21/11/2020
Nodulii tiroidieni: ce este de făcut? Îi monitorizăm sau îi operăm?
Nodulii tiroidieni sunt modificări în structura normală a glandei tiroide, evidenți clinic ( se văd cu ochiul liber sau se simt la palparea glandei tiroide, în partea anterioară a gâtului) și/sau ecografic. Ei pot fi unici sau multipli.
Datorită folosirii la scară largă a ultrasonografiei (ecografiei) tiroidiene se estimează că aproximativ 50% din populația generală prezintă un nodul tiroidian.
În anul 2019 cancerul tiroidian ocupă locul 3 în rândul tumorilor maligne la femei.
Diagnosticul pozitiv al unui nodul tiroidian este clinic, ecografic și citologic prin FNAB (fine needle aspiration biopsy = puncția aspirativă cu ac subțire). FNAB reprezintă golden standard-ul pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni.
1. Clinic se evaluează semnele de compresie: disfagia (compresia esofagului), disfonia (compresia nervului laringeal), dispneea (compresia traheală), circulația venoasă colaterală (compresia drenajului venos jugular); semnele și simptomele date de disfuncția tiroidiană și semnele sugestive pentru malignitate: paralizie corzi vocale, adenopatii, nodul imobil, ferm, cu diametru > 4cm.
În caz de compresie este necesară evaluare imagistică adițională: radiografie cervicală anterioară, CT torace, gastroscopie, evaluare ORL.
2. Din punct de vedere ecografic, nodulii prezintă caracteristici care pot confirma sau infirma suspiciunea de malignitate. Marginile neregulate, hipoecogenitatea, dimensiunea “taller than wide” (“mai înalt decât lat”), prezența micro/macrocalcificărilor, hipervascularizația intranodulară, localizarea subcapsulară, reprezintă caracteristici ecografice pentru nodulii tiroidieni cu risc crescut. Aspectul ecografic este raportat la un sistem de apreciere a gradului de risc în care este încadrat pacientul (EU-TIRADS, ACR TIRADS).
3. FNAB se solicită în funcție de diametrul nodulului și caracteristicile ecografice. Rezultatele FNAB sunt raportate la scorul Bethesda în funcție de care se face follow-up (monitorizare) sau intervenție chirurgicală. Sistemul Bethesda indică riscul de malignitate.
I Non-diagnostic/nesatisfăcător (risc de cancer tiroidian de 1-4%)
II Benign (risc de cancer tiroidian de 0-3%)
III Leziuni foliculare/atipii cu origine nedeterminată (risc de cancer tiroidian de 5-15%)
IV Neoplasm folicular (risc de cancer tiroidian de 15-30%)
V Suspiciune malignitate (risc de cancer tiroidian de 60-75%)
VI Malignitate (risc de cancer tiroidian de 99%)
Când operăm? Dacă scorul Bethesda indică atipii cu origine nedeterminată, neoplasm folicular, suspiciune pentru malignitate sau malignitate, pacientul are indicație chirurgicală de lobectomie sau tiroidectomie totală. Tiroidectomia totală este preferată deoarece reduce rata recurențelor locale și facilitează ablația cu iod a resturilor postoperatorii.
În caz de Bethesda I se repetă FBAB, iar în caz de Bethesda II pacientul se urmărește ecografic la 6-18 luni.
Postoperator, în funcție de gradul de risc în care este încadrat pacientul, acesta poate primi sau nu tratament cu iod radioactiv pentru ablația resturilor tiroidiene (la cei cu risc scăzut nu se administrează iod, la toți pacienții cu risc crescut se administează iod), pacientul primește tratament cu Levotiroxina pentru tot restul vieții și se monitorizează cu Tireoglobulina serică și ecografie tiroidiană la 6-12 luni în primii 5 ani.
Cancerul tiroidian are în general un prognostic bun în formele lui cele mai frecvente: folicular și papilar. Prognosticul e mai redus în stadiile avansate (cu invazie locală, în ganglioni, sau la distanță - metastaze), la persoanele peste 45 de ani și în formele rare (cancerul medular tiroidian, formele nediferențiate).
Dr. Alina Isaic
Medic Specialist Endocrinolog
Clinica Neuromed
