29/11/2020
Pacientii cu afectiuni
cardiace reprezintă o provocare pentru medicul stomatolog, care trebuie să evalueaze corect starea de sănătate a individului şi să aprecieze dacă o anumită patologie constituie sau nu o urgenţă. De asemenea, pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare se pot decompensa hemodinamic foarte uşor în condiţiile stresului provocat de procedurile stomatologice, astfel încât personalul medical trebuie obligatoriu instruit să intervină de urgenţă în situaţii de acest fel.
Cu toate că patologia sistemului cardiovascular este complexă, congenitală sau dobândită, majoritatea au în final aceeaşi evoluţie spre insuficienţă cardiacă şi consecinţele ei. În România, boala cardiacă ischemică, aterosclerotică, are o pondere covârşitoare, asociată sau nu cu hipertensiunea arterială.
În faţa unei astfel de provocări, tratamentul stomatologic al pacientului cardiac trebuie adaptat în aşa fel încât să evităm complicaţiile, respectând câteva principii importante. 1. Anamneza, înainte de toate, este la fel de importantă ca şi în cazul tratamentului stomatologic al diabeticului, deoarece, în general, aceşti oameni prezintă un cumul de boli. Pentru orice intervenţie, este prudent să beneficiem de acordul medicului cardiolog.
2. Categoria de risc a pacientului dictează tratamentul. Se recomandă temporizarea sau tratarea urgenţelor în spital la cei cu infarct miocardic în ultima lună, angină instabilă, bloc atrio-ventricular II-III, valvulopatii severe, insuficienţă cardiacă decompensată (risc înalt). La cei cu risc mediu (angină uşoară, infarct mai vechi de o lună, insuficienţă compensată) se poate efectua obturaţii, intervenţii parodontale, detartraj, implanturi dentare etc.
3. Este important să minimizăm anxietatea şi durerea, pentru a nu accentua descărcarea fiziologică de adrenalină care să precipite un episod acut. Deoarece dimineaţa nivelul acestor hormoni este natural crescut, pacienţii vor fi programaţi spre prânz sau după-amiază, în şedinţe scurte. Monitorizarea tensiunii arteriale este utilă dar nu oferă informaţii exacte, deoarece teama faţă de stomatolog o poate creşte inevitabil. 4. Anestezia dentară este un subiect de care pacienţii sunt adesea îngrijoraţi. Pot face anestezie dacă sufăr de inimă? Răspunsul este da, anestezia locală este obligatorie tocmai pentru a elimina orice disconfort potenţial periculos. Se poate folosi adrenalina (epinefrina) ca vasoconstrictor, chiar dacă, teoretic, aceasta poate creşte tensiunea arterială sau deterimina aritmii severe. Riscul practic este infim, prin utilizarea seringilor cu aspiraţie care împiedică pătrunderea ei în torentul sanguin. Precauţie şi doze reduse de anestezic se impun la pacienţii care iau beta-blocante, digitalice, aceste medicamente potenţând efectele epinefrinei. Se evită, însă, firele de retracţie gingivală cu epinefrină.
5. Pacienţii cu angină pectorală necesită o premedicaţie cu nitroglicerină sublingual şi/sau anxiolitice (ex. diazepam). Dacă angina apare, intervenţia se întrerupe şi se administrează o nouă doză de nitroglicerină, iar pacientul se poziţionează în şezut. O durere toracică ce durează peste 15-20 minute, nu cedează după 3 doze de nitroglicerină la interval de 5 minute, pacientul acuză greaţă, vomită, apare sincopa are o mare probabilitate de a fi infact miocardic acut. Până la sosirea ambulanţei, pacientul va mesteca 300 mg aspirină.
6. Un pacient cu infact miocardic recent (sub 6 luni) poate primi îngrijire stomatologică cu acordul medicului cardiolog, iar peste 6 luni intervenţiile se pot realiza în siguranţă, reducând anxietatea şi durerea, cm am discutat mai sus. Pacienţii cu defibrilator implantabil (pacemaker) pot fi supuşi fără riscuri la investigaţii ca radiografia dentară, tomografie computerizată. Instrumentele de mână vibratorii (turbina), aparatul de detartraj cu ultrasunete, aparatul air-flow, lampa de fotopolimeriare, periuţa de dinţi electrică nu interferă cu funcţionarea pacemakerului.
8. Un pacient hipertensiv nu pune probleme deosebite, aceeaşi grijă pentru supresia durerii şi pentru combinaţia anestezic-vasoconstrictor. Se va verifica tensiunea la începutul şedinţei de tratament şi doar pentru valori mai mari de 200/115 mmHg se contraindică asocierea adrenalinei. Sub tratament antihipertensiv cu diuretice, calciu-blocante, la ridicare bruscă de pe scaun, pacientul va face hipotensiune ortostatică şi se va simţi ameţit.
9. Un punct sensibil în managementul acestor pacienţi este administrarea antibioticelor pentru profilaxia endocarditei bacteriene la pacienţii cu risc. Majoritatea ghidurilor europene recomandă antibiotice pentru proceduri invazive (puncţii, chirurgie dento-alveolară etc) la 3 categorii principale de pacienţi: cei cu endocardită în antecedente, proteze valvulare, defecte congenitale corectate chirurgical, dar există numeroase controverse.
În concluzie, medicul stomatolog trebuie să fie pregătit în orice moment să trateze un pacient cu afecţiuni cardiovasculare, înţelegând particularităţile sale, iar succesul depinde direct de colaborarea pacient-stomatolog-cardiolog.
