09/12/2020
Сочетанное применение ФПЭС и реабилитационного велотренажера у пациентов ПСМТ.
Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России
Горбешко Г.А. врач функциональной диагностики, Кочетков А.В. д.м.н. проф., Усольцева Н.И. врач-невролог
Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков. ПСМТ может быть результатом дорож¬но-транспортных происшествий, спортивных и бытовых поврежде¬ний. Нередкой причиной ПСМТ являются ныряние в воду и паде¬ние с высоты. В России ежегодно около 50 000 человек переносят ПСМТ, из которых до 20 % становятся глубокими инвалидами, нуждающимися в постоянном уходе и реабилитации, а у 88-94% отмечается стойкая утрата трудоспособности (Косичкин М.М., 1999; Леонтьев М.А., 2003).
Поражение спинного мозга при ПСМТ является результатом сдавления (вследствие вывиха или перелома позвонков, выпадения межпозвонкового диска, гематомы), ишемии (при сдавлении или ранении спинальной артерии) или отека спинного мозга и окружающих тканей. Повреждение спинного мозга вызывает полное или частичное нарушение его функции, которое может оказаться обратимым (при сотрясении спинного мозга) или более стойким (при ушибе или сдавлении спинного мозга). Следствием полного нарушения проводимости спинного мозга обычно бывает спинальный шок, проявляющийся утратой всех двигательных, чувствительных, вегетативных функций спинного мозга ниже уровня поражения, нарушением функции мочевого пузыря.
В течение ПСМТ выделяют 4 периода: острый период – первые 2-3 суток после травмы, ранний период – от 2 до 3-х недель, промежуточный период – от 3 до 4-х мес. и поздний восстановительный период - после 4-х месяцев (Раздольский И.Я. 1963).
В остром и раннем периоде ПСМТ все мероприятия направлены на спасение жизни пациента, на предупреждение усугубления повреждения позвоночного канала, профилактику и лечение осложнений. В промежуточном и позднем периодах, на первое место выступают мероприятия направленные на стимулирование продолжающихся восстановительных процессов в спинном мозге. На этом этапе важное значение приобретает кинезотерапия с использованием технических средств, в том числе тренажеров (велоэргометров, тредбанов, степперов). Для восстановления двигательных функций и коррекции двигательных нарушений у больных ПСМТ применялись и применяются пассивно-активные реабилитационные тренажеры, в частности реабилитационный тренажер «MOTOmed vivа 1» (производства фирмы «RECK-Technik GmbH & Co. KG», ФРГ). Тренировки на реабилитационных тренажерах приводят к стабилизации параметров сердечно-сосудистой системы, микроциркуляции и гемостаза в паретичных конечностях, активизирует обменные процессы, что также способствует профилактике венозного тромбообразования, являющегося одним из главных циркуляторных осложнений при ПСМТ.
В настоящее время для стимулирования паретичных мышц широко используется функциональная программируемая электростимуляция (ФПЭС) в сочетании с ходьбой по беговой дорожке (у пациентов с сохранными двигательными функциями). Однако у большей части пациентов в промежуточном и позднем восстановительном периодах сохраняются стойкие парезы или параличи огранивающие возможность применения ФПЭС в ходьбе. Исходя из выше изложенного целью нашего исследования стало изучение влияния сочетанного применения ФПЭС и реабилитационного велотренажера «MOTOmed viva 1» (производства фирмы «RECK-Technik GmbH & Co. KG», ФРГ) на степень восстановления функций у пациентов в промежуточном и позднем периодах ПСМТ.
Материалы и методы:
Под наблюдением находилось 60 пациентов (21 женщин и 39 мужчин) в промежуточном и позднем периодах ПСМТ, в возрасте от 16-56 лет (средний возраст составил 30.6±11.8 лет). Поражение на шейном уровне диагностировано у 24 пациентов, на грудном уровне – у 32 пациента и поясничном уровне у 4 пациентов.
Тренировки ФПЭС+РТ проводились на фоне комплексной «базисной программы» реабилитации больных ПСМТ (стандарт ЦКБВЛ ФМБА, 2006г.), рассчитанной на 45 дней. Контрольную группу составили клинически сопоставимые 40 пациентов ПСМТ, проходившие «базисную программу».
Суть метода заключалась в применении ФПЭС с одновременным проведением пассивно-активных тренировок на реабилитационном велотренажере («MOTOmed viva 1» (производства фирмы «RECK-Technik GmbH & Co. KG», ФРГ) в течение 15 минут, ежедневно, увеличивая длительность каждой последующей процедуры на 5 мин. Максимальная длительность одной процедуры достигала 40 мин. Курс лечения составлял 15 процедур.
Оценку полученных результатов проводили с помощью клинико-неврологического исследования. Для объективной оценки двигательной сферы, поверхностной и глубокой чувствительности использовался Индекс моторики и чувствительности при травме спинного мозга [Spinal Cord Injury Motor Index and Sensory Indices (по J.T.Lucas, T.B.Ducker, 1979; C.Li и соавт., 1990)].
Оценку изменения мышечного тонуса проводили с помощью шкалы спастичности Эшворта [Bohannon R., Smith V., 1987].
Всем пациентам проводились лабораторные исследования, ЭКГ, ДС сосудов н/конечностей, УЗИ мочевого пузыря, электромиографическое исследование до и после курса сочетанного применения ФПЭС и реабилитационного тренажера. Для исследования контроля функции мочевого пузыря использовалась оценка частоты использования вспомогательных гигиенических средств («памперсов») в течение дня.
В исследуемую группу не вошли пациенты, имеющие гемодинамически значимые нарушения ритма сердца, имплантанты или металлические осколки в зоне прикрепления электродов, сосудистые нарушения нижних конечностей, наличие эпилептических приступов в анамнезе, наличие острых или обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, выраженная спастичность в нижних конечностях, наличие выраженных контрактур в нижних конечностях.
Статистическая обработка материала осуществлялась на компьютере с помощью пакета программы статистической обработки данных «Статистика 6» с применением методов непараметрической статистики, корреляционного анализа ранговых данных по Спирмену.
Результаты исследования:
После курса ФПЭС+РТ выявлено увеличение мышечной силы, в пределах 1-го балла - у 20 пациентов (в группе контроля - у 13), рост объема мышечной массы нижних конечностей - у 18 пациентов (в группе контроля – у 5), появление/ улучшение состояния поверхностной и глубокой чувствительности - у 22 и 17 (в группе контроля у 8 и 6 пациентов соответственно).
При исследовании спастичности уменьшение на 1 б по шкале Эшворта отмечалось у 36 пациентов, тогда как в контрольной группе значимых результатов не отмечалось.
У 50 больных отмечено улучшение произвольного сфинктерного контроля функции мочевого пузыря (в контрольной группе у 21) на фоне исходных выраженных нарушений функции тазовых органов (по типу задержки или недержания), вследствие чего 7 пациентов отказались от использования вспомогательных гигиенических средств («памперсов»).
При проведении УЗИ мочевого пузыря в динамике наблюдалось уменьшение объема остаточной мочи в среднем на 60 мл, в сравнении с контрольной группой (40 мл).
Ни в одном случае не отмечали негативных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы или развитие осложнений, в частности усиления спастичности.
Выводы:
Таким образом, результаты проведенного исследования показали эффективность и безопасность применения данного метода. Нейрофизиологическая сущность метода сочетанного применения ФПЭС и реабилитационного тренажера заключается в точном временном соответствии программ искусственного (посредством электростимуляции) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека (Витензон А.С, 2000). Иными словами, электростимуляция мышцы во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц на протяжении двигательного акта.
Использование ФПЭС открывает возможности восстановления или улучшения функций у пациентов с глубокими парапарезами и параличами, у которых применение ФПЭС в ходьбе невозможно, а ФПЭС в покое оказывается менее эффективной. Улучшение контроля функции тазовых органов улучшает социальную реадаптацию пациентов, а уменьшение использования вспомогательных гигиенических средств становится экономически важным моментом. Безопасность применения метода при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также у пожилых пациентов расширяет возможности его использования у данной категории больных.
Метод ФПЭС на велотренажере удачно совмещает свойства трёх глобальных стратегий клинической реабилитологии — лечебной физкультуры (кинезитерапии), аппаратной физиотерапии и функционального ортезирования (Витензон А.С., 2003).
