09/04/2024
Postbariatric surgery diet progression
Part 1: ความรู้เบื้องต้น
ผู้ป่วยบางรายที่เพิ่งจะเข้ารับการผ่าตัดลดขนาดกระเพาะ (bariatric surgery) แต่ไม่ได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการจัดการอาหารช่วงหลังผ่าตัด พอมาติดตามการรักษา เห็นว่าน้ำหนักตัวจะลดลงมาก ซึ่งดูผิวเผินดูน่าจะดีใจเพราะมันคือความตั้งใจแรกเริ่มของการผ่าตัดแบบนี้ แต่ผู้ป่วยกลับดูไม่สดชื่นกลับอ่อนเพลียเหี่ยวแห้ง ผมร่วงระนาว พอได้ตรวจดูกันจริง ๆ จึงได้พบว่าน้ำหนักตัว 15 kg ที่หายไปในช่วง 3 สัปดาห์ที่ผ่านมา เกือบทั้งหมดคือกล้ามเนื้อที่หายไป ส่วนไขมันนั้นหายไปเพียง 3 kg เท่านั้น
เกิดอะไรขึ้น เป็นเพราะอะไร และจะป้องกันอย่างไร? มาครับมา จะเล่าให้ฟัง
การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะอาหารหรือ sleeve gastrectomy เป็นวิธีการผ่าตัดแบบหนึ่งที่ใช้ในการลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน ซึ่งจะมีการตัดเอาส่วนของกระเพาะออกไปประมาณ 80% ทำให้กระเพาะอาหารมีปริมาณเหลืออยู่ประมาณ 100-150 mL ดังนั้นหลังการผ่าตัดผู้ป่วยจะรับประทานอาหารได้น้อยมากไปโดยปริยาย และในขณะเดียวกัน hormone ต่าง ๆ ที่เคยสร้างจากที่นี่ โดยเฉพาะ ghrelin ซึ่งเป็นตัวที่กระตุ้นให้เกิดความอยากอาหารก็หายไปด้วย ผู้ป่วยจึงไม่หิวบ่อยและกินได้น้อยลง น้ำหนักตัวก็จะลลดลงได้เร็ว
การรับประทานอาหารได้น้อยมีผลทำให้พลังงานและสารอาหารทั้งหมดที่ได้รับต่อวันลดลง ร่างกายก็ต้องนำเอาสารอาหารที่มีสะสมอยู่ออกมาใช้ ก็คือหมายถึงทั้งน้ำตาล โปรตีนในกล้ามเนื้อ และไขมัน รวมถึงวิตามินเกลือแร่ต่าง ๆ ซึ่งโดยธรรมชาติแล้วน้ำตาลจะถูกนำมาใช้ก่อนเป็นอันดับแรก เมื่อน้ำตาลเริ่มลดลงจนเริ่มจะไม่พอใจ ก็ต้องใช้จากโปรตีนหรือไขมันแทน
งั้นร่างกายเลือกใช้แบบไหน? ขึ้นกับระดับความเครียดของร่างกายครับ
- กรณีที่ร่างกายไม่เครียด ไม่รีบใช้พลังงานอะไรมาก ร่างกายก็จะเลือกเอาไขมันออกมาใช้ เพราะโปรตีนคือของสำคัญสำหรับชีวิต แต่ไขมันคือพลังงานสำรอง ไขมันในร่างกายก็จะค่อย ๆ ถูกดึงออกมาใช้เรื่อย ๆ
- กรณีที่ร่างกายเริ่มเครียด เช่น ขาดน้ำรุนแรง มีการออกแรงใช้พลังงานมาก ๆ ในช่วงเวลาสั้น ๆ เกิดการติดเชื้อ มีไข้ ฯลฯ จะมีฮอร์โมนของความเครียดหลั่งออกมา เช่น adrenaline, cortisol, glucagon, growth hormone ซึ่งฮอร์โมนกลุ่มนี้มีไว้สำหรับเพื่อกระตุ้นให้สร้างน้ำตาลให้มากขึ้นและกระตุ้นให้เซลล์ของร่างกายตื่นตัวพร้อมที่จะต่อสู้หรือจะหนีเอาตัวรอด (เพราะน้ำตาลจะถูกนำมาใช้เพื่อการสู้หรือการหนีให้รอดจึงต้องมีน้ำตาลไว้เยอะหน่อย) กระบวนการสร้างน้ำตาลขึ้นมาใหม่หรือ gluconeogenesis นี้ร่างกายเราสร้างได้ 2 ทางคือ มาจากหน่วยย่อยของ โปรตีนคือ amino acids ชนิดต่าง ๆ โดยดึงโปรตีนออกมาจากกล้ามเนื้อแล้วสลายออกจนเหลือส่วนของ amino acid ที่ใช้ได้ นำส่งไปที่ตับแล้วสร้างน้ำตาล กับการสร้างน้ำตาลจากไขมัน โดยส่วนหนึ่งของโครงสร้างไขมัน triglycerides นั้นมีส่วนที่เรียกว่า glycerol ซึ่งสามารถเอาไปใช้ได้
ช่วงร่างกายไม่เครียดเราไม่ได้อยากได้น้ำตาลมากขึ้น เราอยากได้พลังงาน เพราะงั้นจะมาจากแหล่งก็ได้ เราก็เลือกไขมันมาสร้างพลังงานซะเลย ถ้าไม่พอจริง ๆ ก็ค่อยเอาโปรตีนออกมา แต่ในช่วงที่ร่างกายเครียด เราไม่เพียงแต่อยากได้พลังงาน แต่เราอยากได้น้ำตาลมากกว่า ดังนั้นโปรตีนจึงเป็นตกเป็นเป้าหมาย
โปรตีนที่หายไปมาก จะมีผลกระทบกับการหายของแผล การต่อสู้กับการติดเชื้อ (ถ้ามี) และปัญหาอื่น ๆ อีกมาก ที่สำคัญคือในระยะยาวหาก protein ลดลงมากกว่าไขมันแบบนี้ไปเรื่อย ๆ โอกาสที่จะหายจากเบาหวาน (ในคนที่เป็นเบาหวานก่อนการผ่าตัด) หรือ diabetic remission จะริบหรี่ตามไปด้วย น่าเสียดายมาก
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดลดขนาดกระเพาะ ในความจริงแล้วแม้จะเกิดร่างกายเครียดจากการผ่าตัดแต่มักจะไม่มาก เพราะทุกวันนี้เทคนิคการผ่าตัดใช้การส่องกล้องและใช้เวลาไม่นาน การสูญเสียกล้ามเนื้อจึงมักจะมีบ้างแต่ไม่มากนัก แต่ถ้ามีปัจจัยเรื่องความเครียดขึ้นมา สถานการณ์จะพลิกได้ง่าย ๆ
อะไรคือสาเหตุของความเครียด?
1. ร่างกายได้ได้รับน้ำไม่พอ ความที่กระเพาะอาหารมีความจุเหลือเพียง 100-150 mL ประมาณ lactasoy กล่องละห้าบาท (หากมีคนเกิดทัน) ดื่มน้ำแล้วก็จะเต็มกระเพาะเร็วมาก หรือบางครั้งอาเจียนออก แถมผู้ป่วยยังแทบจะไม่รู้สึกหิวเลย ทำให้น้ำที่ได้รับน้อยลง ร่างกายเครียดจากการขาดน้ำตามมา
2. ร่างกายขาดพลังงานอย่างรุนแรง จนทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
3. การได้รับอาหารที่มีความเข้มข้นสูงเร็วเกินไป ทำให้ลำไส้ปรับตัวไม่ทันปล่อยน้ำจากภายในร่างกายเข้าไปรองรับอาหารที่เพิ่งเข้ามา น้ำในร่างกายเลยหายไปอย่างรวดเร็วและเกิดการขาดน้ำฉับพลัน (ภาวะนี้ทางการแพทย์คือ dumping syndrome) บางคนเป็นลมหมดสติได้ ก็เกิดความเครียดเช่นกัน
ถ้าอย่างนั้นจะทำอย่างไรดี? หากเราดูจากสาเหตุและกลไกของการเกิดปัญหา เราก็จะเห็นวิธีการป้องกันได้ไม่ยาก นั่นคือ
1. รักษาระดับน้ำในร่างกายให้เพียงพออยู่ตลอดเวลา โดยการพยายามจิบน้ำบ่อย ๆ ครั้งละน้อย ๆ (ประมาณ 30-50 mL) โดยตั้งเป้าหมายว่าให้ได้รวมกันอย่างน้อย 2-2.5 ลิตร
2. เมื่อได้รับคำแนะนำให้เริ่มรับประทานอาหาร ให้เริ่มด้วยอาหารเหลวใส เช่น น้ำหวาน หรือน้ำผลไม้ที่ใส (เช่นน้ำแอปเปิ้ลหรือน้ำทับทิม) โดยใช้วิธีจิบครั้งละน้อย ๆ เช่นกันเพื่อให้ร่างกายได้รับพลังงานจากน้ำตาล ไม่ควรรับประทานเร็วเกินไป เพราะถ้าอาหารเหลวมีความเข้มข้นมากกว่าน้ำ จะทำให้เกิด dumping ที่กล่าวไปข้างต้นได้อีก
3. ค่อย ๆ ปรับลักษณะอาหารอย่างช้า ๆ โดยเน้นให้มีโปรตีนในอาหารในสัดส่วนที่มากกว่าอาหารทั่วไปเพื่อชะลอการเสียโปรตีนในร่างกาย ซึ่งเรียกการจัดการนี้ว่า การปรับเพิ่มอาหารในระยะหลังผ่าตัดลดน้ำหนัก (postbariatric surgery diet progression) ซึ่งจะนำมาเล่าต่อในตอนหน้าครับ
เก็บไว้สำหรับแนะนำผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัด หรือเพิ่งจะผ่าตัดออกมากันนะครับ ผู้ป่วยจะได้ปลอดภัยและมีน้ำหนักตัวลดลงอย่างมีสุขภาพดีครับ
