiczna podobnie jak ustawa o jej ochronie, zasadza się na słusznych przesłankach, że świadomość choroby jest oznaką zdrowia psychicznego i osobą chorą świadomą swoich objawów nie powinnna być izolowana jeśli: nie zagraża życiu lub zdrowiu swoim lub innych osób (art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego -należy zapamiętać!). Natomiast w takich przypadkach przymusowa detencja chroni zarówno tę osobę jak i jej otoczenie i to jest osiągnięcie naszej kultury i społeczeństwa a nie psychuszka. Należy skończyć z tymi mżonkami dotyczącymi tzw. antypsychiatrii, które wydają się humanistycznie wzniosłe, ale przez polityków zostały wykorzystane do cięć budżetowych i tyle. Świetnie pisze o tym prof. Kaźmierz Jankowski „Od psychiatrii biologicznej do humanistycznej”, który sam po latach zrewidował swoje stanowisko. Takie reformy miały nawet sens, ale w latach 70 tych i 80 tych ubiegłego wieku. Obecnie psychiatria wygląda inaczej i problemem jest raczej dostępność miejsca w szpitalu a nie chęci umieszczania tam pacjentów pod byle powodem.
Pamiętajmy, że podobnie jak w świecie zwierząt, tak i my musimy znać swoje miejsce w społeczeństwie. W społeczeństwie ponowoczesnym nie ma już kodu kulturowego który coś nakazuje a w świecie post pandemicznym, ze zdalną praca i nauką, osoba nieadekwatna w swoich przekonaniach, może sobie spokojnie wzrastać bez żadnych konsekwencji. Taki proces widoczny jest zwłaszcza w środowisku wielkomiejskim, zanonimizowanym i obojętnym. Zbrodnia z UW jest tego przykładem. Wystarczy posłuchać dostępnych wypowiedzi tego człowieka, ale też swobodnych wypowiedzi innych ludzi w co wierzą i co uważają na swój temat oraz otaczającego świata. Tu w tym konkretnym przypadku, człowiek uważał siebie za wilka czy drapieżnika. Ustępowanie pacjentowi przez rodzinę, wyprowadzanie się, żeby nie zadrażniać sytuacji, przynosi zawsze opłakane skutki, bo utwierdza pacjenta w swej mocy lub wielkościowości a jednocześnie powoduje lęk, bo pacjent chce przekraczać kolejne granice. W pewnym momencie zachowuje się jak rozszalałe zwierzę, które robi co chce, ale tak naprawdę domaga się postawienia granic. W świecie zwierząt, w grupie wywiązuje się hierarchia, która reguluje zachowania agresywne. W świecie ludzi też, ale w tym post pandemicznym świecie ludzie rzadko korzystają z grupy z ewidentną szkodą dla wszystkich stron. Grupa to źródło wsparcia ale też zwierciadło dające informacje zwrotne.
Kończąc temat granic zwrócę uwagę jakie te granice powinny być, szczególnie w rodzinie. W rodzinie i grupie powinny być jasno zarysowane granice ale nie sztywne, tylko półprzepuszczalne, co ułatwia komunikację między podsystemami rodziców na przykład i dzieci. Wedle teorii systemowej takie granice budują co najważniejsze poczucie bezpieczeńtwa i obniżają poziom lęku.
Dobry system rodziny czy podobnie państwowy, to granice jasno zaznaczone, bronione, ale jednocześnie półprzepuszczalne z polityką azylową, otwarty do pewnego stopnia na świat. Niemniej jednak, system powinien dbać, aby osoby niepożądane nie mogły się dostać a osoby nadużywające gościnności były natychmiast relegowane. Ogólna teoria systemów znajduje zastosowanie zarówno do rodziny jak i większych systemów organizacyjnych takich jak państwa. Teraz warto aby zastanowić się, jakie te granice są w rodzinach w obecnych czasach?
Pacjenci zostają pacjentami zwykle jeśli pochodzą z rodzin bez granic (splątanych enmashed) lub sztywnych (poszczególni członkowie nic o sobie nie wiedzą, co robią dzieci i rodzice).
LUSTRO SPOŁECZNE
Wracając jednak do regulowania zachowań poprzez odzwierciedlenie (mirroring) to jest to niezwykle cenne doświadczenie dla pacjentów jak i terapeutów.
Uczenie się poprzez obserwowanie, naśladowanie i modelowanie to wszystko jest w kontaktach z innymi w zespole przypadku terapeutów.
Jak mawiał kiedyś mój superwizor, lepszy słaby terapeuta w zespole niż najlepszy terapeuta samotny wilk.
Obecnie Polskie Towarzystwo Psychiatryczne w standardach kształcenia terapeutów kładzie nacisk aby terapeuci nie prowadzili tylko praktyki własnej, ale mieli doświadczenie pracy w zespole i ta ścieżka wydaje mieć swoje głębokie uzasadnienie. Na pewnym etapie dalszego rozwoju rozumiem bycie samotnym wilkiem, ale nie popieram, bo bycie w zespole zawsze nas ubogaca.
Zespół i superwizja poza pewna kontrolą społeczną, są przede wszystkim źródłem nieocenionego wsparcia a jeszcze bardziej bezpieczeństwa.
Dobrze jeśli pracujemy w ośrodku, aby nie było takich sytuacji kiedy jesteśmy sami w placówce. To Komort bezpieczeństwa jakiego nie mamy w gabinecie prywatnym.
Wydarzenia z Gliwic pokazały, ze praca z anonimizowanym „zespole” sieci gabinecików nie rozwiązują sprawy. Ludzie którzy pracują ze soba znają swoje słabości usilne strony to zawsze niezwykły dar. Poza przyjmowaniem w czasie kiedy ktoś jeszcze jest, takim banałem jest aby siadać w miejscu przy drzwiach, aby móc się ewakuować i znać drogę jej przeprowadzenia. Prawdopodobnie takie usytuowanie w Gliwicach, ocaliła życie temu terapeucie.

W przypadku pacjentów, zwłaszcza młodzieżowych, grupa jest tym darem, ale o paradoksie, oferta CZP na pierwszym referencyjnym, zwykle dotyczy tak upragnionej terapii indywidualnej! W terapii indywidualnej korzystamy przede wszystkim z mechanizmu leczenia opartym na relacji. W grupie mamy zarówno relacje i to bogate interakcje terapeuta – pacjent, ale również wśród pacjentów zachodzą liczne kontakty. Dodatkowo mirro ring ma znacznie większą siłę i jest rozwojowo dostosowana do wieku. To co jest symptomatyczne w obecnych czasach, dużo osób unika jak diabeł święconej wody grup, zwłaszcza w przypadku osób introwertycznych i z zaburzeniami ze spektrum, gdzie odzwierciedlenie jest najmniejsze, poprzez skupienie na sobie i życiu w wirtualnym świecie. Pracując z pacjentami ze spektrum, zauważam jak stawienie granic i odzwierciedlenie robią dobrą robotę w rozwoju tych ludzi.
Podsumowując te rozważania na temat bezpieczęństwa i higieny pracy:
1. Pamiętaj o granicach, to w samo w sobie jest leczące, bo kontaktuje z realnością
2. Zacznij je stawiać jak najszybciej w rozwoju relacji. Nic tak nie budzi furii iedy niezgoda na coś do czego ktoś wcześniej został przyzwyczajony.
3. Nie bój się stawiać granic one budują przewidywalność i bezpieczeństwo. Nie ma nic gorszego niż rzeczywistość będąca nieprzewidywalną magmą
4. Korzystaj z odzwierciedlenia i grupy jako mechanizmu uadekwatnienia i kontaktowania z realnością
5. Korzystaj z grupy jak i wsparcia zespołu
6. Jeśli jesteś introwertykiem, staraj się jednak być w zespole, to otwierająca przygoda rozwojowa. Nie krocz w tym zawodzie sam!

18/04/2025

NIETYPOWE ŻYCZENIA
W związku z naszą uroczystością chciałbym się podzielić z Wami refleksją nad pewnym koncertem w jakim uczestniczyłem. Wydarzenie zupełnie rozrywkowe - zespół jazzowy, składający się z pięciu muzyków, saksofonisty, młody człowiek z pochodzenia P***k, bardzo żywiołowy i energetyczny, wychowany Chicago. Basista ojciec trojki dzieci, spokojny stonowany, uśmiechnięty z lekkim dystansem. Bębniarz, perkusista, filozof z wykształcenia, spontaniczny i ciepły. Klawiszowiec pilot lotniczy, żywiołowy i wesoły. Wszyscy około lat 30tu. Lider jest najstarszy blisko 60 letni, gitarzysta i bard, snujący opowieści, dosadny, lekko rubaszny dużym dystansem do świata, stary rockenrollowiec. Ludzie ci od okresu po pandemii stworzyli zespół o nazwie Niechęć, podbijając powoli sceny muzyczne, dużo koncertując i grając, miło ze sobą czas spędzając. Członkowie zespołu podkreślają, że nie stronią od używek.
Co powoduje, że ludzie mający określone zawody, życie prywatne chcą tworzyć zespół muzyczny? Sława i Popularność oraz wyjątkowość bycia na scenie? Z pewnością tak. Tworzenie zespołu wymaga jednak, aby ludzie byli na jakimś poziomie jak jeden dobrze pracujący organizm, więc należy też w jakimś stopniu schować swój indywidualizm do kieszeni.
Na pewno poczucie przynależności i wspólnoty jest tym co spaja tych ludzi. Oczywiście pasja i twórczość są budulcem. Tworzenie zespołu, który odnosi sukcesy jest trudnym procesem. Bycie twórcą artystą jest czymś co jest wyzwaniem samym w sobie, wiąże się z dużym poziomem indywidualizmu. Będąc w grupie tworzącej band masz szanse się zaprezentować w solówkach, ale jest się częścią większej całości i jeśli to ma działać, musisz rezygnować na jakimś poziomie z części swojej indywidualności.
Co zyskujesz? Na pewno poczucie przynależności. Być może na jakimś poziomie przechodzić wspólnie porażki jest też łatwiej, bo wspólnie jedziemy na tym samym wózku. Grupa z pewnością jest też silniejsza niż jednostka i łatwiej się jej przebić. Niemniej dobór i ten proces wspólnego porozumiewać się jest trudniejszy niż bycie indywidualistą, sobie sterem i żeglarzem.
Myślę, że dobry zespół a ten jest niezły, powinien mimo bycia w grupie dawać poczucie wolności. To balansowanie między poczuciem przynależności, a wolnością jest niezwykle trudne. Ten zespół istnieje wiele lat ale starego składu od czasu pandemii został tylko jej lider. Zespół nosi przewrotną nazwę Niechęć, i mówi, że wszystko w nim jest na opak, ale jak podkreśla jej lider, jednoczy ludzi dobrowolnie chcących realizować wspólnie, szalone rzeczy.
Jak to się ma do nas? Otóż też mamy do czynienia ze wspólnotą i wyborem jej przynależności. Tak jak i tam ktoś tym musi kierować i nadawać jej ton, ale przynależność do niej jest dobrowolna.
Jestem przekonany, ze członkowie kapeli uzyskują dzięki sobie wgląd i mogą od siebie nawzajem czerpać. Podobno basista - ten spokojny jest kręgosłupem moralnym zespołu i wygląda, że nie specjalnie przepada za używkami. Podobnie jest u nas. Oczywiście nie pochwalamy destrukcji, a szczególności używek. Ale spójrzcie, uczycie się od siebie różnych rzeczy. To wy decydujecie, czy kopiować będziecie dobre czy złe rzeczy.
Tak jak w trakcie wielkiego tygodnia, refleksji jest poddawana kondycja psychiczna człowieka, decydująca o tym w co się angażuje. Czy wybierze 30 srebrników i trzos, czy przynależność do wspólnoty. Wolność jest w nas. Prof. Amsterdamski - filozof, pytał czy Bóg lubi grać w kości? Jest to odniesienie do tej wolnej woli jaką zostawiał człowiekowi i to człowiek decyduje co z nią zrobi, czy ją prześpi, przepije czy przepali, czy też zaangażuje się w coś dobrego dla siebie i innych. Grupa, szczególnie terapeutyczna może być lustrem pokazującym, czy idziemy w dobrą stronę. Jednak to my wciąż decydujemy jaki kierunek wybieramy, wtedy jesteśmy naprawdę wolni. Uzależnienie od nikotyny smartfonu czy innych używek to oczywiście też nawyk behawioralny. Ale doświadczenie pokazuje, że decyzja ludzka jest tu kluczowa. Pokazuje, że jeśli ktoś staje się prawdziwie ludzki, to w momencie podejmowania decyzji, wystarczy jeden dzień, aby nawyk przerwać i zmienić. Alkoholik może zmienić nawyki, aby na koniec każdego dnia robił rachunek sumienia, czy udało mu się wytrwać w swoim postanowieniu i dziękował sobie lub Bogu lub Sile wyższej (jakkolwiek j pojmujemy) za ten mały sukces. Te podsumowanie może się okazać dobre również do radzenia sobie z objawami choroby, lęku. Czy dziś udało mi się być odważnym, czy dziś wygrałem? Co mogę zrobić lepiej?
Można zapytać się po co to wszystko?
Co to znaczy wola? Wola jest związana z byciem wolnym i o to w zasadzie chodzi, aby mimo wszystkich okoliczności zachować wolność, bo tylko wtedy człowiek jest prawdziwie ludzki, kiedy podejmuje autonomiczne decyzje. Decyzja o byciu częścią większej całości jest wyrazem wolności a nie zniewolenia.
Oprócz życzeń zdrowych pogodnych świąt życzę Wam abyście zabiegali o swoją dobrze pojętą wolność i ją pielęgnowali. Wszak siła woli od niej pochodzi.
P.S. Jeśli ktoś poszukuje wartościowej lektury na Święta Wielkiej nocy, pogłębiającej niniejsze tu rozważania - polecam Psychologia Dylemat ludzki Rollo May’a.

14/04/2025

Dziś kolejna Debata Prezydencka na poprzedniej debacie w Końskich Szymon Hołownia odniósł się do problemu samobójstw, szczególnie dzieci i młodzieży. Natomiast widać kandydaci nie są tym zainteresowani na tyle, żeby towarzyszyła temu jakaś refleksja. nawet Szymon Hołownia interpretuje te dane błędnie, bo jak macie wykazane na wykresie w poprzednim wpisie,liczba samobójstw maleje. Pytanie co zrobić dalej aby utrzymać ten trend i jakie są zagrożenia w związku z tym na horyzoncie w związku ze zmianami w służbie zdrowia.?! Zobaczymy, bo dziś służba zdrowia ma być elementem debaty!

08/04/2025

Dezyderat do kandydatów na Prezydenta RP!
Reforma Psychiatrii zmiany w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego i obecnie o zawodzie psychoterapeuty – na przykładzie analizy samobójstw i drogowych wypadków śmiertelnych.

Niniejsze opracowanie nie jest zwykłym wpisem na temat psychoterapii i psychiatrii a analizą danych i próbą sformułowania wniosków dla polityki w zakresie ochrony zdrowia psychicznego w Polsce. Stanowić będzie dezyderat wobec decydentów politycznych a przede wszystkim kandydatów na Prezydenta, w celu zaplanowania strategicznych działań na poziomie zarządzania służbą zdrowia.
W naszym interesie jako specjalistów, partią polityczną jest psychoterapia i los naszych pacjentów. Chciałbym aby pytania i wnioski z tego opracowania zostały skierowane do kandydatów na najwyższy urząd państwowy. Nawet jeśli prezydent mając inicjatywę ustawodawczą nie jest sprawczy na tyle aby zamienić je w skuteczną legislację, to jednak powinno to uruchomić debatę społeczną powodując dalszą dynamikę polityczną potrzebną do takich zmian.
Dość konkursów estetycznych na ograne tematy i wrzutek medialnych kandydatów. Zacznijmy ich rozliczać i pytać o ważne sprawy. Czy zdrowie psychiczne nas i naszych dzieci nie jest ważne, zwłaszcza w obliczu danych jakie tu zostaną przedstawione, które myślę będą dla wielu z Państwa szokujące?
Podstawą do niniejszej analizy jest fakt powszechnie znany i komentowany, że rok 2024 zakończyliśmy jako Polska z największym spadkiem liczby samobójstw od 10 lat! i jest to najwyższy spadek rok do roku 10 %!
Szokujące jest jednak już mniej powszechnie znany fakt na temat zestawienia danych dynamiki samobójstw od 2000 - 2024. Okazuje się, że liczba samobójstw od początku nowego milenium utrzymywała się na stabilnym poziomie około 4000 rocznie. Od roku 2004 do 2009 mieliśmy do czynienia z systematycznym spadkiem liczby skutecznych prób suicydalnych, co można łączyć ze społecznym optymizmem wstąpienia do UE i następnie do strefy Schengen oraz sukcesywnym wzrostem zamożności P***ków, a na pewno oczekiwaniem w tym zakresie.
Najbardziej niepokojący fakt płynie z tego, że okazuje się, że mamy do czynienia z odwróceniem trendów w latach 2010-13, kiedy to liczba samobójstw zaczęła gwałtownie rosnąć do ponad 6000 w roku 2013! Fakt ten może o tyle być ciekawym do analizy, ponieważ w tamtym czasie nie pisano i nie alarmowano zbytnio o stanie psychicznym P***ków. Na trwogę zaczęto bić dopiero w okresie pandemii, co jest o tyle zastanawiające, ze liczby nie odzwierciedlają tak dramatycznego wzrostu. Natomiast uważało się, ze należy podjąć pilne działania na temat zdrowia psychicznego P***ków, co rzeczywiście przyniosło istotne decyzje polityczne i finansowe, o czym będzie w dalszej części.
Dlaczego do zestawienia na temat zdrowia psychicznego P***ków postanowiono dołączyć dane na temat wypadków śmiertelnych?
Otóż zaciekawiło mnie, jak te liczby mają się do wciąż podawanych w masmediach informacji na temat liczby wypadków śmiertelnych w Polsce. Myślę, że większość z nas myślało, że liczba wypadków śmiertelnych w ruchu drogowym jest znacząco większa od liczby zdarzeń suicydalnych.
Otóż takie dna faktycznie obowiązywały, ale do roku 2010!
Jako autor opracowania przyznam szczerze, że zestawienie jakie wykonano przy pomocy chatu GPT jest zatrważające i głęboko zastanawiające, skłaniające do głębszych refleksji, które powinny stanowić szereg pilnych decyzji w zakresie ochrony zdrowia psychicznego!
W sensie trendu, od 2000 roku mamy do czynienia z systematycznym spadkiem wypadków śmiertelnych, co jest związane ze stopniową poprawą infrastruktury drogowej, poprawą stanu technicznego aut poruszających się po polskich drogach (to dwie główne przyczyny wypadków: stan dróg i stan techniczny a nie szaleństwa kierujących – przyp. Autor). Około roku 2012 kiedy w Polsce było organizowane mistrzostwa Europy w Piłce nożnej, wysiłki w budowie dróg szybkiego ruchu zostały zwielokrotnione. Jakkolwiek wypadków na autostradach jest dużo, to jednak brak drzew, bariery energochłonne, pasy awaryjne, sprawiają, że wypadki nie kończą się tak źle jak na szosach nie wyposażonych w takie udogodnienia, a mające szereg zagrożeń jak drzewa, rowy melioracyjne, ryzyko kolizji z pojazdami na bocznych drogach, nieodseparowane przejścia dla pieszych, przejazdy kolejowe itd.
Wniosek z analizy wypadków śmiertelnych jest prosty, edukacja kierowców, inwestowanie w infrastrukturę i dobra kontrola stanu technicznego aut przynoszą efekty wymierne.
Co się jednak działo w przypadku zdrowia psychicznego? Można powiedzieć, że mieliśmy do czynienia z czymś odwrotnym.
Stopniowe bogacenie się P***ków, zachłyśniecie sukcesem ekonomicznym przy jednoczesnym nieharmonijnym rozwoju innych usług publicznych, w tym zdrowia, koreluje ze wzrostem samobójstw. Postawię mocniejszą tezę, że związek ten nie jest korelacyjny a przyczynowo skutkowy w postaci wzrostu samobójstw i spadku dobrostanu psychicznego P***ków.
Pamiętamy debatę publiczną, przybierające rozmiary larum jakie podniosło się w czasie pandemii, kiedy mówiliśmy o wzroście dynamiki samobójstw, szczególnie nieletnich, ale tak naprawdę największy wzrost miał miejsce w latach 2010 – 2014!
Alarm jednak przyniósł zmianę, poprzez kolejną reformę psychiatrii, po wcześniejszej smucie z początku lat dwutysięcznych, kiedy rażąco skracano hospitalizacje, optymalizowano procedury, zamykano „nierentowne” poradnie i oddziały dzienne, zaniżano wycenę usług w tzw koszyku świadczeń. W latach 2021 – 2024 wprowadzono najpierw pilotaże a potem znacząco zwiększono kontraktowanie, również prywatnych firm na otwieranie NZOZ-ów świadczących usługi psychiatrii i psychoterapii. Początkowo (wtedy zasiadałem w Zarządzie Sekcji Naukowej terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego), byłem sceptyczny do otwierania ośrodków z pierwszego poziomu referencyjnego, gdzie nie oferuje się terapii rodzinnej i par (a przecież wszystko tam się zaczyna – w rodzinie). Obawiałem się również, że kolejna rewolucja będzie zjadać swoje dzieci i przeniesie wiele złego.
Moje obawy nie były jednak do końca uzasadnione. Uważam, że duże nakłady na zdrowie psychiczne, przyniosły oczywiście wzrost wynagrodzeń specjalistów i pewne wypaczenia, ale o tym jeszcze wspomnę w końcowych zaleceniach.
Niemniej bezsprzecznie otwieranie CZP spowodowało dotarcie z opieką psychiatryczną do miejsc z psychoterapią i pomocą psychologiczną, tam, gdzie nigdy jej nie było!
I to jest bezapelacyjnie efekt tej reformy skutkujący spadkiem ilości samobójstw.
Mówię to jako osoba, która zjechała Polskę wszerz i wzdłuż jako superwizor tych ośrodków, w dużych i małych miejscowościach, w części tzw. Głębokiej prowincji.
Oczywiście, kiedy mówię o wypaczeniach, systemu miałem na myśli bardzo wysokie nakłady, niewspółmierne często do jakości. Ale zwiększanie dostępności do małych miejscowości jest osiągnięciem. Są to często miejsca – gdzie poziom wyizolowania i beznadziei był olbrzymi i to on był motorem prób samobójczych.
Oprócz bycia superwizorem,psychoterapeutą rodzinnym i psychologiem, posiadam specjalizację z pomocy społecznej i doświadczenie w pracy socjalnej, co nakierunkowuje na myślenie o zdrowiu psychicznym, również w aspekcie możliwości uczestnictwa w życiu społecznym i zabezpieczenia egzystencji socjalnej. Jest to myślenie również zgodne z dobrze ugruntowaną wiedzą psychologiczną, opisaną w piramidzie potrzeb Maslowa.
Co to znaczy mówiąc prostszym językiem?
Otóż jest pewna kwota dziennego dochodu, która sprawia, że nie możemy uczestniczyć w życiu społecznym, a bez niej zwyczajnie musimy walczyć o przetrwanie. Inaczej trochę sytuacja wygląda w większych ośrodkach, gdzie dostęp do dóbr kultury, ośrodków zdrowia jest z definicji większy. W Warszawie nie mając specjalnie pieniędzy, możesz uczestniczyć w wielu przedsięwzięciach za darmo i przy odrobinie inwencji możesz korzystać z wielu instytucji kultury i zdrowia.
Piszę o tym dlatego, aby podkreślić jak niezmiernie ważne było zwiększanie dostępności do zdrowia psychicznego, szczególnie w małych ośrodkach w Polsce.
Reforma w moim odczuciu powinna polegać nie na kolejnych zmianach paradygmatu. Teraz pojawia się pomysł, aby na nowo wyceniać koszyk usług a rezygnując z ryczałtów dla tych placówek.
Jeśli były nadużycia i pewne ośrodki były faworyzowane, nadmiernie „pompowane” finansowo, należy to zmienić poprzez odpowiedni nadzór i kontrolę. Rozwijanie CZP poprzez mapowanie Polski i zwiększanie dostępności uważam za słuszne działanie. Powinno działać się w kierunku pokrycia mapy Polski ośrodkami CZP, likwidując w tym zakresie ograniczenie w dostępie do pomocy psychologicznej, zwłaszcza dzieci i młodzieży.
W tym kontekście ważne było w 2023 nowelizowanie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która w konsensusie zupełnie niespotykanym w polskim parlamencie, błyskawicznie została uchwalona. W ustawie pojawiły się pierwsze regulacje co do uprawnień w zakresie psychoterapii. Uważam, że ten akt kończy „wolną amerykankę” i pozwala na podnoszenie jakości w ochronie zdrowia, ale również na rynku prywatnym. To działanie ma znaczenie o tyle w kontekście reformy zdrowia psychicznego, że poprzez stopniowe i rozważne regulowanie i podnoszenie standardów, nie blokuje się dostępu do specjalistów.
Obecnie trwają prace nad projektem ustawy o zawodzie psychoterapeuty. Uważamy jednak, że z punktu widzenia interesu publicznego i ochrony zdrowia, akt ten nie przynosi wielu znaczących zmian. Jest to projekt korporacji, do której sami należę, ale uważam, że w niewystarczającym stopniu zabezpiecza interesy psychoterapeutów a już na pewno pacjentów (dwie strony zapisów na ten temat – przyp. Autor). Projekt skupia się na porządkowaniu rynku szkolenia psychoterapeutów i zabezpieczenia interesu korporacji w szczególności podmiotów szkolących.
Nawet gdybym nie wyraził tutaj krytycznych uwag, z punktu widzenia lintersu społecznego i zdrowia psychicznego, projekt ten ma znaczenie poboczne. Oczywiście dobra legislacja w tym zakresie jest efektem dodanym w ochronie zdrowia ale nie kluczowym, tym bardziej, że warunki konieczne już zostały określone w nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Jak wspomniałem nowelizacja UOZP pewne rzeczy porządkuje i kończy okres bezhołowia w zakresie standardów świadczenia usług.
To co ma zdecydowany wpływ, to strategia finansowania i prowadzenia centrów zdrowia psychicznego, przede wszystkim tych na pierwszym stopniu referencyjności. Oddziały dzienne i poradnie powinny wciąż powstawać i ten proces, z punktu widzenia żywotnego interesu społecznego jest konieczny. Informacje jakoby planowano odejście od ryczałtów w finansowaniu centrów przyniesie bardzo opłakane skutki.
Czym jest ten ryczałt i po co?
Ryczałt to kwota gwarantowana dla ośrodków powstających, która pozwala na opłacenie czynszu, opłat eksploatacyjnych. Jednocześnie ośrodki realizują kontrakty i mają płacone za świadczone usługi.
Jeśli zatem odejdziemy od finansowania ryczałtu co się zadzieje?
Wtedy małe ZOZy nie będą w stanie kontynuować swojej działalności, a działania będą przejmować duże ośrodki takie jak szpitale miejskie, powiatowe. Co to będzie oznaczać w praktyce? Te pozorne oszczędności będą powodowały, to co się działo wcześniej, czyli centralizację usług psychiatrycznych i zmniejszenie dostępności.
Obecnie kolejnym zagrożeniem są zamrożone kontrakty na nowe ośrodki oraz obcinanie finansowania nadwykonań w psychiatrii środowiskowej, tej najbliższej pacjentom.
Docierają do mnie sygnały o obniżeniu kontraktów o 50 %. Co to znacza w zakresie opieki dla dzieci i młodzieży? Jeśli terapeuta udzielał 20 godzin świadczeń sesji dla dzieci w środowisku, to teraz będzie obejmował pomocą tylko 10 tke dzieci, dokonując selekcji wobec tych najbardziej potrzebujących.
I tutaj docieramy do kolejnego zestawienia z analizą drogowych wypadków śmiertelnych. Zauważmy, że nikt w tym przypadku, wiedząc jaka sytuacja była wcześniej w zakresie infrastruktury, nie podejmie decyzji, aby obniżać jakość budowy dróg, poprzez zmniejszenie grubości nawierzchni ani ilości rozbudowywanych jezdni. Widzimy na tym przykładzie, jak to jest związane z bezpieczeństwem i życiem ludzi. A przecież mamy do czynienia z widocznym odwróceniem trendów między wypadkami a samobójstwami, co powinno uruchomić społeczną wyobraźnię, zbiorowy alarm i kontrolę.
Jakie wnioski i zalecenia wdrożyć aby działania w ochronie zdrowia psychicznego odzwierciedlały dynamikę spadków jak w przypadku wypadków śmiertelnych na drogach. Pamiętajmy, że wypadki drogowe jak i samobójstwa oznaczają, że obywatele nie będą już generować wpływów podatkowych. Z punktu widzenia demografii, działania niwelujące dynamikę samobójstw są nawet na takim najprostszym poziomie ekonomicznym opłacalne, i nie możemy pozwolić sobie tutaj na zaniedbania.
1. Otwieranie centrów zdrowia psychicznego, szczególnie dla młodzieży w oparciu o dokonaną diagnozę społeczną dostępności prowadzić powinny do zwiększenia dostępności i zasypanie podziału na Polskę A, B lub C.
2. Powinno wykazać się dbałością, aby kontraktowanie pierwszego poziomu referencyjnego nie ograniczało się do dużych placówek szpitalnych, bo to nie zwiększa dostępności.
3. Ośrodki szpitalne powinny świadczyć usługi kompleksowe, specjalistyczne na wyższym poziomie referencyjnym
4. Ośrodki z pierwszego poziomu powinny być blisko pacjenta i rodziny
5. Należy zmienić założenia co do świadczonych usług na pierwszym poziomie poprzez zapisanie usług o charakterze grupowym, co będzie obniżało koszty a przypadku młodzieży działania takie z punktu widzenia skuteczności oddziaływania będą bardziej uzasadnione.
6. W przypadku terapii rodzin i par, centra zdrowia psychicznego powinny oferować takie usługi na podstawowym poziomie. Aby to zrobić należy zmieć wycenę koszyka usług. W obecnych planach CZP nie ma zalecenia prowadzenia terapii rodzin a usługa jest bardzo słabo wyceniana w porównaniu do terapii indywidualnej.
7. Należy, podobnie jak Finlandii i większości Skandynawii połączyć działania pomocy społecznej i służby zdrowia. W Polsce inne ministerstwa nadzorują pomoc spoęłczną i służbę zdrowia, sprawiając, że w ramach tych systemów rozwija się usługi ochrony zdrowia, często je dublując. Przykładem jest świetnie rozwinięta struktura środowiskowych domów samopomocy działających pod nadzorem urzedów wojewódzkich oraz dziennych oddziałów psychiatrycznych. Oddizały dzienne powinny dalej funkcjonować, ale są całkowicie obłożone lub przeciążone. Szpitale powinny kierować, szczególnie cięższe przypadki, nie do oddziałów dziennych a właśnie do ŚDS lub WTZ. W ten sposób kończymy z silosowością ministerstw, tworząc systemy które się widzą. Dla szpitali głębsza integracja z pomocą społeczną powodować będzie korzyści w pozyskaniu kadr i możliwości do lepszego nadzoru szczególnie bardziej chorych pacjentów psychiatrycznych w środowisku lokalnym, z czym szpitale mają ewidentny problem. Oczywiście istnieją dobre praktyki poszczególnych szpitali i ośrodków pomocy społecznej i środowiskowych domów samopomocy, ale sprzęgniecie systemów przyniosły by wymierne korzyści: spadek ponownych hospitalizacji, szpitale mogłyby zostać odciążone do pracy z ciężkimi przypadkami, pacjent nie trafiałby do środowiska bez kompleksowej opieki, system poprzez nie dublowanie usług, będzie przynosił oszczędności finansowe. Aby to mogło się wydarzyć należy wdrożyć procedury na poziomie ministerstw w postaci rozporządzeń oraz na poziomie urzedów wojewódzkich i narodowego funduszu zdrowia.
Wnioski powyższe stanowią pytania do kandydatów jak widzą możliwość ic przełożenia na realność polityczną i legislacyjną? Jakie inne pomysły mają nasi kandydaci na na odwrócenie trendów, aby zmienić dynamikę samobójstw w naszym państwie?
Oczekujmy jako wyborcy konkretnych propozycji i dzięki temu poznamy, czy mamy do czynienia z populistami czy kimś kto ma zaplecze intelektualne do tego typu wyzwań! Zacznijmy pytać o te kwestie, które nas interesują i są w naszym żywotnym interesie społecznym. Tu jest garść informacji i kompendium dla nas jako wyborców aby zmienić jakość debaty w wyborach. Zachęcam Państwa do powielania tego wpisu i przekazania ich dziennikarzom, zadawania pytań stąd płynących sztabom i kandydatom podczas spotkań z elektoratami. Jak powiedziałem opracowanie ma barwę psychoterapii i motywowane jest tego abyśmy jako suweren wybierali polityków realizujących nasze agendy a nie wybrane przez siebie. Jeśli będą się uchylać lub mówić, że się nie da, będziecie Państwo mieli najlepszą odpowiedź z kim macie do czynienia. Myślę, że sytuacja zdrowia psychicznego w naszym kraju nie powinna być dłużej obszarem jakiegoś makabrycznego w swoim wydźwięku żartu.Polityk formatu prezydenckiego, który chce być uważany za męża stanu musi posiadać pomysł na rozwiązywanie tak poważnych problemów społecznych i zdrowotnych! Ktoś kiedyś powiedział, że wojna to za poważna sprawa, aby zostawiać ją generałom. Jeśli powiedzenie te trawestować, to jestem w stanie uznać, że zdrowie psychiczne to za poważna sprawa, aby zostawiać je psychiatrom i psychologom. Skoro w przypadku wojny rozwiązaniem mieli być politycy, to w zakresie zdrowia psychicznego również powinni się tym zająć. My powinniśmy jako obywatele, być zleceniodawcami a my jako specjaliści również wykonawcami. Politycy powinni to naprawić (fix it) bo już najwyższa pora!

Twoje miejsce wsparcia emocjonalnego w Warszawie. Oferujemy kompleksową pomoc psychologiczną i psychiatryczną. Dowiedz się więcej o naszych usługach.