20/08/2025
ตอบคำถามเพิ่มเติมจากงานประชุม CUMAR 2025 วันที่ 6 ส.ค.68 😍
👩⚕️ศ. นพ.เจตทะนง แกล้วสงคราม : Recognition and Management of Common Drug Allergies 😉
📌 คำถาม : ELISPOT ใช้ในการหา culprit drug ได้ทุกยาไหมครับ❓
👩⚕️คำตอบ : เทคนิค ELISPOT ยังไม่ถือเป็นมาตรฐานการตรวจวินิจฉัยทางคลินิก แต่เป็นเครื่องมือเชิงวิจัยที่มีศักยภาพในการระบุยาที่เป็นสาเหตุของการแพ้ สามารถตรวจหา culprit drug ได้ทุกชนิดหากต้องการ เพียงแต่ ความน่าเชื่อถือจะแตกต่างกันไปตามตัวยา
😍ยาที่ตรวจได้ผลดี
• ยาที่มีการกำหนดความเข้มข้นสำหรับการทดสอบไว้อย่างชัดเจน และเป็นสาเหตุการแพ้ที่พบบ่อย เช่น allopurinol, anticonvulsants, sulfonamides, vancomycin และ beta-lactams
• เหมาะสำหรับการแพ้ยาที่เป็น T-cell mediated reactions เช่น SJS/TEN และ DRESS
ข้อจำกัดสำคัญ
• มีความไวไม่สูง ตรวจพบ culprit drug ได้เพียงประมาณ 50% ในผู้ป่วย SCAR
• ไม่เหมาะสำหรับ fixed drug eruption และ simple maculopapular eruption ที่ไม่มี T-cell infiltration ชัดเจน
• Cut-off values ของแต่ละตัวยายังไม่มีมาตรฐานที่แน่นอน
ยาที่โดยทั่วไปแล้วไม่แนะนำให้ใช้ ELISPOT
• Chemotherapeutic agents และ cytotoxic drugs เนื่องจากทำให้เซลล์ตายโดยตรง ส่งผลให้เกิด false negative สูง
• Immunosuppressive agents ซึ่งกดการทำงานของ T-cell และทำให้ผลไม่น่าเชื่อถือ
• วัคซีน เนื่องจากอาจให้ผล false positive ได้จากการกระตุ้น immune response แม้ในคนปกติที่ไม่แพ้
☺️ สรุป
ELISPOT เป็นเครื่องมือเสริมที่มีประโยชน์ในการช่วยระบุ culprit drug โดยเฉพาะในกรณี T-cell mediated drug hypersensitivity แต่ยังไม่ถือเป็นมาตรฐาน และมีข้อจำกัดด้านความไว ดังนั้นจึงควรใช้ร่วมกับข้อมูลทางคลินิกและการตรวจอื่น ๆ ไม่สามารถใช้เพียงลำพังเพื่อยืนยันการแพ้ยาได้
📌 คำถาม : คนไข้สงสัย bactrim allergy ยากลุ่ม sulfa ห้ามใช้ทั้งกลุ่มเลยไหมครับอาจารย์❓
👩⚕️คำตอบ : ผู้ป่วยที่สงสัยแพ้ Bactrim (co-trimoxazole) มักกังวลว่าจะต้องหลีกเลี่ยงยากลุ่ม sulfa ทั้งหมดหรือไม่ จริง ๆ แล้วไม่จำเป็นต้องงดทั้งกลุ่มครับ
😊 การแพ้ sulfamethoxazole เกี่ยวข้องกับโครงสร้าง arylamine group ที่ตำแหน่ง N4 ร่วมกับ heteroaromatic ring ซึ่งเป็นโครงสร้างสำคัญในการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน พบได้ใน sulfonamide antibiotics แต่ ไม่พบใน non-antibiotic sulfonamides เช่น
• Diuretics: furosemide, bumetanide, thiazides (HCTZ, chlorthalidone, indapamide)
• Hypoglycemics: sulfonylureas (glipizide, glyburide, gliclazide)
• COX-2 inhibitor: celecoxib
• Others: topiramate, sotalol, sumatriptan
เนื่องจากยากลุ่มเหล่านี้ไม่มี arylamine group จึงถือว่า สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่แพ้ sulfamethoxazole
อย่างไรก็ตาม ควร หลีกเลี่ยง sulfonamide antibiotics ทั้งหมด เนื่องจากอยู่ในกลุ่ม arylamine sulfonamides เช่นเดียวกับ sulfamethoxazole และยังมีบางยาที่ต้องระวังเป็นพิเศษ ได้แก่
• Sulfasalazine → ย่อยสลายให้ sulfapyridine ซึ่งเป็น arylamine sulfonamide
• Dapsone → แม้ไม่ใช่ sulfonamide แต่มี arylamine group เช่นกัน จึงอาจก่อให้เกิดปฏิกิริยาข้ามกับ sulfamethoxazole ได้
📌 คำถาม : คนไข้ประวัติแพ้ penicillin มากกว่า 5 ปี แบบ low risk MP rash มีความจำเป็นต้องให้ ceftriaxone หรือ ceftazidime ตอนนอน รพ เพราะมี sepsis อาจารย์มีคำแนะนำในการให้ยาไหมคะ ถ้า full dose ต้องมียา pre-med ไหมคะ เพราะบางทีคุณเภสัชกังวลขึ้น alarm ตอนสั่งยาค่ะ❓
👩⚕️คำตอบ : ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ penicillin แบบ low-risk maculopapular rash และเป็นมานานเกิน 5 ปี จัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ แม้ต่อการใช้ penicillin เองก็ตาม สำหรับ cephalosporins รุ่นที่ 3 เช่น ceftriaxone หรือ ceftazidime ซึ่งมีโครงสร้าง R1 side chain แตกต่างจาก penicillin โดย R1 side chain นี้ถือว่ามีบทบาทสำคัญต่อการเกิด cross-reactivity ดังนั้นความเสี่ยงในการเกิด cross-reactivity จึงต่ำมาก
😊หากมีข้อบ่งชี้จำเป็น เช่น ผู้ป่วยมี sepsis สามารถให้ยา full dose ได้ทันที โดยไม่จำเป็นต้องให้ pre-medication เพราะไม่มีหลักฐานว่าช่วยป้องกันการแพ้ และอาจทำให้อาการถูกบดบังหากเกิดปฏิกิริยาจริง ทั้งนี้ควรเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิดระหว่างการให้ยาเพื่อความปลอดภัย
📌 คำถาม : ถ้าสงสัยแพ้ยา TB แบบ SJS/TEN แล้ว rechallenge H R Z pass แล้ว ยังจำเป็นต้อง challenge E ไหมคะ ถ้าสงสัยว่า E เป็น culprit drug❓
👩⚕️คำตอบ : โดยหลักทั่วไป drug challenge จะทำในกรณีที่ประเมินแล้วว่าความเสี่ยงต่อการแพ้ยาต่ำ หรือมีข้อสงสัยว่าผู้ป่วยไม่น่าจะแพ้ยาดังกล่าวจริง และคาดว่าผู้ป่วยอาจมีความจำเป็นต้องใช้ยานั้นในอนาคต ดังนั้น สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็น SJS/TEN จากยาวัณโรค หากได้ทำการ challenge และยืนยันแล้วว่า H, R, Z สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย และยังสงสัยว่า E (ethambutol) เป็น culprit drug ก็มักจะไม่จำเป็นต้องทำ challenge E ต่อ เนื่องจากการรักษาวัณโรคยังสามารถปรับ regimen ได้โดยใช้ยาที่เหลืออยู่ซึ่งเพียงพอต่อการควบคุมโรค
😊การทำ challenge ต่อกับ ethambutol ทั้งที่ยังมีข้อสงสัยว่าเป็น culprit drug จึงมีประโยชน์น้อยเมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายซ้ำครับ
📌 คำถาม : ถ้ามีคนไข้กลุ่ม NSAID allergy ที่แพ้แบบ delay type แบบ minor เช่น nonpruritic MP rash, suggest ทำ oral challenge กับยากลุ่มใกล้เคียง หรือ แนะนำส่ง allergists ครับ❓
👩⚕️คำตอบ : ในผู้ป่วยที่มีประวัติ NSAID allergy แบบ delayed minor เช่น nonpruritic maculopapular rash ซึ่งโดยทั่วไปถือว่ามีความเสี่ยงต่ำ หากมีความจำเป็นต้องใช้ NSAID สามารถพิจารณา ทำ oral challenge กับยาในกลุ่มที่มีโครงสร้างทางเคมีที่แตกต่างกัน (structurally dissimilar NSAID) ได้ โดยควรทำในสถานที่ที่สามารถเฝ้าระวังอาการได้อย่างเหมาะสม
อย่างไรก็ตาม หากไม่มั่นใจว่าประวัติการแพ้นั้นเป็นเพียง minor delayed MPE จริง หรือมีความเป็นไปได้ว่าอาจเป็น SCAR (เช่น SJS/TEN, DRESS, AGEP) ควร ปรึกษาหรือส่งต่อ allergist เพื่อการประเมินและทำทดสอบในสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัยยิ่งขึ้น
😊สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาแบบ immediate reaction จาก NSAID กลุ่ม COX-1 inhibitor เช่น acute urticaria, angioedema หรือ asthma จะมีโอกาสเกิด cross-reactivity สูงระหว่าง COX-1 inhibitors ด้วยกัน แม้จะมีโครงสร้างทางเคมีต่างกัน เนื่องจากเป็น pseudoallergy มากกว่าปฏิกิริยาแบบ IgE-mediated จริง ดังนั้นในกลุ่มนี้ควร หลีกเลี่ยง COX-1 inhibitors ทั้งหมด และเลือกใช้ COX-2 inhibitors แทนครับ
ขอบคุณมากครับ 🙏
