05/07/2022
ER Thoracotomy ไม่เท่ากับ CPR Thoracotomy นะครับ
ตัวอย่างเคส คนไข้หญิงอายุ40ปี ถูกคนร้ายจี้ชิงทรัพย์ ใช้มีดแทงหน้าอกข้างซ้าย เหตุเกิดที่ลานจอดรถโรงพยาบาล พาราเมดิก รีบนำคนไข้ส่งห้องฉุกเฉิน
ที่ห้องฉุกเฉินพบรอยแผลแทงที่หน้าอกข้างซ้ายบริเวณหัวใจพอดี ความดันคนไข้ตกลงเรื่อยๆ จนคลำชีพจรไม่ได้ ทำอัลตราซาวด์หัวใจพบเลือดคั่งในเยื่อหุ้มหัวใจ เคสแบบนี้เข้าเกณฑ์สมควรทำหัตถการสุดยอดซึ่งยากที่สุดในห้องฉุกเฉินครับ คือ ER Thoracotomy หรือการผ่าหน้าอกเพื่อปั๊มหัวใจ
สมัยตอนเรียนแพทย์ ผมก็เข้าใจว่าคุณหมอเขาผ่า ก็เพื่อจะได้บีบปั๊มหัวใจได้โดยตรง แบบชนิดที่มือของเราสัมผัสความอุ่นของหัวใจในอุ้งมือเลยครับ อารมณ์คล้ายๆการซีพีอาร์ (CPR) แบบหนึ่ง แต่หลักการที่แท้จริงมีมากกว่านั้นครับ
การผ่าแหวกทรวงอกเพื่อเอามือไปบีบปั๊มหัวใจโดยตรง ก็ไม่ได้ต่างอะไรกับการปั๊มหัวใจบนหน้าอกทั่วๆไป ซึ่งเราไม่ต้องผ่าก็ได้ สาเหตุที่คุณหมอผ่ากรีดหน้าอกที่ห้องฉุกเฉินในเคสนี้ก็เพื่อหารอยโรค เช่น รอยฉีกขาดที่ผนังหัวใจ หรือเส้นเลือดขั้วปอดขาด เป็นต้น เพื่อเย็บแผล หรือเอานิ้วอุดห้ามเลือดไว้ก่อน แล้วรีบเข็นคนไข้ไปห้องผ่าตัดเป็นเรื่องเป็นราวก็มีครับ
ในเคสที่โดนมีดแทงบริเวณหัวใจ แล้วหัวใจหยุดเต้นที่โรงพยาบาลต่อหน้าต่อตาคุณหมอเลย แล้วเราทำหัตถการนี้ ER Thoracotomy คนไข้มีโอกาสรอดมากถึง 20% เลยครับ อย่างเช่นในรูปที่ผมวาด คุณหมอกำลังเย็บรอยปริแตกที่ผนังหัวใจเพราะถูกมีดแทง พอเย็บเสร็จก็เหมือนแก้ที่ต้นเหตุ โอกาสรอดก็มีสูงครับ แต่ถ้าเราเพียงแต่บีบปั๊มหัวใจไปเรื่อยๆ แล้วปล่อยให้เลือดไหลออกมาจากรูที่ถูกแทง ยังไงคนไข้ก็ไม่รอดครับ จริงไหม?
คนไข้ที่ถูกปืนยิงเข้าทรวงอกบริเวณหัวใจ โอกาสรอดน้อยกว่าครับ หรือประมาณ 6% สาเหตุเพราะลูกปืนมีความร้อน มีอำนาจการทำลายล้างสูง ลองนึกถีงยิงปืนลงน้ำ จะมีคลื่นกระเพื่อมของน้ำเป็นวงกว้างใช่ไหมครับ นั่นแหละ บริเวณเนื้อเยื่อข้างๆแนวลูกปืนวิ่งผ่าน ก็จะชอกช้ำเละมากเลยครับ หัวใจอาจจะแตกกระจุยทั้งดวงไปเลยก็ได้ครับ ความเร็วของลูกปืนกลายเป็นพลังงานทำลายเนื้อเยื่อครับ หากคุณหมอผ่าเปิดหน้าอกที่ห้องฉุกเฉิน ก็อาจช่วยอะไรไม่ได้มาก หากหัวใจเละไปหมดแล้วจากแรงลูกปืน
ส่วนคนไข้ที่ถูกกระแทกหน้าอกจนหัวใจหยุดเต้น เช่น ขับรถเร็วมากชนอัดก๊อปปี้สิบล้อ หน้าอกกระแทกพวงมาลัย หัวใจหยุดเต้น ถ้าเราทำหัตถการเปิดหน้าอกนี้ที่ห้องฉุกเฉิน โอกาสรอดแค่1%เองครับ สาเหตุก็เพราะแรงกระแทกมหาศาล ทำลายเนื้อเยื่อและหัวใจชอกช้ำ คุณหมอเปิดหน้าอกก็ยากจะเย็บซ่อมเยียวยาอะไรครับ โอกาสรอดแทบไม่มีเลยครับ
ถามว่าถ้าคนไข้เหล่านี้มาโรงพยาบาลชุมชนที่มีหมอคนเดียว แม้จะเป็นหมอเชี่ยวชาญฉุกเฉิน จะทำหัตถการนี้ไหมครับ?
คำตอบ คือ ทีมครับ พร้อมไหม? ถ้าจะผ่าหน้าอกเพื่อบีบปั๊มหัวใจอย่างเดียว นั่นไม่ได้ช่วยอะไรมากเลยครับ ที่สำคัญคือต้องมีความสามารถที่จะจัดการกับรอยโรคด้วย เช่น เย็บหัวใจ เย็บเส้นเลือด ถามว่าเราทำได้ไหม เรามีทักษะพอไหม? นั่นเป็นสิ่งที่ต้องคิดครับ
แต่มีงานวิจัยหนึ่งบอกว่า ถ้าเราทำหัตถการนี้ เปิดผ่าหน้าอกแล้วก็ส่งต่อไปหาผู้เชี่ยวชาญ โอกาสรอดของคนไข้ก็ยังมีถึง11% เลยนะครับ
สรุปว่า คำถามที่ผมถามไปเมื่อคราวก่อนว่าคนไข้ถูกปืนยิงที่หน้าอก มาห้องฉุกเฉินหัวใจหยุดเต้น ถ้าเราเป็นหมอจะทำอย่างไรดี? ไม่มีคำตอบครับ ไม่มีข้อใดถูกหรือผิด ทุกอย่างขึ้นอยู่กับสถานการณ์ ความพร้อมของทีม ความรุนแรงของการบาดเจ็บครับ
ขอให้สนุกกับการทำงานในห้องฉุกเฉินนะครับ
#ห้องฉุกเฉินต้องรู้
แลกเปลี่ยนความรู้หรือความเห็นได้ในคอมเม้นนะครับ รออ่านครับ
เรียนรู้ร่วมกันครับ
รูปวาดเอง เทคนิคสีชอล์ก
อ้างอิง: สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ตามนี้ครับ
- Unlocking Common ED Procedures: Resuscitative Thoracotomy in the ED, Priya Misir, MD (EM Resident Physician, Icahn School of Medicine at Mount Sinai Hospital): emDOCs.net
- Rosen's emergency medicine
