02/07/2024
เคยประสบปัญหาออก EMS เคส cardiac arrest แล้วไม่สามารถเปิด IV ได้ไหมคะ ในเคส anaphylaxis เราสามารถให้ Epinephrine IM ได้เลย งั้นหากเราลดโอกาสที่จะเกิด delay การให้ Adrenaline IV ในเคส cardiac arrest ด้วยการให้ Adrenaline IM ไปก่อน ผลลัพธ์จะแตกต่างกันไหม ลองมาหาคำตอบในงานวิจัยนี้กันค่ะ
Early intramuscular adrenaline administration is associated with improved survival from out-of-hospital cardiac arrest
Background
-ในผู้ป่วย out of hospital cardiac arrest (OHCA) จากการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่าในการเปิดเส้นต้องใช้เวลาเฉลี่ย 4-7 นาที และ success rate อยู่ที่ 43% (IV), 51% (IO) โดยแม้ว่าการทำ IO จะเร็วกว่า IV แต่ผลลัพธ์กลับแย่กว่า
-ส่วนการให้ adrenaline ทาง IM route นั้นปกติแล้วใช้รักษา anaphylaxis ได้อย่างมีประสิทธิภาพ รวดเร็ว แม้แต่ประชาชนทั่วไปที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ก็สามารถทำได้ เลยนำมาสู่การศึกษาทดลองใช้ Adrenaline IM ในการรักษา cardiac arrest ใน pig model และพบว่ามี survival rate ใกล้เคียงกับ IV ทั้งนี้ ยังไม่มีการศึกษาในคนในเรื่องนี้
-ในปี 2019 ทางหน่วย EMS ได้เปลี่ยน protocol ในการให้ adrenaline ในคน OHCA โดยให้เป็น adrenaline IM 5 mg เลยในขณะที่พยายามเปิด IV ส่วน adrenaline ครั้งต่อ ๆ ไปก็ให้เป็น IV หรือ IO ตามปกติ งานวิจัยนี้จัดทำขึ้นเพื่อศึกษาว่าการให้ early adrenaline IM ช่วยเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย OHCA หรือไม่
Methods
- Study setting: Single center Salt Lake City Fire Department, Utah (ทีม Advance EMS ที่มีสถิติดูแล 131 OHCAs/ปี มี ROSC rate 41%, Survival rate 15%) ระหว่าง มกราคม 2010 ถึง พฤษภาคม 2024
- Inclusion criteria: อายุ ≥ 18 ปี non-traumatic cardiac arrest ที่ยังไม่ ROSC หลัง initial shock หรือ 1st rhythm analysis
- Exclusion criteria ผู้ป่วยที่ได้ Adrenaline ก่อนที่ 1st responder จะไปถึง เช่น arrest ที่ OPD, Traumatic cause of arrest, drowning, strangulation หรือมี ROSC ก่อนได้ Adrenaline
- แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม 1. ผู้ป่วยที่ได้รับ IV/IO adrenaline ตาม standard care โดยเก็บข้อมูลในช่วง มกราคม 2010 ถึง ตุลาคม 2019 ซึ่งคือช่วงก่อนเปลี่ยน protocol และรวมถึงผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงหลังเปลี่ยน protocol แล้วแต่ได้ IV/IO adrenaline ก่อน 2.ผู้ป่วยที่ได้รับ initial adrenaline IM 5 mg(เทียบเท่ากับ 0.5 mg IV) at lateral thigh พร้อมกับการรีบเปิด IV ตามด้วย adrenaline 1 mg IV/IO q 3-5 min โดยเก็บข้อมูลในช่วงพฤศจิกายน 2019 ถึง พฤษภาคม 2024
Outcomes
- Primary outcome : อัตรารอดชีวิตจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล
- Secondary outcome : อัตรารอดจนได้รับไว้ในโรงพยาบาล, อัตรารอดที่มีผลลัพธ์ทางระบบประสาทที่ดี
Results
- หลังตัดผู้ป่วยที่มี missing data ออกไป ทำการวิเคราะห์ผู้ป่วยทั้งหมด 1405 ราย แบ่งเป็นกลุ่ม IV/IO 985 คน และกลุ่ม IM 420 คน ในกลุ่มแรกแบ่งเป็นผู้ที่ได้รับ adrenaline IV 295 คน, ผู้ที่ได้รับ adrenaline IO 688 คน
-ทั้ง 2 กลุ่มการทดลองมีอายุเฉลี่ย 56-59 ปี, 67%เป็นเพศชาย, 75% initial rhythm เป็น non-shockable, มี bystander CPR ในกลุ่ม IV/IO 51.7% ในกลุ่ม IM 69.8%, ระยะเวลาตั้งแต่ EMS ไปถึงผู้ป่วยจนผู้ป่วยได้ adrenaline ครั้งแรกในกลุ่ม IV/IO คิดเป็น 7.8 นาที (IQR 5.8-10.4) ส่วนในกลุ่ม IM คิดเป็น 4.3 นาที (3-6)
-Primary outcome
พบอัตรารอดชีวิตจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลในกลุ่มที่ได้รับ adrenaline IV/IO คิดเป็น 7% ส่วนในกลุ่ม IM adrenaline คิดเป็น 11% คิดเป็น adjusted Odds ratio 1.73 (95%CI 1.1-2.71)
Secondary outcome
-พบอัตรารอดจนได้รับไว้ในโรงพยาบาลในกลุ่มที่ได้รับ adrenaline IV/IO คิดเป็น 31.6% ส่วนในกลุ่ม IM adrenaline คิดเป็น 37.1% คิดเป็น adjusted Odds ratio 1.37 (95%CI 1.06-1.77)
-อัตรารอดที่มีผลลัพธ์ทางระบบประสาทที่ดีในกลุ่มที่ได้รับ adrenaline IV/IO คิดเป็น 6.2% ส่วนในกลุ่ม IM adrenaline คิดเป็น 9.8% คิดเป็น adjusted Odds ratio 1.72 (95%CI 1.07-2.76)
-ทั้งนี้ ทำการศึกษาเปรียบเทียบ before – after การเปลี่ยน protocol ก็พบว่า ในส่วน after ที่ใช้ IM adrenaline ก่อน ก็มีผลลัพธ์ที่ดีกว่า
Discussion
- จากงานวิจัยนี้พบว่า early adrenaline IM ใน non traumatic OHCAs นั้นทำให้ผู้ป่วยได้รับ adrenaline เร็วกว่า และช่วย improve survival to hospital discharge & functional survival เทียบกับการให้ adrenaline IV/IO
- เข้าได้กับ meta-analysis ในอดีตที่ได้มีการ review 24 studies กว่า 574,392 คน พบว่า adrenaline ที่ให้ได้เร็วภายใน 10 นาทีตั้งแต่ EMS เข้าถึงผู้ป่วยช่วยเพิ่ม ROSC rate, survival to hospital discharge, favorable neurological outcome – อีกทั้งมี 2 cohort studies ที่พบว่าอัตราการรอดชีวิตจะลดลง 4-6% ในทุกๆนาทีที่ delay การให้ adrenaline
-หากในอนาคตสามารถให้ทีม basic ให้ IM adrenaline ได้ก่อนที่ทีม advance จะมาถึง ก็อาจจะทำให้ได้ adrenaline ได้เร็วขึ้นได้
Limitation
- เนื่องจากงานวิจัยแบ่งการเก็บข้อมูลเป็น 2 ช่วง before-after ทำให้มีตัวแปรที่ควบคุมไม่ได้ในช่วง Pre-hospital เช่น ตั้งแต่ปี 2016 เป็นต้นไป พบว่าการ dispatch ช่วยเพิ่ม bystander CPR rate และในช่วง covid-19 ทำให้ bystander CPR rate ลดลง นอกจากนี้ยังทำให้ delay treatment เนื่องจากบุคลากรต้องใส่ PPE ก่อนทำการช่วยเหลือ อีกทั้งยังไม่สามารถควบคุมปัจจัยใน post cardiac arrest care ที่มีผลกับ survival rate ได้
- optimal adrenaline IM dose ยังไม่รู้แน่ชัด โดย 5mg IM เทียบเท่ากับ 0.5 mg IV ซึ่งเป็นครึ่งนึงของ standard dose ซึ่งอ้างอิงมาจาก clinical trial ที่พบว่า high dose adrenaline ช่วยเพิ่ม ROSC rate โดยไม่เพิ่ม survival or neurological outcome แต่ยังขาดข้อมูลที่แน่ชัดในด้าน pharmacokinetics และ pharmacodynamics ของยา
- งานวิจัยนี้ศึกษาที่ EMS เดียวที่อยู่ในบริบทเมือง อาจนำผลไปใช้กับบริบทอื่นๆ ได้ยาก
Conclusion
งานวิจัย before-after จาก EMS ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า การให้ IM adrenaline ก่อนที่จะสามารถเปิด IV/IO ได้ เพิ่มอัตรารอดชีวิตจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลและอัตรารอดชีวิตที่มีระบบประสาทที่ดีได้ ควรมีการศึกษา Randomized controlled trial เพิ่มเติมต่อไป
Take home message
-การศึกษา before-after จาก single-center, urban EMS agency ในรัฐ Utah พบว่าในเคส non traumatic OHCAs ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป การให้ adrenaline IM ครั้งแรกแล้วค่อยตามด้วย adrenaline IV/IO เพื่อลดความล่าช้าในการเปิด IV ช่วยให้ผู้ป่วยมี survival rate & neurological outcome ที่ดีกว่าการรักษาแบบมาตรฐาน
-ถ้า im adrenaline มีผลดีจริงๆ ในอนาคตอาจมีการเปลี่ยน protocol ว่าสามารถให้ทีม basic ให้ IM adrenaline ได้ก่อนที่ทีม advance จะมาถึง เพื่อลดระยะเวลาในการได้รับ adrenaline
-การศึกษานี้เป็นการศึกษา before-after ใน center เดียวที่อยู่ในบริบทเมืองเท่านั้น อาจมี bias ได้ ควรมีการศึกษา Randomized controlled trial ต่อไปเพื่อยืนยันผลดีของการให้ IM adrenaline
Reference
Palatinus HN, Johnson MA, Wang HE, Hoareau GL, Youngquist ST. Early Intramuscular Adrenaline Administration is Associated with Improved Survival from Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Resuscitation. 2024:110266. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2024.110266
R2 อรวรา/อ.จุฑามาศ
