11/12/2025
โครงการบัตรทอง กำลังทำให้ระบบสุขภาพไทยล่มสลาย
1. ระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยตอนนี้ถือว่า ใช้ได้ นะคะ แต่ภายใต้เงื่อนไขสำคัญ 2 ข้อที่ยังเป็นปัญหาใหญ่มากๆ นั่นก็คือ งบประมาณไม่เพียงพอ (Underbudget) และ ระบบบริหารจัดการที่ยังไม่คล่องตัว ค่ะ เราใช้งบด้านสุขภาพคิดเป็นแค่ประมาณ 4% ของ GDP เท่านั้น ซึ่งน้อยกว่ามาตรฐานที่ควรจะเป็นที่ประมาณ 6% เยอะเลย พอเงินในระบบน้อย ก็ส่งผลให้การจ้างบุคลากรและทำให้พวกเขาทำงานอย่างมีความสุขทำได้ยากขึ้นค่ะ
2. ปัญหาเรื่องงบประมาณนี้ หากมีระบบบริหารจัดการที่คล่องตัวเข้ามาช่วย ก็จะสามารถบรรเทาได้ในระดับหนึ่งค่ะ อย่างโรงพยาบาลศิริราช ซึ่งเป็นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ก็มีความคล่องตัวในการหารายได้เสริม เช่น จากการบริหารปิยมหาราชการุณย์ เพื่อนำผลกำไรเหล่านั้นกลับมาทดแทนงบประมาณแผ่นดินหรือกองทุนที่ขาดอยู่ได้ แต่น่าเสียดายที่โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขส่วนใหญ่ไม่มีความคล่องตัวแบบนี้
3. การมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือที่รู้จักกันในชื่อ บัตรทอง หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค นั้น โดยหลักการถือว่าดีมาก เพราะทำให้คนไทยเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากขึ้นอย่างชัดเจน ก่อนหน้านี้เรามีคนจำนวนหนึ่งที่ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้เลย แต่พอมีระบบนี้ ทุกคนก็มีคนดูแลสุขภาพ แต่สิ่งที่ตามมาคือความคาดหวังของประชาชนที่สูงกว่างบประมาณที่จะรองรับได้จริงค่ะ
4. ระบบบริการสุขภาพที่ดีต้องประกอบด้วยปัจจัย 3 อย่างที่สมดุลกันแบบรูปสามเหลี่ยมนะคะ นั่นคือ การเข้าถึง (Accessibility), ค่าใช้จ่าย (Cost) และ คุณภาพ (Quality) พอเราเริ่มใช้บัตรทอง การเข้าถึงก็ดีขึ้นอย่างมาก แต่ปัญหาเกิดขึ้นที่เรื่องค่าใช้จ่าย เพราะเงินสนับสนุนไม่เพียงพอ และเรื่องคุณภาพก็เป็นตัวแปรที่พูดคุยกันยาก เพราะคุณภาพที่เป็นที่ยอมรับนั้นต้องสอดคล้องกับแนวคิดของระบบ UC ด้วย
5. ความคาดหวังที่ไม่สอดคล้องกับแนวคิดของบัตรทองนี่แหละที่สร้างปัญหา เช่น ถ้าประชาชนทุกคนคาดหวังว่าไปถึงโรงพยาบาลแล้วต้องได้พบแพทย์ทันที นั่นแปลว่ามีความเข้าใจที่คลาดเคลื่อน เพราะระบบ UC มีข้อจำกัด (limits) ของมัน การที่ประชาชนไม่ตระหนักรู้ถึงขีดจำกัดและมาตรฐานบริการพื้นฐาน (Basic Package) ของบัตรทอง ทำให้เกิดความคาดหวังที่เกินจริง (Over Expectation)
6. เมื่อความคาดหวังเยอะขึ้น และเงินไม่เพียงพอ ภาระและความเจ็บปวดต่างๆ ก็จะมาปรากฏที่โรงพยาบาลผู้ให้บริการโดยตรงเลยค่ะ เพราะคนไข้ที่มาใช้บริการไม่ดีก็มักจะตำหนิ ด่านหน้า คือตัวโรงพยาบาล ไม่ได้ตำหนิกองทุน พอโรงพยาบาลพยายามให้การบริการที่ดีขึ้นเพื่อให้คนไข้พอใจ แต่เม็ดเงินไม่ตามมา ก็ทำให้โรงพยาบาลประสบปัญหาทางการเงินตามมาด้วยค่ะ
7. โรงพยาบาลไม่ได้ขาดทุนไปหมดทุกที่นะคะ โรงพยาบาลที่ตั้งอยู่ในจังหวัดที่มีเศรษฐกิจดี มีโรงพยาบาลเอกชนช่วยแบ่งเบาภาระคนไข้ ก็ยังพออยู่ได้ แต่ในจังหวัดที่เศรษฐกิจไม่ดี คนไข้ก็จะพึ่งโรงพยาบาลรัฐเป็นหลัก แต่ค่าหัว (Capitation) ที่โรงพยาบาลรัฐได้รับนั้นกลับเท่ากันทุกพื้นที่ ดังนั้น โรงพยาบาลในพื้นที่ที่มีความต้องการใช้บริการสูงกว่าค่าเฉลี่ยก็จะประสบปัญหาทางการเงินได้ง่าย
8. หากไม่มีการปรับปรุงการบริหารจัดการให้เงินลงไปในจุดที่จำเป็นต้องใช้ตามความเหมาะสมกับปัญหาสุขภาพของแต่ละพื้นที่ แม้จะได้งบประมาณเพิ่มขึ้น ปัญหาเดิมก็อาจจะไม่ได้รับการแก้ไขอย่างแท้จริงค่ะ
9. ปัญหาการรอนานในโรงพยาบาลรัฐ (เฉลี่ย 4.5 ชั่วโมงต่อครั้ง) มีต้นตอหลักๆ มาจาก 2 เรื่องเดิมเลยคือ งบประมาณ (Budget) และระบบบริหารจัดการ (Management System) ถึงแม้ว่าเราจะมีโครงการผลิตแพทย์เพิ่มจนสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรดีขึ้นใกล้เป้าหมาย 11,200 (และกำลังตั้งเป้าใหม่เป็น 1:800) แต่ตัวเลขนี้เป็นภาพรวมระดับประเทศเท่านั้น
10. การกระจายตัวของแพทย์ไม่สมดุลเลยค่ะ ในกรุงเทพฯ หรือเมืองใหญ่ (เชียงใหม่ ขอนแก่น) สัดส่วนแพทย์ต่อประชากรดีมาก (ประมาณ 1:600 ถึง 1:800) แต่ในภาคอีสาน บางพื้นที่แพทย์ 1 คนต้องดูแลประชากรสูงถึง 3,000 ถึงเกือบ 4,000 คน เมื่อเราเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเต็มรูปแบบ ภาระด้านสุขภาพ (Health Load) ก็หนักขึ้นมาก สัดส่วนแพทย์ 11,200 จึงไม่เพียงพอ เพราะแพทย์ต้องใช้เวลากับคนไข้แต่ละคนมากขึ้น
11. เราไม่สามารถจ้างแพทย์เพิ่มให้ทันตามเป้าหมาย 1:800 ได้ เพราะงบประมาณ 4% ของ GDP ไม่เพียงพอ แถมงบส่วนหนึ่งยังต้องถูกนำไปเพิ่มค่าตอบแทนให้กับแพทย์รุ่นใหม่ ทั้งเงินเดือน เบี้ยกันดาร และเบี้ยเสี่ยงต่างๆ ซึ่งเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผลและจำเป็นต้องทำเพื่อรักษาบุคลากร แต่เมื่องบอยู่เท่าเดิม จำนวนแพทย์ที่ควรจะเพิ่มขึ้นก็เลยไม่ได้ตามเป้าหมาย
12. หากไม่รีบแก้ไขปัญหางบประมาณและค่าตอบแทนอย่างจริงจัง ก็มีความเสี่ยงสูงมากที่สัดส่วนแพทย์ต่อประชากรจะแย่กว่า 11,200 อีก เพราะแพทย์จะเริ่ม ไหลออกจากระบบ ซึ่งไม่ได้หมายความว่าทุกคนจะไปอยู่โรงพยาบาลเอกชนเท่านั้นนะคะ แต่บางคนก็อาจจะเลิกประกอบวิชาชีพแพทย์ไปเลยก็ได้
13. การทำงานหนักเกินไปของแพทย์เป็นอีกสาเหตุหลักของการลาออก แม้ในต่างประเทศจะกำหนดกรอบเวลาทำงานของแพทย์ไม่เกิน 80 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ (40 ชั่วโมงในเวลา และ 40 ชั่วโมงนอกเวลา) แต่ในทางปฏิบัติจริง แพทย์บางพื้นที่ต้องทำงานถึง 100 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ พอทำงานเกินกว่านี้ ก็จะเกิดภาวะอ่อนล้า (Exhaustion) ทำให้การตัดสินใจมีโอกาสผิดพลาดสูงขึ้น
14. โรงพยาบาลศิริราชใช้แนวทางแก้ปัญหาการรอนานและภาระงาน 3 เรื่องหลักๆ ที่น่าสนใจมากค่ะ หนึ่งคือ การเพิ่มกำลังคน (Manpower) โดยการจ้างแพทย์เอง (Hospitalist และแพทย์ฝึกอบรมเฉพาะทาง) ด้วยเงินของศิริราชเอง เพราะงบประมาณแผ่นดินไม่พอแน่นอน สองคือ ใช้เทคโนโลยี เพื่อลดภาระงานทางอ้อม (Indirect Work Load) เช่น ใช้ระบบดิจิทัลมาช่วยเรื่องการเงิน หรือ Telemedicine เพื่อดูแลคนไข้ที่อาการคงที่
15. ศิริราชใช้ ศิริราชคอนเนกต์ (Siriraj Connect) ซึ่งเป็นแอปพลิเคชันที่เข้ามาช่วยบริหารจัดการคิวการนัดหมายและการรอคอย คนไข้สามารถลงทะเบียนและนัดหมายแพทย์ได้โดยไม่ต้องโทรศัพท์รอสายเป็นเวลานาน เมื่อถึงวันนัดก็แค่เช็คอินผ่านแอปฯ ระบบจะบอกคิวทันที ทำให้คนไข้ไม่ต้องรีบมาออกันตั้งแต่เช้ามืด และลดความเครียดจากการเดินทางลงได้มาก
16. แนวทางที่สามของศิริราชคือ การขยายบริการออกไปนอกพื้นที่ (เช่น ศิริราช 2, 3, 4) เพราะถ้าทำแค่สองอย่างแรกดีขึ้น คนไข้ก็จะยิ่งทะลักเข้ามากองรวมกันที่ศิริราชมากเกินไป จนต่อให้มีแพทย์พอ ที่ก็จะไม่พอ การขยายพื้นที่ออกไป ช่วยกระจายคนไข้ และยังคงรักษาคุณภาพ (Quality) และมาตรฐานการรักษาไว้ได้ด้วย
17. ในระดับนโยบาย รัฐบาลควรทำให้สังคมไทยตระหนักรู้และเข้าใจว่าบัตรทองให้ Basic Package (ชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน) อะไรบ้าง ถ้าประชาชนเข้าใจตรงกัน ก็จะไม่มีความคาดหวังที่เกินเลย หากอยากได้บริการที่นอกเหนือจากแพ็คเกจพื้นฐาน (Beyond Basic Package) ก็ควรต้องเข้าสู่ระบบที่เรียกว่า ร่วมจ่าย (Copayment)
18. น่าเสียดายที่แนวคิดเรื่อง Copayment ไม่เคยประสบความสำเร็จและไม่เคยรอดในการนำมาใช้ในประเทศไทยเลย ทั้งที่แนวคิดนี้มีตั้งแต่เริ่มโครงการ UC แล้ว การไม่มี Copayment ทำให้เงินที่จะเข้ามาเสริมในกองทุน UC (เพื่อนำไปช่วยคนด้อยโอกาส) ก็ไม่เกิดขึ้น และยังทำให้เกิดความคาดหวังที่สูงขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งสุดท้ายกลายเป็นภาระของสถานพยาบาล
19. ตัวอย่างชัดเจนของการที่นโยบายทำให้ความคาดหวังเกินความสามารถของระบบคือโครงการ Cancer Anywhere เพราะเมื่อทุกคนที่เป็นมะเร็งอยากไปรักษาในที่ที่ดีที่สุด และคำว่า Anywhere ทำให้คนไข้จากโรงพยาบาลเล็กๆ ก็ไม่ไปรักษาที่นั่น แต่จะแห่กันไปโรงพยาบาลใหญ่ๆ ทำให้โรงพยาบาลใหญ่มีภาระคนไข้จำนวนมหาศาล และค่าใช้จ่ายในการรักษามะเร็งนั้นสูงมาก
20. ก่อนจะเสนอแพ็คเกจบริการเพิ่มเติมใดๆ นักกำหนดนโยบายควรต้องประเมินอย่างรอบคอบก่อนว่า หากมีการนำไปใช้จริง (Implement) จะต้องใช้งบประมาณเพิ่มขึ้นเท่าไหร่ และจะหาเงินมาสนับสนุนได้อย่างไร เพราะหลายครั้งงบประมาณที่ตั้งไว้หมดลงภายใน 6-7 เดือนเท่านั้น เนื่องจากไม่ได้คาดการณ์ว่าเมื่อสังคมรับรู้แล้ว จะมีปริมาณการใช้บริการจริงเท่าไหร่
21. การนำเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์ (AI) เข้ามาใช้ในโรงพยาบาลก็เป็นเรื่องสำคัญมาก AI สามารถช่วยลดความเครียดของแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์จบใหม่ที่อยู่เวรกลางคืน เช่น ใช้ AI ช่วยวินิจฉัยภาพถ่าย X-ray ปอด ซึ่งช่วยให้แพทย์มีข้อมูลและความแม่นยำสูงขึ้น เหมือนมีรังสีแพทย์มาช่วยดูตอนกลางคืนเลยค่ะ
22. ปัจจุบันเรากำลังสอนนักเรียนแพทย์ให้ใช้ AI ด้วยนะคะ แต่สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ อย่าให้ AI เป็นเครื่องมือหลัก (Primary) ในการตัดสินใจ เราควรเริ่มต้นคิดด้วยสมองของเราก่อน แล้วใช้ AI เป็นเหมือนอาจารย์ที่คอยสอนหรือเป็นเครื่องมือตรวจสอบว่าเราพลาดมุมมองไหนไปบ้าง ถ้าเราพึ่งพา AI ตั้งแต่แรก สมองเราก็จะฝ่อลงไปเรื่อยๆ ค่ะ
23. ประเทศไทยมีโอกาสที่ดีในการเป็น Medical Hub โดยมี 4 ปัจจัยหลักที่โดดเด่น คือ คุณภาพการรักษา (Quality of Care) ที่ทัดเทียมกับสิงคโปร์ในหลายโรค, อัธยาศัยไมตรี (Hospitality) ที่โดดเด่นของคนไทย, ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Health Care Cost) ที่แต่เดิมค่อนข้างถูกกว่าสิงคโปร์ และ ภูมิศาสตร์ ที่สะดวกในการเดินทางและเชื่อมโยงกับการท่องเที่ยว
24. อย่างไรก็ตาม ต้องระมัดระวังเรื่องค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเป็นพิเศษนะคะ เพราะในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา เริ่มมีเสียงวิจารณ์ว่าค่ารักษาในไทยเริ่มสูงขึ้น และอาจมีการสืบค้นบางอย่างที่ไม่จำเป็น (Unnecessary Investigation) ซึ่งกลายเป็นต้นทุนที่คนต่างชาติต้องจ่าย หากไม่ควบคุมเรื่องนี้ จุดเด่นของเราก็จะลดลงไปค่ะ
25. การแก้ปัญหาในระยะยาวต้องเริ่มจากนโยบายระดับประเทศที่ชัดเจน ต้องมองว่าภาครัฐและภาคเอกชนเป็นส่วนหนึ่งของระบบ Health Care ของประเทศเดียวกัน เพียงแต่อาจมีกลุ่มเป้าหมายที่ต่างกัน หากภาครัฐและเอกชนไม่แยกกันคุย ก็จะไม่มีทางแก้ไขปัญหาร่วมกันได้
26. ภาคเอกชนที่มีรายได้สูง (จากการดูแลชาวต่างชาติหรือคนไทยที่มีฐานะ) ควรมีการตกลงให้นำเงินบางส่วนกลับเข้ามาในระบบ Health Care เพื่อช่วยอุดหนุนโรงพยาบาลของรัฐที่ขาดทุนหรือมีรายได้น้อย ซึ่งจะทำให้เกิดความสมดุล (Give and Take Balance) ถ้าโรงพยาบาลเอกชนลดกำไรลงเล็กน้อย แต่ช่วยให้ประเทศเป็น Medical Hub ได้ดีขึ้น คนต่างชาติก็จะเข้ามามากขึ้น สุดท้ายผลประโยชน์ก็จะย้อนกลับมาที่เอกชนอยู่ดีค่ะ
27. สำหรับเรื่องนวัตกรรม ไทยขาดการสนับสนุนทางการเงินในส่วนของการลงทุนเพื่อการวิจัยและพัฒนา (R&D) ในระยะแรก เรามักจะชอบอะไรที่ พิสูจน์แล้ว และเลือกนำเข้าเทคโนโลยีสำเร็จรูปมากกว่า องค์กรอย่าง TCELS จึงเข้ามามีบทบาทในการสนับสนุน Startup ด้านสุขภาพ โดยการหา Target Hospital ที่ยินดีนำไปใช้จริง และหากประสบความสำเร็จ TCELS ก็จะช่วยหา Venture Capital (VC) เข้ามาลงทุนต่อ
28. ตัวอย่างความสำเร็จจากการผลักดันของ TCELS คือการทำอวัยวะเทียมและรากฟันเทียมโดยใช้ Law Material ของไทย ซึ่งทำให้มีโอกาสใช้สิ่งเหล่านี้ แม้จะเกิดวิกฤตการณ์ใดๆ ในโลก และตอนนี้ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ก็ถูกบรรจุอยู่ในสิทธิประโยชน์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้วด้วย
29. สิ่งที่ต้องระวังในการนำเทคโนโลยีเข้ามาใช้คือการรีบนำไปใช้โดยไม่ได้ทดสอบอย่างรอบด้าน ตัวอย่างที่เห็นชัดคือระบบเบิกจ่ายตรงของข้าราชการ ระบบถูกออกแบบมาดี แต่ไม่ได้มีการทดลองใช้งานจริงอย่างเพียงพอ ทำให้ข้อมูลไม่ถึงกัน จนเกิดปัญหาการทุจริตที่ข้าราชการสามารถไปรับยาซ้ำซ้อนจากหลายโรงพยาบาลได้ การทำ Load Test ก่อน Implement จึงสำคัญมาก
30. ในการพัฒนาประเทศให้ก้าวหน้าและไปสู่จุดที่ยังไม่มีใครไปถึง (Selling Off The Map) เราต้องเน้น 5 ข้อหลัก 1) พัฒนาทรัพยากรมนุษย์ (Human Resource) ให้สามารถคิดและประยุกต์นวัตกรรมได้ 2) ความเป็นผู้นำ (Leadership) ที่แข็งแกร่งและต่อเนื่อง 3) ระบบบริการสุขภาพ (System Health Care) ที่ดี 4) กลยุทธ์ (Strategy) ที่ชัดเจน และ 5) การทำงานเป็นทีม (Teamwork) ถ้าเรามี 5 ข้อนี้ เรามั่นใจได้เลยว่าคนไทยสามารถเป็นผู้ชนะได้ค่ะ
