18/04/2026
"แนวทางการรักษาที่ถูกต้อง เพิ่มโอกาสหายขาดจากโรค
และที่สำคัญ
ลดผลข้างเคียงจากการรักษา
ผู้ป่วยกลับไปดำเนินชีวิตได้ปรกติ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี"
ปัจจุบัน การรักษาที่เป็นมาตรฐาน สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีก้อนขนาดใหญ่ตั้งแต่ 5 เซนติเมตรขึ้น
หรือมะเร็งมีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองตั้งแต่แรก
คือ "การให้ยานำก่อน"
ทั้งนี้ยาที่ให้นำก่อน ส่วนใหญ่เป็นยาเคมีบำบัด/ยามุ่งเป้า/ยาภูมิคุ้มกันบำบัด ขึ้นกับชนิดของมะเร็ง
ถ้าเป็นมะเร็งชนิดเฮอร์ทูบวก ควรได้รับยามุ่งเป้าเฮอร์ทูควบคู่กับยาเคมีบำบัดนำก่อน
ถ้าเป็นมะเร็งชนิดทริปเปิลเนกาตีฟ ควรได้รับยาภูมิคุ้มกันบำบัดควบคู่กับยาเคมีบำบัดนำก่อน
และในผู้ป่วยสูงอายุบางราย ที่เป็นมะเร็งชนิดมีตัวรับฮอร์โมนสูง เฮอร์ทูเป็นลบ อาจให้เป็นยาต้านฮอร์โมนนำก่อน
ประโยชน์ที่สำคัญมากที่สุดของการให้ยานำก่อนผ่าตัด ได้แก่
1. มะเร็งที่ก้อนขนาดใหญ่หรือมีการลามไปต่อมน้ำเหลือง มีโอกาสเกินกว่า 40% ที่จะมีเชื้อมะเร็งแพร่กระจายในร่างกาย (Micro-metastasis)
ซึ่งการตรวจสแกนต่างๆ (CT, MRI, PET/SCAN) ไม่สามารถตรวจพบได้
การให้ยาก่อน เป็นการไปฆ่าทำลายเซลล์มะเร็งเหล่านี้ตั้งแต่แรก
เพราะถ้านำผู้ป่วยไปผ่าตัดก่อน เป็นการเลื่อนเวลาในการให้ยาออกไป ต้องรอนัดคิวผ่าตัด รอแผลหายสนิท
การได้รับยาล่าช้าออกไป เท่ากับลดโอกาสในการหายจากโรค
2. สามารถทดสอบการตอบสนองของเชื้อมะเร็งต่อยา
ถ้ายาที่ให้ตรงกับโรค ก้อนมะเร็งในเต้านมและต่อมน้ำเหลืองที่โต ก็จะยุบลง
3. ทำให้เพิ่มโอกาสในการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมมากขึ้น
เช่น ในกรณีก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ ก้อนมะเร็งอยู่ชิดกับลานนมหรือใกล้หัวนม
ถ้านำผู้ป่วยไปผ่าตัดก่อน ก็จำเป็นต้องผ่าตัดเต้านมออกหมด สูญเสียเต้านมและรูปลักษณ์ไป
4. ทำให้ลดการผ่าตัดเลาะน้ำเหลืองจำนวนมากลง
ถ้าหลังได้รับยานำก่อนและต่อมน้ำเหลืองยุบลง สามารถนำผู้ป่วยมาผ่าตัดแบบเซนติเนล คือผ่าตัดต่อมออก 2-5 ต่อม ซึ่งลดโอกาสไหล่ติด และแขนบวมในอนาคตลงได้
5. ลดจำนวนครั้งและบริเวณที่รับการฉายรังสีลง
ถ้าให้ยานำแล้ว มะเร็งตอบสนองดีมาก การฉายรังสีแบบ boost เพิ่มอีก 3-5 ครั้งก็ไม่จำเป็น
การฉายรังสีครอบคลุมเหนือไหปลาร้าและรักแร้ ก็ไม่จำเป็น
ช่วยลดผลแทรกซ้อนจากการฉายรังสีลงมาก
ผมยกตัวอย่างผู้ป่วยรายหนึ่ง
"ผู้ป่วยสุภาพสตรี อายุ 42 ปี
คลำพบก้อนที่เต้านมใกล้ลานนมข้างขวา
ก้อนขนาดใหญ่เกิน 5 ซม.
ต่อมน้ำเหลืองไม่โต
ผลเจาะตรวจพบเป็น Invasive ductal carcinoma, grade 2
ER 80%, PR 20%, HER-2 0, Ki-67 15%
สรุปเป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 2B (T3N0) ชนิดลูมินอล บี"
แนวทางการรักษาที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับคือ
1. ตรวจสแกนเพื่อประเมินว่า มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปอวัยวะอื่นหรือไม่?
ผลคือ ไม่มีการแพร่กระจาย
จึงเป็นระยะ 2B
2. ถ้าได้รับการผ่าตัดก่อน และให้ยาตาม
- จำเป็นต้องผ่าตัดเต้านมออกหมด (Total mastectomy) เพราะก้อนมะเร็งใกล้ลานนมและหัวนม
- หลังผ่าตัด จำเป็นต้องรับยาเคมีบำบัดตามด้วยการฉายรังสีเต็มที่ เพราะก้อนมะเร็งขนาดใหญ่
สิ่งที่ตามมาหลังการรักษาแบบนี้คือ
- มีโอกาสไหล่ติดในช่วงแรก และแขนข้างขวาบวมในเวลาต่อมาสูงมาก
- ผู้ป่วยถนัดแขนขวา มีอาชีพที่ต้องทำงานใช้แขนขวา ดังนั้นแนวทางการรักษาแบบผ่าตัดก่อน จึงไม่เหมาะกับผู้ป่วยรายนี้
3. การให้ยานำก่อน ประเมิน แล้วจึงผ่าตัด
เนื่องจากเหตุผลที่กล่าวมา ผู้ป่วยรายนี้ที่เป็นระยะ T3N0M0 ชนิดลูมินอล บี จึงควรได้รับยาเคมีบำบัดนำก่อน
สูตรเคมีที่ใช้กันแพร่หลายในกรณีมะเร็งระยะที่ 2B คือ สูตรน้ำแดง 4 ครั้ง ตามด้วยน้ำขาว 4 ครั้ง (ACx4 then D4)
ข้อเสียของสูตรนี้คือ
- ใช้เวลาให้นาน ประมาณ 6 เดือน
- ได้รับ Doxorubicin 4 ครั้ง อาจมีผลต่อหัวใจในระยะยาวได้
- ได้รับยา Docetaxel 4 ครั้ง ซึ่งบางรายมีผลให้ปลายประสาทถูกทำลาย เกิดอาการชาที่ปลายมือ (peripheral neuropathy) จึงอาจสร้างปัญหาให้ผู้ป่วยรายนี้ในการทำงานในอนาคต
ดังนั้น จึงมีการศึกษาล่าสุดตีพิมพ์ในปี 2023 ชื่องานวิจัย "Neo-shorter"
ทำการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีการลามไปต่อมน้ำเหลือง และมารับยาเคมีบำบัดนำก่อน
ในผู้ป่วย 248 ราย แบ่งครึ่ง
- กลุ่มแรกได้รับยาเคมีนำแบบสูตรเดิม เป็นสูตร ACx4 ต่อด้วย Docetaxel x4
- กลุ่มที่สอง ได้รับยานำเป็นสูตร FECx3 ต่อด้วย Docetaxel x3
เห็นได้ว่า กลุ่มที่สองได้ยาเคมีบำบัดสูตรน้ำแดงที่มีผลต่อหัวใจเพียง 3 ครั้ง และได้รับยาที่มีผลต่อปลายประสาทชา อักเสบเพียง 3 ครั้ง
จึงเป็นการลดผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดลง และลดระยะในการรับยาลงจาก 6 เดือน เป็น 4.5 เดือน
ผลการศึกษาพบว่า
ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม มีการตอบสนองต่อยาเท่าเทียมกัน มีอัตราการเกิดการตอบสนองทางพยาธิอย่างสมบูรณ์ (Pathological Complete Response) เท่ากัน
และที่สำคัญ กลุ่มที่สองซึ่งได้รับยา 6 รอบ มีอัตราการเกิด severe peripheral neuropathy น้อยกว่า
(อ้างอิงจาก https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10361883/)
ดังนั้น แนวทางการรักษาสำหรับผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่
1. ได้รับยานำเป็นสูตร FECx3 ต่อด้วย Docetaxelx3
2. ระหว่างได้รับยา ประเมินก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลือง มีการตอบสนองที่ดีมาก ก้อนและต่อมยุุบลงจนคลำไม่ได้
นอกจากนี้ ผู้ป่วยมีอาการแพ้ยาน้อยมาก ไม่มีอาการชาปลายนิ้ว
3. ได้รับการผ่าตัดเป็น Needle-localized lumpectomy และ sentinel node biopsy โดยสามารถเก็บหัวนม ลานนม และคงรูปลักษณ์เต้านมเดิมได้
4. ผลพยาธิพบเป็นการตอบสนองแบบสมบูรณ์ทางพยาธิ ไม่มีเชื้อมะเร็งหลงเหลือในก้อนเต้านม และไม่มีเชื้อในต่อมเซนติเนล 5 ต่อมที่เลาะออกมา
5. หลังผ่าตัด ได้รับการฉายรังสีแบบ VMAT 15 ครั้ง ไม่ต้อง boost ทำให้ผลข้างเคียงน้อย และลดโอกาสแขนบวม
6. ได้รับยาเสริม เป็นยาต้านฮอร์โมนร่วมกับยากดการทำงานรังไข่ และยามุ่งเป้า CDK4/6 inhibitor
7. ในผู้ป่วยรายนี้ จากผลการรักษาที่ได้รับมา โอกาสหายขาดสูงเกิน 95% ครับ
โดยสรุป
แนวทางการรักษามะเร็งที่เหมาะสม คือ
- รักษาผู้ป่วยให้หายขาด
- ลดการให้ยา การผ่าตัด และการฉายแสงลง
- การรักษาต้องมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคเท่าเดิมและมีผลข้างเคียงทั้งระยะสั้นและระยะยาวลดลง เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย
เป็นไปตามหลักการ "personalized treatment" และ "less is more" ครับ
เข้าร่วมติดตามข้อมูลที่ถูกต้องทันสมัยเกี่ยวกับโรคเต้านมและไทรอยด์ ที่นี่ครับ
https://www.facebook.com/share/1F8PhoKmfL/
