20/12/2023
ДЕПРЕССИИ, ПСИХОСОМАТИКА, ВСЁ, ВСЁ, ВСЁ И АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Ответ на видео и комментарии YouTube канала «Доктор Утин»: «АНТИДЕПРЕССАНТЫ. Самый подробный разбор»
Что называется, письмо позвало в дорогу. Не совсем письмо и не в дорогу, но почему бы не назвать то, что хочется, тем, чем хочется? Тем более, что по смыслу соответствует.
А дело было так. Попалось мне на глаза видео с канала доктора Утина (кто не в теме, это кардиолог, активно позиционирующий себя, как сторонника доказательной медицины. «Активно позиционирующий» в данном случае означает, что доктор подчёркивает у себя этот момент просто как подвиг какой-то. Как будто он луч света знания в тёмном царстве невежества, Джордано Бруно, сжигаемый на костре из фуфломицинов инквизицией дремучего Минздрава, а мы все – толпа, требующая не только хлеба и зрелищ, но и арбидолу побольше.
В общем, то же, что и Ашихмин, такой демонстративный адепт доказательной медицины весь в белом, а остальные в лаптях деревенской наружности.
Про Ашихмина здесь не буду, желающие могут погуглить и увидеть, о чём это я.
Натурально, после того, как я послушал «самый подробный разбор» антидепрессантов от кардиолога с неврологом, то молчать не смог и написал под видео…
МОЙ ВОПРОС ПОД ВИДЕО.
Невролог с кардиологом про антидепрессанты? Да это просто праздник какой-то! И почему на него проктолога не пригласили?
А в ответ от благодарного человечества (шутка. Какое благодарное человечество? Всё это фанатики доктора Утина, разумеется) получил вот это:
КОММЕНТАРИИ.
• Ну, вообще-то антидепрессанты назначает или невролог или психиатр или психотерапевт!) Че не так то?)
• Еще и гастроэнтерологи назначают
• Противоспалительные лекарства выписывает терапевт, ревматолог, травматолог, ортопед, невролог, хирург, уролог, гинеколог... Должен ли их по этой логике выписывать только кто-то один из них? Уже в самом начале диалога речь идёт о том, что антидепрессанты используются для разных состояний, в том числе полинейропатии, мигрени и хронической боли в спине. Этими заболеваниями занимается преимущественно невролог.
• Ваш сарказм выглядит глупо.
• При хронических тазовых болях мы работаем и с проктологами тоже, назначая часто антидепрессанты.
• У нас в Канаде антидепрессанты выписывают семейные врачи, т.е. терапевты.
Решил ответить всем оппонентам разом, а заодно запилить материальчик для остальных на действительно интересную тему. Так уж исторически сложилось, что я не могу рассуждать просто, особенно когда меня об этом никто не просит.
Зато когда я слышу/вижу то, с чем я не согласен – тут дело совсем другое и в таких условиях делиться своей точкой зрения мне гораздо удобнее.
Поэтому, в частности, я и подписан на канал доктора Утина.
Итак, мой ответ…
Не думаю, что то, что мой сарказм в ваших глазах выглядит глупо, может каким-то образом повредить моей жизни или моему здоровью. Чего к сожалению нельзя сказать о вашем энтузиазме в отношении антидепрессантов.
«Противоспалительные лекарства выписывает терапевт, ревматолог, травматолог, ортопед, невролог, хирург, уролог, гинеколог...» Совершенно верно. Однако не стоит забывать, что противовоспалительные средства в подавляющем большинстве случаев назначаются как симптоматические препараты, для облегчения симптомов болезни. Для устранения же причины болезни используются препараты других групп, и назначают их специалисты, компетентные в лечении этих болезней по строгим показаниям.
То, что бесконтрольное назначение лекарств приводит к самым тяжёлым последствиям – факт давно известный, вспомним хотя бы случай с Майклом Джексоном, закончившийся летальным исходом.
«Уже в самом начале диалога речь идёт о том, что антидепрессанты используются для разных состояний, в том числе полинейропатии, мигрени и хронической боли в спине».
Должен и здесь с вами согласится, поскольку как раз это и является той главной мыслью, которую я хочу донести. Антидепрессанты из препаратов для лечения депрессии постепенно и неотвратимо, вследствие бесконтрольного их назначения врачами неспециалистами, превращаются в симптоматическое средство от всего.
Возьмём упомянутые вами примеры:
- полинейропатии. В МКБ 10 это раздел, содержащий в себе 5 подразделов, с совершенно разными диагнозами из разных областей медицины.
Как думаете, насколько эффективным будет лечение диабетической полиневропатии (G63.2) у невролога, назначением антидепрессанта?
- хроническая боль в спине, куда можно отнести как дорсалгии (М54), так и психогенную дорсалгию (F45.4).
В первую группу входят такие диагнозы, как панникулит, радикулапатия, цервикалгия, ишиас, люмбаго и пр. Большинство этих заболевания отнесены к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани. Насколько оправдано их лечение антидепрессантами?
Отягощающим фактором широкого распространения АД как препаратов симптоматического действия, является то, что они действительно облегчают симптомы в случае большинства заболеваний совершенно разного характера.
В своё время мне попадалось на глаза исследование, заказанное одной фармацевтической компанией, которая рекомендовала назначение АД при лечении ОРЗ и пневмоний. Основания, вкратце, следующие – когда настроение у больного лучше, выздоровление идёт быстрее, количество дней, проведённых на больничном сокращается, поэтому назначение АД во время лечения простудных заболеваний не только полезно для здоровья, но ещё и экономически оправдано.
И с этим не поспоришь.
Проблема лишь в том, что антидепрессанты в случаях их использования как препаратов для облегчения симптомов, т.е. в подавляющем большинстве случаев, никак не воздействуют на причину заболевания и потому, при лечении заболевания врачом неспециалистом, улучшая самочувствие, стирают клинику и прячут причину, что оставляет больного невылеченным.
В итоге заболевание хронизируется, что приводит к ухудшению качества жизни пациента и сокращению её длительности.
Поэтому врач должен лечить больных лишь теми заболеваниями, в которых он компетентен, что позволит назначать правильное лечение, не злоупотребляя паллиативной терапией в виде назначения анальгетиков НПВС и антидепрессантов, а по возможности прибегая к этиотропному или хотя бы патогенетическому лечению.
Простой пример. Если у человека сломана нога, то невролог может его держать на анальгетиках и антидепрессантах, что, несомненно, улучшит его состояние по сравнению с тем, если его не лечить вовсе. Но правильнее, если его лечением будет заниматься травматолог, направляя свои усилия на то, чтобы восстановить целостность и функциональность его опорно-двигательного аппарата.
Согласитесь, что это простая и довольно очевидная истина.
Это раз.
Это хорошее основание, чтобы задуматься над ограничением применения антидепрессантов, но, к сожалению, это ещё не всё.
Коллега невролог прочитал хорошую лекцию по клинической фармакологии, где подробно осветил свойства антидепрессантов различных групп, за что ему честь и хвала.
Неосвещённым остался лишь один вопрос – лечат ли антидепрессанты депрессию? Т.е., являются ли они этиотропными препаратами, т.е. направленными на причину заболевания, в случаях, когда они показаны?
Многочисленные клинические исследования и практика их применения говорят, что нет. АД являются лекарствами, направленными на патогенетические механизмы болезни, а не на её причины. Причины депрессии при лечении антидепрессантами остаются, а, значит, болезнь – депрессия - при лечении этими препаратами будет иметь склонность к переходу в хронические формы.
Что и происходит.
Антидепрессанты не способны вылечить больных с депрессией потому, что не могут устранить причину, в результате чего длительное их применение часто приводит к исходу в виде депрессии, резистивной к лекарственному лечению и предложению нейрохирургических методов, как способа лечения депрессии, когда лекарства не помогают.
Говорят, что это не лоботомия, это другое, щадящее и ограниченное воздействие, но и про лоботомию вначале говорили то же самое. При этом, даже если вырезать больному весь мозг, причина депрессии устранена не будет. Просто потому, что причина не в патологии тканей мозга, она в особенностях мышления, сознания и поведения пациента, в его патологичном реагировании на обстоятельства жизни.
Чем поможет назначение Прозак жене, которая страдает от плохих отношений в семье, думая при этом, что она не в силах изменить ситуацию?
Отношения станут хорошими?
Нет. Антидепрессант поможет лишь ей терпеть и не менять ситуацию дольше, чем она смогла бы без помощи лекарств. Иногда это десятки лет.
Хороша ли такая помощь, или м.б. наоборот, она загоняет человека глубже в ловушку, усугубляя ситуацию отсутствием своевременных решений?
При этом речь идёт только о правильно подобранном антидепрессанте. В приведённом примере это был бы скорее Триттико(Тразодон), а не Прозак (Флуоксетин), препарат из гр. СИОЗС, доказанным побочным эффектом которых являются вспышки неконтролируемой агрессии. Настолько доказанным, что если бы загнанная в угол жена проходя терапию флуоксетином, убила бы своего мужа, приём препарата в суде рассматривался бы как облегчающее вину обстоятельство.
А многие ли энтузиасты широкого назначения и приема антидепрессантов, в чьих глазах «мой сарказм выглядит глупо», в курсе этой интересной особенности СИОЗС?
Это лишь один пример использования антидепрессанта в лечении депрессии, патогенетического средства терапии, в то время, как доступен этиотропный метод лечения – психотерапия, который действительно может помочь полностью избавиться от депрессии.
(Сразу оговорюсь, что здесь я не рассматриваю случаи т.н. эндогенных депрессий – это довольно узкая и специфическая область, которую нет смысла обсуждать в рамках данного видео).
Это два.
Но и это ещё не всё. Самое «вкусное» я оставил напоследок. Оно носит название «психосоматика». Это обширнейшая область на стыке медицины, психиатрии и психотерапии, в которой белых пятен незнания и чёрных пятен предрассудков гораздо больше, чем во всех других, вместе взятых.
Недаром я оставил мигрень с психогенной дорсалгией напоследок.
МКБ 10 относит мигрень (G43) к неврологическим заболеваниям, хотя правильнее её было бы кодировать как F45.4 – устойчивое соматоформное болевое расстройство, куда совершенно правильно в МКБ отнесены и психогенные боли в спине. Только неспециалист не увидит в мигрени всех признаков соматоформного болевого расстройства.
Однако неверное кодирование мигрени в МКБ 10 не представляет какой-либо серьёзной проблемы. Классификатор меняется в соответствии с развитием медицинских представлений человечества и на смену 10-му изданию придёт 11-е и т.д. В каком-нибудь мигрень займёт своё заслуженное место.
Проблема в другом.
В огромном искушении «лечить» психосоматику антидепрессантами.
Если используемые в лечении пневмонии эти препараты сокращают период реабилитации за счёт улучшения настроения, то что тогда говорить об облегчении клиники психосоматических заболеваний?
Антидепрессанты значимо снижают болевой синдром в большинстве случаев соматоформных болевых расстройств, в том числе и в случае мигрени и болей в спине, фантомных болей, маскированной депрессией и т.д.
Проблема лишь в том, что, как и в случае с депрессией, они не устраняют причины этих болей, и так же как депрессии, хронизируются, и больной приобретает зависимость от антидепрессантов.
Всё это происходит потому, что как и в случае с депрессиями, причины психосоматики не в соме, т.е. организме, а в психике – в сознании человека.
И поэтому лечить, чтобы вылечить, нужно сознание психотерапией, а не тело антидепрессантами, если, конечно, не хотите принимать их всю жизнь и закончить её в депрессии, резистивной к лекарственному лечению.
Это три.
Что касается доктора Утина и его идеи обсудить назначение антидепрессантов с неврологом, то как бы он отнёсся к тому, если бы я пригласил для обсуждения назначения статинов артролога?
Для тех, кто не в курсе, кратко поясню, что у статинов масса побочных эффектов, особенно по линии опорно-двигательного аппарата, при этом с доказательством их эффективности и необходимости для снижения уровня плохого холестерина - ЛПНП и ЛПОНП не всё в порядке (интересующихся приглашаю изучить отчёты кокрейновского сообщества – самого легитимного и доказательного сообщества в современной медицине, о котором доктору Утину, адепту доказательной медицины, несомненно известно).
В общем, тут есть о чём поговорить, это понятно. И вот этот разговор я провожу без участия кардиолога.
Несведущим зрителям ничего, но специалист сразу догадается, что цель такого разговора – не всесторонне освещение темы для повышения медицинской грамотности населения, а желание хайпануть на горячей теме.
В заключение прошу участвовавшего в эфире невролога Кирилла Нагорнюка передавать привет Павлу Бранду, с которым он работает в Чайке, и которому я когда-то в подробностях рассказывал о кейсе излечения психотерапией болей в спине, не поддающихся лечению ни лекарствами, ни хирургически и чуть было не приведших больную в инвалидное кресло.
Случай был интересный, думаю, что он о нём помнит, несмотря на то, что со времени нашего разговора прошло уже много лет.
Текст получился довольно длинным, но ввиду обширности темы, рассказать в нём удалось далеко не всё. Тех, кого интересует лечение депрессии в частности и вопросы применения антидепрессантов в медицинской практике вообще, могу адресовать к своей статье «Депрессия и антидепрессанты» (https://psyweb.pw/depressiya-i-antidepressanty/)
Ссылка на видео «АНТИДЕПРЕССАНТЫ. Самый подробный разбор» https://www.youtube.com/watch?v=3fBtQ5j37R4&lc=UgwwSJJ4rn7KZsBjd0B4AaABAg.9yVcUZs9VOw9yXs0LHySuZ
Невролог про антидепрессанты, эффективность и побочные эффекты антидепрессантов, набор веса и серотониновый синдром, кому они точно нужны? Сайт проекта ЧЕКА...
