24/03/2023
PROBLEM BEZSENNOŚCI CZĘŚĆ 2
W modelu trójczynnikowym Spielmana (1987) uwzględnia się czynniki predysponujące, wyzwalające i podtrzymujące bezsenność.
1. Czynniki predysponujące (indywidualna podatność na bezsenność, ta grupa czynników ma głównie podłoże biologiczne):
Płeć żeńska,
Starszy wiek,
Komponenty genetyczne (obciążenie rodzinne bezsennością – zwłaszcza u matek),
Osobowość (cechy osobowości anankastycznej),
Nieadaptacyjne radzenie sobie ze stresem,
Nadmierne wzbudzenie emocjonalne i poznawcze,
Podatność na zamartwianie się i impulsywność
Zaburzony rytm okołodobowy (endogenne i egzogenne)
2. Czynnikiem wyzwalającym bezsenność jest stres, wydarzenia osobiste, problemy zdrowotne, finansowe, rodzinne, także choroby somatyczne i psychiczne, nadużywanie substancji i niewłaściwą higienę snu.
3. Czynniki podtrzymujące, to zmiany w zachowaniu niejako wywołane samą bezsennością:
Niewłaściwe zachowania okołosenne (czynniki behawioralne) - nieadaptacyjne nawyki takie jak zbyt długi czas spędzony w łóżku, jedzenie w łóżku, korzystanie z Internetu lub telewizji w łóżku, nieregularne pory snu, ograniczenie aktywności fizycznej .
Niewłaściwa ocena sytuacji (czynniki poznawcze (zamartwianie się i supresja myśli, nierealistyczne oczekiwania wobec snu, przywiązywanie nadmiernej wagi do konsekwencji bezsenności).
Nadmierne wzbudzenie fizjologiczne i emocjonalne, które pojawia się w wyniku lęku przed bezsennością i przekonania, że nic się nie da z tym zrobić.
Konsekwencje bezsenności (pogorszenie nastroju, zmęczenie, zaburzenia sprawności psychofizycznej).
Nadużywanie leków nasennych.
Zgodnie z modelem Spielmana (1987) komponenty poznawcze stanowią czynnik predysponujący dla występowania zaburzeń snu, zaś zamartwianie się podtrzymuje objawy bezsenności.
Leczenie bezsenności trzeba rozpocząć jak najszybciej, jak to możliwe po jej wystąpieniu, aby uniknąć mechanizmów utrwalających. W przypadku bezsenności przygodnej lub krótkotrwałej podstawową i zwykle wystarczającą metodą leczenia jest podanie właściwego leku i informacja o higienie snu. W przypadku bezsenności przewlekłej podawanie leków nasennych jest niewystarczające i niezgodne z zasadami terapii (leków tego typu nie wolno podawać dłużej niż przez 2-4 tyg.), dodatkowo grozi utrwaleniem i nasileniem bezsenności oraz uzależnieniem. Podstawową metodą terapii bezsenności przewlekłej jest terapia poznawczo-behawioralna.
Ważnym elementem pracy z bezsennością jest higiena snu. Higiena snu - ma na celu zmianę stylu życia pacjenta w celu poprawy jakości snu. Zasady odnoszą się do warunków zewnętrznych (np. warunki spania) oraz błędnych zachowaniach pacjenta (np. drzemki podczas dnia). Celem jest zmiana stylu życia pacjentów, a szczególnie zachowań, które sprzyjają powstawaniu i utrzymaniu bezsenności.
1. Redukowanie czasu spędzanego w łóżku
2. Powstrzymanie się od prób uśnięcia „na siłę”
3. Usunięcie zegarków z sypialni
4. Zmęcz się fizycznie późnym popołudniem
5. Unikanie kofeiny, nikotyny i alkoholu
6. Ograniczenie spożycia ciężkich i ostrych potraw (szczególnie przed snem)
7. Prowadzenie regularnego trybu życia
8. Ostatni posiłek na trzy godziny przed snem
9. Ograniczenie oglądania telewizji tuż przed snem
10. Unikanie silnego światła wieczorem i ciemnych pomieszczeń w czasie dnia
11. Unikanie drzemek w czasie dnia
12. Unikanie regularnego przyjmowania leków nasennych
13. Unikanie emocjonujących sytuacji (również filmów) przed położeniem się spać
14. Wypracowanie rytuałów, takich jak słuchanie spokojnej muzyki przed snem (Hofmann, 2012)
Ważna jest technika kontroli bodźców.
1. Kładzenie się spać, tylko wtedy, gdy jest się śpiącym
2. Wykorzystywanie łóżka jedynie jako miejsca na sen i aktywność seksualną. Unikanie w sypialni jakichkolwiek aktywności i zachowań innych niż sen i seks (czytanie, jedzenie, oglądanie telewizji i in. wykonuj poza łóżkiem)
3. Jeżeli osoba nie może zasnąć przez 15–20 minut, powinna wstać z łóżka i wrócić do niego dopiero wtedy, kiedy ponownie poczuje się senna
4. Przestrzeganie stałych godzin wstawania z łóżka
5. Unikanie drzemek w czasie dnia
6. Spanie wyłącznie w łóżku w sypialni
Kolejną zasadą jest restrykcja snu. Założenie tej techniki polega na tym, że pacjent w łóżku powinien przebywać tylko tyle czasu, ile według osobistej oceny trwa jego sen nocny. Celem techniki jest odwrócenie kojarzenia łóżka z zamartwianiem się, ruminacjami i wzbudzeniem oraz wytworzenie nowych, wspomagających sen skojarzeń, a także wyrównanie czasu spędzanego w łóżku z czasem, jaki rzeczywiście potrzebny jest danej osobie na sen.
Warto stworzyć 2 tygodniowy zapis dzienniczka snu. Ustalenie godziny kładzenia się i wstawania z łóżka oraz średni czas snu.
W pracy z osoba z bezsennością wykorzystuje się techniki relaksacyjne i techniki poznawcze. Techniki relaksacyjne (progresywna relaksacja mięśniowa, trening autogenny, biofeedback, i in.) stosuje się w celu zmniejszenia napięcia i lęku, który towarzyszy pacjentom, gdy kładą się spać. Natomiast techniki poznawcze wykorzystuje się w celu rozpoznania i modyfikacji schematów poznawczych pacjenta w kontekście bezsenności. Rozpoznanie destruktywnego myślenia - zapis myśli automatycznych, sondowanie, strzałka w dół, skalowanie, klaryfikacja. Modyfikacja sposobu myślenia za pomocą dekatastrofizacji, myślenia paradoksalnego.
Plan terapeutyczny:
Sesja 1.: diagnoza, zaznajomienie pacjenta z zasadami terapii, dzienniczek snu.
Sesja 2.: analiza dziennika snu pacjenta, ocena rozbieżności pomiędzy czasem w łóżku, a czasem snu, przedstawienie modelu bezsenności Spielmana, restrykcja snu i kontrola bodźców.
Sesja 3.: Ocena dzienniczka snu, zmiana czasu spędzanego w łóżku w zależności od danych w dzienniczku snu, higiena snu.
Sesja 4.: Ocena dzienniczka snu, higiena snu, zmiana czasu spędzanego w łóżku w zależności od danych w dzienniczku snu.
Sesje 5.: Ocena dzienniczka snu, Ocena wyników terapii, ustalenie czy zwiększenie czasu w łóżku jest wskazane, ocena negatywnych przekonań związanych ze snem, restrukturyzacja
Sesja 6.: Ocena dzienniczka snu, Ocena wyników, Restrukturyzacja negatywnych przekonań związanych ze snem, ustalenie czy zwiększenie czasu w łóżku jest wskazane.
Sesja 7.: Ocena dzienniczka snu, Ocena wyników, Kontynuacja restrukturyzacji, zmiana czasu spędzanego w łóżku w zależności od danych w dzienniczku snu, podsumowanie, sprawdzenie czy pacjent rozumie zalecenia
Sesja 8.: Zapobieganie nawrotom — psychoedukacja(Perlis i in., 2005)
(Perlis, M.L., Jungquist, C., Smith, M.T., Posner, D. (2005) Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia. A Session-by-Session Guide)
Liczne badania wskazują, że psychoterapia poznawczo-behawioralna jest skuteczną formą terapii bezsenności (Chesson i in. 1999; Edinger i in. 2001; Wang i in. 2005; Edinger, Means 2005; Morin i in. 2006; Wetzler, Winslow 2006). Potwierdzono skuteczność następujących technik poznawczych i behawioralnych: technika kontroli bodźców, technika redukcji czasu snu, biofeedback, progresywna relaksacja mięśniowa wg. Jacobsona, technika myślenia paradoksalnego. Najlepsze efekty terapeutyczne uzyskuje się jednak stosując w skojarzeniu techniki poznawcze i behawioralne (Chesson i in.1999).
POLECANA LITERATURA:
American Sleep Disorders Association (2005). ICSD-II. International classification of sleep disorders: Diagnosting and coding manual (2nd ed.). Chicago, Illnois: American Academy of Sleep Medicine.
Bélanger, L., Savard, J. & Morin, C. M. (2006). Clinical management of insomnia using cognitive therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4, 179-202.
Espie, C. A. (2007). Understanding insomnia through cognitive modelling. Sleep Medicine, 8, S3-S8
Fergus, T.A. (2014). Health-Related Dysfunctional Beliefs and Health Anxiety: Further Evidence of Cognitive Specificity. Journal Of Clinical Psychology, Vol. 70, 248-259
Grabowski, K. (2011). Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności. Psychiatria, 8, 53-63
Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research And Therapy, 40, 869-893
Morin, C. M., Vallières, A., & Ivers, H. (2007). Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS): Validation of a Brief Version (DBAS-16). Sleep, 30, 1547–1554.
Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. (2006) Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998–2004). Sleep; 29: 1398–1414.
Szelenberger, W. (2007). Zaburzenia snu. W: Bilikiewicz, A. (red.), Psychiatria – podręcznik dla studentów medycyny (s. 389 – 400). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Sieradzki A., Kiejna A., J. Rymaszewska (2002) Epidemiologia zaburzeń snu w Polsce i na świecie — przegląd piśmiennictwa. SEN. Tom 2, Nr 1.
SkalskI. M. Red (2015). Zaburzenia snu i czuwania. DSM-V. Edra Urban & Partner. Wrocław.
Hofmann SG. An introduction to modern cbt: psychological solutions to mental health problems. Malden, MA: Wiley-Blackwell; 2012
Szelenberger. W. red. (2007) Bezsenność. Gdańsk : VM Via Medica.
Spielman AJ, Caruso L, Glovinsky P.(1987) A behavior perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am 1987;10:541–553 .
Ebben, M. R., Spielman, A. J. (2009). Non-pharmacological treatments for insomnia. Journal Of Behavioral Medicine, 32, 244-254.
Wichniak A., Wierzbicka A., Jernajczyk W. (2008) Zasady rozpoznawania i leczenia bezsenności. Psychiatria w Praktyce Klinicznej . 1: 30–39
https://martakuty.pl/szkolenia/
