26/04/2020
La siguiente es una traducción del artículo: "The Invisible Hand . Medical Care during the Pandemic" de Michelle M. Kittleson, M.D., Ph.D. aparecido en el NEJM (1)
Lo conocí el 3 de marzo de 2020, un hombre de 70 años con una historia de 6 meses de angina estable clásica. Tenía dolor en el brazo izquierdo cada vez que caminaba cuesta arriba, siempre comenzaba con el mismo nivel de esfuerzo y siempre aliviaba con el descanso. Una ergometría mostró un defecto inferolateral extenso y reversible, lo que hizo que pidiera una consulta conmigo.
El mismo día de su visita, se habían emitido restricciones de viaje para China, Irán, Italia y Corea del Sur, y se había informado la primera muerte relacionada con COVID-19 en los Estados Unidos. Pero ese día, en mi oficina en donde atendía (Wilshire Boulevard, Los Ángeles), el COVID-19 ni siquiera era un problema en nuestro radar.
En lugar de pedir una angiografía coronaria, le expliqué al paciente la Guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con cardiopatía isquémica estable, que en su actualización de 2014 recomienda la angiografía coronaria solo en pacientes con presunta cardiopatía isquémica estable con síntomas a pesar del tratamiento médico.
Era el candidato perfecto para tratamiento médico, porque aún no estaba recibiendo ninguno.
Aún mejor, los resultados del ensayo ISCHEMIA (Estudio internacional de eficacia comparativa de la salud con enfoques médicos e invasivos) se habían presentado unos meses antes de su visita. Este histórico estudio comparó el tratamiento médico óptimo o el tratamiento médico óptimo más cateterismo cardíaco de rutina vs revascularización en pacientes con angina estable. Su conclusión fue categórica: un enfoque invasivo NO reduce el riesgo de infarto de miocardio o muerte cardiovascular.
Los resultados también fueron satisfactorios desde el punto de vista fisiopatológico: una estenosis focal es el marcador de la enfermedad sistémica de aterosclerosis, por lo que tiene sentido médico tratar la enfermedad con medicamentos en lugar de colocar un stent.
El 16 de noviembre de 2019, la presentación del ensayo ISCHEMIA fue recibida con mucha expectativa en las Sesiones Científicas de la American Heart Association. Los expertos médicos de Internet debatieron los puntos más finos: ¿los puntos finales secundarios favorecieron realmente la intervención? ¿Los puntos finales se adjudicaron de manera justa? y ¿por qué los resultados no se publicaron simultáneamente en una revista de alto impacto? En retrospectiva, esas discusiones apasionadas parecen pintorescas; un día después de que el SARS-CoV-2 infectó al primer paciente en la provincia de Hubei, China.
Pero el 3 de marzo de 2020, cuando estaba con el paciente me encantó la oportunidad de discutir las decisiones con un paciente que era igual al perfil de un participante del ensayo ISCHEMIA, me encantó la oportunidad de proporcionar una terapia basada en las guías cardíacas y en la nueva evidencia.Él y su esposa escucharon atentamente mientras explicaba la fisiopatología de la aterosclerosis. Incluso sonrieron cuando describí las limitaciones del reflejo de muchos médicos “arteria que veo tapada, arteria que quiero destapar".
El hombre acordó comenzar a tomar una aspirina, un betabloqueante y una estatina, aunque su esposa hizo que este plan dependiera de una angiografía programada para unas semanas más tarde. Acepté la angiografía porque sabía que los cálculos de riesgo-beneficio no son solo para médicos; los pacientes también los realizan. Me preocupaban las complicaciones de una angiografía potencialmente innecesaria que no mejoraría la sobrevida y podría no ser necesaria para mejorar la calidad de vida, si la terapia médica funcionara de manera mágica. El paciente y su esposa estaban preocupados por tener “una bomba de tiempo en su pecho”. Sabía que no estaban del todo convencidos de que la solución fuera larga, medida en años, no en semanas.
Él pidió una cita para verme el 18 de marzo de 2020. Para entonces, la Organización Mundial de la Salud había declarado la pandemia COVID-19, y el centro médico estaba instando a todos los médicos a cambiar todas las visitas no esenciales por encuentros telefónicos.
Recuerdo que estuve molesta, instintivamente pensé: ¿no va a haber contacto visual ni auscultar el corazón? En parte, fue inercia: estaba acostumbrada a las visitas cara a cara; ¿Por qué probar algo nuevo? Pero dejé de lado mis reservas en nombre del distanciamiento social. El paciente, su esposa y yo nos encontramos por teléfono y, a pesar de mi renuencia, todo salió bien. El paciente informó que después de 2 semanas de tratamiento médico, la incomodidad se hareducido algo; todavía tenía dolor en el brazo izquierdo cuando caminaba cuesta arriba, pero podía caminar más lejos antes de tener que parar.
Y esta vez, su esposa me sorprendió. En lugar de preguntar si podríamos reprogramar la angiografía que habíamos acordado, sugirió que lo retrasáramos y aumentáramos la terapia médica. COVID-19 los obligó a hacerlo.
Antes de COVID-19, el paciente y su esposa habían sopesado los riesgos de una angiografía, incluida la muerte, el infarto de miocardio y el ACV como algo menor en comparación con la tranquilidad que obtendría al tratar “la bomba de tiempo en su pecho”. Después de COVID-19, se agregó el miedo a lo desconocido, la posibilidad de una infección respiratoria potencialmente mortal. De repente, los beneficios de la terapia médica parecían mayores: La bomba de tiempo pasó a ser COVID-19.
¿Alguien hubiera predicho hace unos meses que los colegios, empresas, trabajos de todo tipo se suspenderían? Era inimaginable pensar en que no haya cafés, restaurantes, parques y deportes. Nunca hubiera creído que nuestras compras de rutina requerirían incursiones de colas ordenadas para buscar lo esencial y para mantener a una familia durante una semana. Y nunca hubiera predicho que un virus respiratorio generaría más miedo que la enfermedad de las arterias coronarias.
¿Qué traerán los próximos meses? Mi paciente, su esposa y yo hablaremos todas las semanas. Si los síntomas no mejoran, aumentaré el tratamiento médico. Si los síntomas empeoran, programaré la angiografía, con la esperanza de que mi hospital todavía tenga la capacidad de realizarla cuando llegue el momento.
Para médicos y pacientes por igual, COVID-19 ha nublado todos los aspectos de nuestras vidas con incertidumbre, y las consecuencias de nuestro pánico reprimido y el temor anticipado son imposibles de predecir.
Este paciente fue afectado por COVID-19, no como infección respiratoria, sino por miedo a ese patógeno.
Estoy agradecida de que la mano invisible de COVID-19 lo desviara inadvertidamente de un procedimiento que no necesitaba. Pero me preocupa que otros pacientes no tengan tanta suerte. ¿A cuántos pacientes el miedo a COVID-19 les impedirá consultar para recibir atención médica cuando la necesiten? Hay que recordar que otras enfermedades continuarán progresando durante la pandemia.
Con todos nuestros pacientes, tendremos que hacernos una nueva pregunta: ¿Cuál es el mejor enfoque para tratar su enfermedad y cómo afecta nuestro miedo al COVID-19 nuestro cálculo de riesgo-beneficio compartido? A medida que adoptamos nuevas formas de comunicación con los pacientes, debemos escuchar no solo sus síntomas, sino también sus temores.
Perspective from The New England Journal of Medicine — The Invisible Hand — Medical Care during the Pandemic
