25/03/2020
DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE
Subsemnatul ….……………………, fiica/fiul lui ………….. si al …………….., domiciliat(a) in …………………., judetul……………., strada……………….., numar ……., avand CNP ………………., BI/CI seria ……. numar …………
Locuind in fapt in localitatea ……………………., judet ……………, strada …………, numar …… (se declara in situatia in care persoana nu locuieste la domiciliul prevazut in actul de identitate)
Cunoscand prevederile art 326, referitoare la falsul in declaratii, precum si ale art 352 referitoare la zadarnicirea combaterii bolilor din Noul Cod Penal, declar pe proprie raspundere faptul ca ma deplasez in interes profesional/personal, intre orele …………..…… pana la……...………… pentru:
◦ deplasarea intre domiciliu si locul de munca, atunci cand activitatea profesionala este esentiala si nu poate fi organizata sub forma de lucru la distanta sau deplasarea in interes profesional care nu poate fi amanata
◦ consult medical de specialitate care nu poate fi amanat
◦ deplasare pentru cumparaturi de prima necesitate la unitati comerciale din zona de domiciliu
◦ deplasare pentru asigurarea asistentei pentru persoane in varsta, vulnerabile sau pentru insotirea copiilor
◦ deplasarea scurta, langa domiciliu, pentru desfasurarea activitatii fizice individuale, in aer liber, cu excluderea oricarei forme de activitate sportiva colectiva
◦ deplasarea scurta, langa domiciliu, legata de nevoile animalelor de companie
◦ deplasarea pentru rezolvarea urmatoarei situatii de urgenta:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Atat declar, sustin si semnez Semnatura
data …………………….
