ป้าข้างบ้าน

ป้าข้างบ้าน หมอแฟมเมดข้างบ้าน เติมความกลมกล่อมในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ

EP.49 Update on Palliative Sedation from the EACP Guideline 2024 เป็นเวลาเกือบ 5 ปีแล้วที่ป้าเขียนเรื่อง palliative seda...
06/01/2025

EP.49 Update on Palliative Sedation from the EACP Guideline 2024
เป็นเวลาเกือบ 5 ปีแล้วที่ป้าเขียนเรื่อง palliative sedation ของเดิมเขียนไว้เมื่อปี พ.ศ.2563 ดูได้ที่นี่ค่ะว่าตัวเราตัดสินใจถูกหรือเปล่า https://tinyurl.com/2j8eawne
ในช่วงที่ผ่านมา The European Association for Palliative Care (EAPC) ก็ได้มีการสังคายนาไกด์ไลน์ครั้งใหญ่เหมือนกัน หลังจากปล่อยแนวทางครั้งแรกในปี 2009 และมีการทบทวนมาเรื่อย ๆ ล่าสุดถึงปี 2022 พบข้อจำกัดหลายอย่าง เช่น ความไม่ชัดเจนของคำจำกัดความของ refractory symptoms ขาดแนวทางที่เหมาะสมสำหรับการลดระดับความรู้สึกแบบ proportional sedation ไม่ค่อยมีความยืดหยุ่นเรื่องการเลือกใช้ยา มุ่งเน้นเรื่อง continuous sedation มากเกินไป บางฉบับระบุว่าทำตอนท้าย ๆ (terminal stage) เท่านั้นซึ่งทำให้ยิ่งสับสนกับ euthanasia เป็นต้น
ในฉบับ 2024 นี้ระเบียบวิธีวิจัยเข้มงวดขึ้น รวมรวบผู้เชี่ยวชาญหลากหลาย รวมถึงผู้ป่วย นักเทววิทยา (theologist) นักจริยศาสตร์ นักกฎหมาย นักจิตวิทยาด้วย เค้าเคลมว่าถึงจะมาจากชาติในยุโรคเป็นหลักแต่คุณภาพดีพอที่จะใช้กับที่อื่นด้วย ซึ่งป้าอ่านแล้วก็เห็นด้วยตามนั้นค่ะ
ไกด์ไลน์นี้มีคำแนะนำถึง 42 ข้อ กับคำแนะนำเรื่องยาอีก 1 ตาราง วันนี้จะเอาจุดเด่น ๆ ที่จำเป็นมาฝากกัน สำหรับน้อง ๆ เฟลโล่แนะนำอ่านฉบับเต็มเพื่อความซาบซึ้งนะคะ
1. Palliative sedation เป็นการจัดการ refractory suffering โดยใช้ proportional use of medications เพื่อลดระดับในผู้ป่วยที่มีภาวะจำกัดชีวิต เป้าหมายเพื่อลดความทรมาน ไม่ใช่เร่งการเสียชีวิต จึงเป็นคนละเรื่องกับการช่วยยุติชีพโดยความช่วยเหลือของแพทย์ (physician-assisted dying: PAD หรือชื่อเดิม คือ euthanasia)
2. Refractory suffering คือ อาการหรือสภาวะ (จะมาเดี่ยว ๆ หรือมาเป็นชุดก็ได้) ที่ไม่มีวิธีการที่จะช่วยบรรเทาได้ใน “acceptable time frame” โดยปราศจาก “unacceptable adverse effects” ตัวอย่างเช่น ถ้าเหนื่อยมาก ใช้มอร์ฟีนขนาดสูงเหมือนจะตอบสนองแต่ผู้ป่วยมี myoclonus และ agitated delirium จนไม่สุขสบายแบบนี้ก็คือไม่โอเค
ทั้งนี้การจะสรุปว่าเป็น refractory ได้ ต้องเป็นการสรุปร่วมกันของคนที่มีความเชี่ยวชาญในการประเมินและจัดการอาการ ร่วมกับผู้ป่วยหรือผู้แทน อาการที่ refractory ในมุมมองของมือใหม่ เช่น น้องเดนท์ 1 ซึ่งเพิ่งหัดดูแลคนไข้ อาจจะเป็นอาการที่จัดการได้ง่ายสำหรับพี่เดนท์ 3 ก็ได้ ส่วนถ้าเป็น psychological symptoms และ existential distress ควรปรึกษาจิตแพทย์ร่วมประเมินเสมอ (ถ้าเป็นไปได้)
3. Indications มี 4 ข้อ
▫️1. มี refractory suffering
▫️2. มีภาวะฉุกเฉินในช่วงใกล้เสียชีวิต เช่น เลือดออก ชัก
▫️3. มีการถอดถอนการรักษาพยุงชีพซึ่งเล็งเห็นผลได้ว่าจะเกิด refractory suffering เช่น ถอดถอนเครื่องช่วยหายใจแล้วย่อมทราบว่าจะเหนื่อย
▫️4. เพื่อพักกายและใจชั่วคราว (temporary repite) เมื่อการรักษาที่ให้ไป ยังไม่สามารถเห็นผลได้ใน ณ ตอนนั้น ฟีลแบบยังแก้ปัญหาให้ไม่ได้งั้นปิดสวิตช์การรับรู้ก่อนแป๊บนึง
4. ใช้กับอาการ/ภาวะอะไรบ้าง ลิสต์ต่อไปนี้จะนำหน้าด้วยคำว่า "refractory…"
▫️ พบบ่อย: agitated delirium, dyspnea, seizuring
▫️ พบไม่บ่อย: pain
▫️ Very rare (controversy indication) ได้แก่ psychological symptoms และ existential distress เนื่องจาก อาการมัก dynamic มากและมีความเฉพาะตัวสูง และมีโอกาสที่จะเกิดการปรับตัว (adaptation) และ coping ได้ นอกจากนี้ การรักษาต่าง ๆ ทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยามีโอกาสเกิดผลข้างเคียงน้อย (จึงเข้านิยาม unacceptable adverse effects ได้ยาก) และการปรากฏอาการเหล่านี้ไม่ได้เป็นตัวสะท้อนว่าสถานการณ์จะยิ่งแย่ลงไปอีก ไม่เหมือนอาการทางกาย เช่น เหนื่อย ที่เราเห็นชัดว่าจะเหนื่อยขึ้นเรื่อย ๆ ชักต่อไปเรื่อย ๆ เลือดออกไปเรื่อย ๆ ดังนั้น ในกลุ่มนี้ถ้าจะทำ แนะนำ (light) respite sedation 24-48 ชั่วโมงเพื่อ break the cycle และต้องมีแผนว่าจะถอยลงให้ชัดเจน หลังจากนั้นคนไข้ตื่นมาว่ากันใหม่
5. คุณหมอต้องมีความละเอียดอ่อนเป็นพิเศษในการสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวว่า การทำสิ่งนี้ ผู้ป่วยจะเสียความสามารถในการมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่น ๆ ไป เช่น การทำ legacy การสื่อสารกับคนสำคัญ การขอโทษ การรับรู้ถึงการให้อภัย การบอกรัก การบอกลา ถ้าไมใช่กรณีฉุกเฉิน แนะนำให้ตรวจสอบและทำสิ่งเหล่านี้ให้ครบถ้วนก่อนเสมอ **โดยเฉพาะ final goodbye** เพื่อไม่ให้มีใครพลาดโอกาสอะไรไปและติดอยู่ในใจของคนที่ยังอยู่
6. ควรมีการพูดถึงเรื่องนี้เป็นส่วนหนึ่งของการคุย advance care planning และบันทึกใน advance directives / living will
7. ในการทำ sedation: ให้ทำแบบ "สั้น ๆ ตื้น ๆ" ก่อน และใช้ขนาดยาน้อยที่สุดที่สามารถบรรเทาอาการได้ดีที่สุด
Palliative sedation ในเชิงความลึก (depth of sedation) มีแบบตื้น (light) กลาง (intermediate) ลึก (deep)
▫️ตื้น คือ ตื่นเกือบตลอดแต่รู้สึกง่วง หรืออาจจะหลับตื้น ๆ ปลุกแล้วตื่นง่ายมาก ๆ
▫️กลาง คือ หลับแต่เรียกชื่อหรือสัมผัสเบา ๆ หรือเขย่าไหล่เบา ๆ แล้วตื่น
▫️ลึก คือ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น

ในเชิงเวลา มีชั่วคราว (temporary หรือ intermittent) กับทำยาวไปเลย (indefinite หรือ continuous)

จุดเน้นสำคัญ คือ ถ้าไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน แนะนำให้ใช้แบบตื้นก่อนเสมอ
ระดับที่ลึกกว่านั้น ใช้เมื่อ light sedation ไม่ได้ผล หรือ เห็นแน่ ๆ ว่าแบบตื้นไม่สามารถบรรเทาอาการได้ทันเวลา หรือ ในสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น คนไข้ head and neck cancer ที่เลือดออกจาก carotid blowout หรือมี upper airway obstruction เกิด asphyxia ซึ่งมีเวลาสั้นมากแค่ไม่กี่นาที
ส่วนในแง่ระยะเวลา ให้ทำ continuous deep sedation เฉพาะเมื่อ intermittent sedation หรือ continuous light sedation ไม่ได้ผล

ส่วนการตัดสินใจเรื่อง hydration ขึ้นปัจจัยข้างต้นเป็นราย ๆ ไป ถ้าเป็นช่วงท้าย ชัดเจนว่าไม่ต้องให้เนื่องจากเป็น dying process อยู่แล้ว
8. การมอนิเตอร์
▫️การดูแลรูทีนอื่น ๆ ที่เคยได้ เช่น mouth care การประเมินและจัดการอาการอื่น ๆ ให้ทำตามปกติ ไม่ใช่รู้ตัวลดลงแล้วหย่อนมาตรฐานลง
▫️การมอนิเตอร์มากน้อยขึ้นกับระดับความลึก โดยอย่างน้อย ควรจะดูเรื่อง 1) level of sedation โดยใช้เครื่องมือ เช่น RASS-PAL 2) level of comfort/discomfort 3) airway patency
▫️การติดตามสัญญาณชีพและ SpO2 ทำตามปกติ (ถ้าช่วงท้ายก็ห่าง ๆ last hours ก็ห่าง ๆ ได้) โดยถ้า SpO2 อาจจะมีถอยลดบ้างแต่จะไม่ใช่เหตุผลที่ทำให้เราปรับระดับ sedation ให้ดูที่ความ comfort ของคนไข้เป็นสำคัญ
▫️กรณี light หรือ intermittent sedation ควรจะ preserve physiological stability ตามเหมาะสม
▫️กรณีที่ sedation ในช่วง final stage แล้วเป้าหมาย คือ เน้นความสุขสบาย ไม่ต้องมอนิเตอร์มาก เน้นเฉพาะที่สำคัญ (ส่วนตัวคิดว่าคล้ายเวลา last hours)
9. ยาที่ใช้
🔸Step 1 Midazolam
▫️Initial bolus: Light PS 2.5 mg SC หรือ 1.25 mg IV (ส่วนตัวว่าปัดกลม ๆ ก็ได้), Deep PS 5-10 mg SC หรือ 2.5-5 mg IV
▫️หลังจากนั้นให้ซ้ำได้ด้วยขนาดครึ่งหนึ่งทุก 20 นาที (SC) หรือ 5 นาที (IV)
อาจใช้ 2-3 โดสในชั่วโมงแรกที่ทำ
▫️Maintenance dose: 1 mg/hr (SC/IV) ปรับได้ทุก 1-2 ชั่วโมง ระหว่างนั้นมี bolus dose แทรกได้เรื่อย ๆ
▫️เนื่องจากยาย่อยผ่านตับ CYP3A4 ระวัง drug interaction
กลุ่มต่อไปนี้ให้ระวังเป็นพิเศษ ได้แก่ อายุ > 60 ปี, severe CKD (ไม่ได้บอก eGFR ไว้), liver function disorder, serum albumin น้อยมาก ๆ, มีการใช้ยาอื่น ๆ ให้ใช้ initial dose เพียงครึ่งเดียว และถ่าง interval ออกเป็น 6-8 ชั่วโมงก่อนปรับเพิ่ม maintenance dose
▫️กรณีใช้ขนาดสูงกว่า 10 mg/hr แนะนำเพิ่มยาตัวที่ 2 หรือเปลี่ยนยา
▫️กรณีไม่มี Midazolam ยาทางเลือก คือ Lorazepam SC/IV แต่ประเทศเราไม่มี
▫️ใช้ Lorazepam SL หรือ Diazepam IV ได้ไหม ?
ถ้าเลือกได้ ทำเรื่องเอา Midazolam เข้าโรงพยาบาลเถอะค่ะ ยืมยาโรงพยาบาลจังหวัดไว้ก็ได้ แต่ก็มีบางคนให้อยู่เหมือนกันเพียงแต่ไม่อยู่ในไกด์ไลน์นี้ค่ะ
🔸Step 2 ใช้ร่วมกับ Midazolam
Levomepromazine หรือ Cholrpromazine
ถ้าใช้ร่วมแล้วยังไม่ได้ผลให้ off ทั้งสองตัว แล้วเปลี่ยนไปใช้ยาในขั้นต่อไป
🔸Step 3 Propofol (rare) อัญเชิญหมอดมยามาช่วยค่ะ
ขนาดเริ่มต้น 1 mg/kg/hr IV (แนะนำ central line หรือเส้นเลือดใหญ่ ๆ) เพิ่มครั้งละ 0.5 mg/kg/hr ทุก 30 นาที รายละเอียดการดูแลสายเยอะมากค่ะ ควรใช้ภายใต้คำแนะนำผู้เชี่ยวชาญ
❎ไม่ใช้ opioid ในการทำ sedation
10. ดูแลครอบครัวและทีมงานด้วยเสมอ
ต้องสื่อสารให้เคลียร์ถึงสถานการณ์ ข้อบ่งชี้ กระบวนการทำ และเน้นว่าการใช้ sedation เป็นไปเพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น โดยไม่มีจุดประสงค์ที่จะเร่งการเสียชีวิต
มี bereavement support และเฝ้าระวัง staff distress ซึ่งทำได้ด้วยการคุยกับทั้งก่อนและหลังทำ
Take home message
Palliative sedation ทำได้ในภาวะ refractory suffering ทุกมิติสุขภาพ โดยต้องประเมินอย่างรอบคอบโดยคนที่มีประสบการณ์เสมอ และน้อยมากที่จะทำด้วยข้อบ่งชี้ทางจิตใจหรือจิตวิญญาณ ในการทำเลือกใช้ Midazolam และเน้นการ sedation ตื้น ใช้ยาน้อยที่สุดเท่าที่คุม suffering ได้เพียงพอ และอย่าลืมว่า การหลับครั้งนี้อาจจะไม่ตื่นอีกเลยจึงต้องสื่อสารให้ชัดเจนและให้ผู้ป่วยได้กล่าวอำลาให้เรียบร้อยนะคะ

ปีนี้ป้าย้ายหมู่บ้านแล้ว มีเด็ก ๆ เยอะขึ้น มีเด็กโข่งด้วย น่าจะได้เขียนบ่อยขึ้นแล้วค่ะ 😊
แล้วพบกันใหม่ในตอนต่อไปนะคะ
#เพจป้าข้างบ้าน
เอกสารอ้างอิง
1. (หลัก) Surges SM, Brunsch H, Jaspers B, et al. Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: An international Delphi study. Palliative Medicine. 2024;38(2):213-228. doi:10.1177/02692163231220225
2. (เสริม) Pallium Canada. The Pallium Palliative Pocketbook: a peer-reviewed, referenced resource. 2 ed. Ottawa2016.

Rerun อีกครั้ง ขณะนี้เพิ่งมีผู้ตอบแบบสอบถามกลับมาเพียง 84 คนเท่านั้นเชิญชวนนะคะ ทำได้ทั้งคุณหมอคุณพยาบาลเลยค่ะขอบคุณค่า
25/11/2024

Rerun อีกครั้ง ขณะนี้เพิ่งมีผู้ตอบแบบสอบถามกลับมาเพียง 84 คนเท่านั้น
เชิญชวนนะคะ ทำได้ทั้งคุณหมอคุณพยาบาลเลยค่ะ
ขอบคุณค่า

ป้ายังมีชีวิตอยู่นะคะ อีกไม่นานนี้จะกลับมาทำคอนเทนต์แล้วค่ะ แต่วันนี้ขอช่วยเด็กข้างบ้านก่อนนะคะ เชิญชวนทุกคนมาช่วยกันทำน...
22/08/2024

ป้ายังมีชีวิตอยู่นะคะ อีกไม่นานนี้จะกลับมาทำคอนเทนต์แล้วค่ะ
แต่วันนี้ขอช่วยเด็กข้างบ้านก่อนนะคะ เชิญชวนทุกคนมาช่วยกันทำนะคะ
ประชาสัมพันธ์งานวิจัยของ ทพญ.ญาสุมินทร์ วงศ์พันธุเศรษฐ์
หลักสูตรวิทยาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาทันตกรรมผู้สูงอายุ
คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
ขอเรียนเชิญ "แพทย์ หรือ พยาบาล" ผู้ที่มีส่วนร่วมในงานด้านการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care)
เข้าร่วมโครงการวิจัย เรื่อง “ประสบการณ์ของแพทย์และพยาบาลต่อปัญหาสุขภาพช่องปากในผู้ที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองและวิธีการจัดการปัญหาสุขภาพช่องปาก”โดยการทำแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์
ผู้เข้าร่วมทำแบบสอบถามจะมีสิทธิ์เข้าร่วมการสุ่มรับรางวัล ได้แก่ บัตรของขวัญโลตัส มูลค่า 300 บาท จำนวน 35 รางวัล
https://forms.office.com/r/cVhDcs3hP7
คลิกเลยค่ะ ! แป๊บเดียวเสร็จ นอกจากได้ช่วยกันสร้างองค์ความรู้แล้ว
ยังได้เห็นประเด็นการประเมินคนไข้ที่เราอาจจะละเลยไปแถม ๆ ด้วยนะคะ

10/02/2024

EP.48 Pain Flare
การฉายแสงช่วยลดอาการปวดใน bone metastasis ได้ดี แต่ก่อนจะถึงเป้าหมายนั้น ผู้ป่วยก็อาจจะต้องเผชิญความเจ็บปวดอย่างมากช่วงหนึ่งเหมือนกัน วันนี้ป้าจะมาบอกว่า...ยังมีชีวิตอยู่ (555) พร้อมบอกเล่า 10 ข้อที่น่ารู้เกี่ยวกับเรื่องนี้ค่ะ
1. Pain flare คือ อาการปวดกระดูกที่แย่ลงชั่วคราวในบริเวณที่มีการแพร่กระจายของมะเร็ง โดยเป็นผลข้างเคียงที่เจอได้จากการรักษาด้วยรังสีหรือฮอร์โมน ซึ่งมีผลต่อคุณภาพชีวิตและยังทำให้ผู้ป่วยกลัวและกังวลการรักษาจะได้ผลมั้ย
2. แบบไหนถึงจะเรียกว่า flare
พบว่านิยามแตกต่างไปในแต่ละการศึกษาค่ะ แต่ที่คล้ายกัน คือ อาการปวด (worst pain) ที่เพิ่มขึ้นตั้งแต่ 2 คะแนนขึ้นไป (เมื่อวัดด้วย numerical pain scale 0-10) หรือมีอาการปวดที่เกิดขึ้นโดยที่เราไม่ได้ลดยาแก้ปวดลง หรือมีการเพิ่มยาแก้ปวด 25% แล้วอาการปวดไม่ดีขึ้น สภาวะนี้เกิดขึ้นชั่วคราวโดยคะแนนความปวดและระดับการใช้ยาแก้ปวดจะลดลงสู่ระดับเดิมได้เมื่อผ่านพ้นช่วงเวลานี้ไป แตกต่างจาก pain progression ที่จะไม่ลดลง
3. Pain flare พบมากน้อยตามเทคนิคการฉาย EBRT (External Beam Radiation Therapy) พบได้ 2-44% SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) พบได้ 10-68%
หรืออาจจำคร่าว ๆ ว่าไม่น้อยกว่า 1 ใน 3
กลไกเชื่อว่าเกิดจากกระบวนการอักเสบ
4. พบวันที่ 1 หลังเริ่ม RT มากสุด คนไข้เกือบ 90% เกิดใน 5 วันแรก ในบางคนอาจเกิดยาวต่อเนื่องไปถึง 5-10 วันหลัง RT ครบ
5. ยาที่ช่วยเรื่องนี้ที่มีข้อมูลมากที่สุด คือ Dexamethasone เชื่อว่าไปช่วยลดการบวมที่ periosteum
6. ยาช่วยทั้งป้องกัน (prophylaxis) และรักษาอาการปวด การศึกษาส่วนมากเป็นการป้องกัน แต่ก็ยังไม่ได้ฉันทามติว่าจะช่วยได้เสมอไป ประสบการณ์ส่วนตัวมักไม่ค่อยมีโอกาสให้ป้องกัน แต่นำมาใช้ในแง่รักษาอาการปวดที่เกิดขึ้นแล้วก็ได้ผลดี
7. Prophylaxis มีสูตรการให้หลากหลายทั้งขนาด วิธีการ ระยะเวลา ไม่มีวิธีมาตรฐาน
ที่พบบ่อยคือ Dexamethasone 8 mg/dat โดยให้กิน 4 mg x 2 tabs ก่อนเริ่ม RT 1 ชั่วโมง หลังจากนั้นกินต่อวันละ 8 mg จนถึง 4 วันหลังรักษา ยามี half-life ยาวถึง 36-54 ชั่วโมง ดังนั้น จะครอบคลุมอาการปวดไปถึงวันที่ 5 ซึ่งเป็นระยะเวลาที่พบบ่อยด้วย
อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อถกเถียงกันอยู่ว่าจำเป็นต้องให้ยาป้องกันไหม
8. ฝ่ายที่แนะนำให้ยาป้องกัน มีเหตุผล คือ
▫️ อาการนี้พบได้บ่อยมาก การป้องกันย่อมดีกว่าตามไปแก้เมื่อเกิดอาการแล้ว
▫️ ผลข้างเคียง เช่น GI irritation, hyperglycemia ก็มีแต่น้อยเพราะให้สั้น ๆ รวมทั้งไม่ได้เพิ่ม infection หรือ delayed wound healing ขนาดนั้น
▫️ คนไข้ที่มี bone metastasis มี median survival 7-9 เดือนเท่านั้น ชีวิตสั้น ๆ การปวดแม้จะว่าไม่กี่วัน แต่ก็ควรค่าแก่การรักษาเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตดีในทุกขณะ นอกจากนี้ ยายังช่วยเพิ่มความอยากอาหารและลดอาการคลื่นไส้ได้ด้วย
9. ฝ่ายที่ไม่ได้สนับสนุนให้ยาป้องกัน มีเหตุผล คือ
▫️ มีการศึกษาที่บอกว่าแม้จะลด pain flare ได้ แต่เมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอกไม่ได้มีนัยสำคัญทางคลินิกขนาดนั้น เมื่อติดตามไปยาว ๆ พบว่าคุณภาพชีวิตไม่ต่างกัน บางชิ้นพบว่าไม่ช่วยเท่าไหร่แค่ delay flare ให้ช้าลงเท่านั้นเอง
▫️ กลไกยาไม่เคลียร์ว่าสรุปจะลดการอักเสบ หรือ ลดปวด หรือ ทั้งสองอย่าง การศึกษาพบว่าฤทธิ์อาจจะเอียงไปทางแก้ปวดมากกว่าเพราะพอหยุดยาที่วันที่ 5 ไม่พบผล “ป้องกัน” อีกต่อไป
▫️ หากเป็นเช่นนั้น การให้สเตียรอยด์เพื่อผลระงับปวด ไปปรับ opioids ก็ประสิทธิภาพดีนะ NNT 2-3 เอง ในขณะที่ Dexamethasone NNT 9-11 เลยค่ะ
10. สรุป คือ ไม่ให้ยาป้องกันเป็นรูทีน/ไม่ได้ต้องให้เป็นมาตรฐาน แต่ให้พิจารณาว่า
▫️ ผู้ป่วยคนไหนเสี่ยงมาก เช่น spine SBRT
▫️ โรคร่วมของผู้ป่วย เช่น มีข้อห้ามในการให้สเตียรอยด์ เช่น คุมเบาหวานไม่ได้, คุมความดันไม่ได้, active peptic ulcer hypokalemia, hyperglycemia
จบจ้า
เอกสารอ้างอิง
1. McDonald R, Chow E, Rowbottom L, DeAngelis C, Soliman H. Incidence of pain flare in radiation treatment of bone metastases: A literature review. J Bone Oncol. 2014 Oct 30;3(3-4):84-9. doi: 10.1016/j.jbo.2014.10.001.

2. Gomez-Iturriaga, A., Cacicedo, J., Navarro, A. et al. Incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: multicenter prospective observational study. BMC Palliat Care 14, 48 (2015). https://doi.org/10.1186/s12904-015-0045-8

3. van der Linden YM, Westhoff PG, Stellato RK, van Baardwijk A, de Vries K, Ong F, Wiggenraad R, Bakri B, Wester G, de Pree I, van Veelen L, Budiharto T, Schippers M, Reyners AKL, de Graeff A. Dexamethasone for the Prevention of a Pain Flare After Palliative Radiation Therapy for Painful Bone Metastases: The Multicenter Double-Blind Placebo-Controlled 3-Armed Randomized Dutch DEXA Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Nov 1;108(3):546-553. doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.05.007.

4. Niglas M, Raman S, Rodin D, Detsky J, DeAngelis C, Soliman H, et al. Should dexamethasone be standard in the prophylaxis of pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases?—a debate. Annals of Palliative Medicine. 2017;7(2):279-83.

ป้าหายไปนานมากเลยค่ะงานยุ่งเลยยังไม่ค่อยได้ทำคอนเทนต์เท่าไหร่แต่คาดว่าหลังปีใหม่จะลองปรับดู อาจจะได้เห็นความสม่ำเสมอมากข...
19/12/2023

ป้าหายไปนานมากเลยค่ะ
งานยุ่งเลยยังไม่ค่อยได้ทำคอนเทนต์เท่าไหร่
แต่คาดว่าหลังปีใหม่จะลองปรับดู อาจจะได้เห็นความสม่ำเสมอมากขึ้น
....

วันนี้เลยอยากขอคั่นเวลา ด้วยการขอเชิญชวนหมอแฟมเมดมาร่วมกันตอบแบบสอบถามงานวิจัยของรุ่นน้อง (หลาน) ของป้ากันค่ะ ในหัวข้อ
"สำรวจความชุก รูปแบบและปัจจัยที่มีผลต่อการเยี่ยมบ้านของแพทย์วุฒิบัตรเวชศาสตร์ครอบครัวในประเทศไทย"
โดย นพ.กิตติพงศ์ แซ่เล้า
แพทย์ประจำบ้าน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลรามาธิบดี
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScnCyBna4bNhcBzpDWbGJAqiaCi2xiu3AbKNKtPKnlX33KNMA/viewform
ใช้เวลาตอบประมาณ 5 นาที
📍 ตอนนี้น้องยังขาดอีก 100+ คนเลย ใกล้เวลาส่งงานแล้ว เชิญชวนมาช่วยน้อง (และพวกเราเองที่จะได้ประโยชน์หากงานวิจัยลุล่วง) กันนะคะ 📍
แชร์ต่อกันได้ตามอัธยาศัยนะคะ
ขอบคุณแทนหลานด้วยค่ะ :)

EP.47 Tips for communication with older patientsคุยอย่างไรให้เข้า (ไปใน) ใจผู้สูงอายุป้าไปประชุม GFM2023 ของราชวิทยาลัยม...
27/07/2023

EP.47 Tips for communication with older patients
คุยอย่างไรให้เข้า (ไปใน) ใจผู้สูงอายุ
ป้าไปประชุม GFM2023 ของราชวิทยาลัยมาค่ะ ในงานมีบางช่วงพูดถึงเทคนิคการสื่อสารกับผู้สูงอายุ กลับมาค้นเพิ่มพบว่าบทความใน AAFP เขียนไว้ดีทีเดียว
การสื่อสารคือ connection กันทั้งทางกายภาพและความรู้สึก เคล็ดลับ 15 ข้อต่อไปนี้จะช่วยให้เราเชื่อมโยงกับผู้สูงอายุได้ดีขึ้นค่ะ
0. อดทน
1.เตรียม extra time: เทียบกับผู้ใหญ่แล้ว ผู้สูงอายุต้องการข้อมูลที่มากกว่าแต่กลับมีการสื่อสารแย่กว่า กังวลและโฟกัสได้น้อยกว่า หมอจึงต้องวางแผนล่วงหน้าในการใช้เวลา อย่าทำให้ดูเร่งหรือไม่ใส่ใจ คนไข้จะรู้สึกได้และปิดการสื่อสารซึ่งยิ่งทำให้ประสิทธิภาพ
2. ลดสิ่งรบกวนท้ังภาพและเสียงให้ได้มากที่สุด: เวลามีน้อย ผู้ป่วยต้องการ quality time โดยเฉพาะ 60 วินาทีแรกถ้าเราให้เวลา "อยู่ตรงนั้น" อย่างเต็มที่จะทำให้ผู้ป่วยประทับใจมาก และถ้าเป็นไปได้ควรลดการรบกวน เช่น การมีคนเดินไปมา เปิดประตูเข้าออก เสียงรบกวน เช่น เสียงประกาศต่าง ๆ
3. นั่งแบบ face to face: ผู้สูงอายุมีการมองเห็นและการได้ยินไม่ดีจึงจำเป็นต้องอาศัยการอ่านปาก การนั่งตรงหน้าทำให้อ่านได้ง่าย ช่วยลด distraction และยังเป็นการส่งสัญญาณว่าหมออยู่ตรงนี้กับคุณนะ...ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าได้รับสำคัญ
4. พลังของการสบตา: โปรดสบตาผู้ป่วย (บ้าง) เพราะจะช่วยทั้งสร้างบรรยากาศที่ดีและสร้าง trust ด้วย
5. ฟังโดยไม่ขัดจังหวะ: การสื่อสารที่ดีไม่ใช่การพูดดีแต่คือการฟังให้ดี มีสติว่าเรากำลังฟังคนไข้จริง ๆ ไม่พูดแทรกเพราะให้ขาดข้อมูลที่คนไข้พยายามจะบอกได้
6. พูดช้า ชัด ดัง เสียงโทนต่ำ ไม่ตะโกน: อัตราการเรียนรู้ของผู้สูงอายุช้ากว่าคนหนุ่มสาว ความเร็วในการให้ข้อมูลมีผลต่อการการซึมซับ เรียนรู้ และจดจำของผู้สูงอายุ ดังนั้น อย่ารีบพูดให้จบ ๆ ไป
7. ใช้คำสั้น ง่าย ย่อยข้อมูลและถ่ายทอดออกมาให้เข้าใจง่าย: ต้องแน่ใจว่าคนไข้ตามทัน อย่าใช้ jargon หรือศัพท์แพทย์ใด ๆ และอย่าคิดไปองว่าคนไข้จะเข้าใจแม้จะเป็นศัพท์ทางการแพทย์พื้นฐานก็ตาม
8. คุยทีละเรื่อง: ข้อมูลที่มากไป หรือการพูดอธิบายยาวเหมือนเขียนรายงานมักทำให้คนไข้สับสน แทนที่จะพูดยาวและลงรายละเอียดมากมาย ควรมี outline คร่าว ๆ และไปเป็นชิ้นเล็ก ๆ ทีละขั้น เช่น "คุณลุงมีปัญหาหัวใจโตนะคะ" "หมอจะอธิบายไปทีละเรื่องนะคะ โดยเริ่มจากหัวใจก่อน ...." หลังจากรีเช็คจนแน่ใจว่าผู้ป่วยเข้าใจและตามทันค่อยเข้าสู่เรื่องต่อไป "ตอนนี้เราขยับมาคุยเรื่องความดันกันค่ะ ...." "ต่อไปเป็นเรื่องการรักษาความดันนะคะ ...."
9. เขียนคำสั่งการรักษา (ให้เข้าใจง่าย): เวลาให้คำแนะนำ/การบ้านผู้ป่วยกลับไปทำ เราช่วยทำให้ง่ายและลดความสับสนได้ด้วยการเขียน "ให้ง่ายที่จะทำตาม" จะช่วยให้คนไข้กลับมาอ่านทวนได้ หรืออาจใช้ visit summary สรุปประเด็นสำคัญของการรักษาและการบ้านให้คนไข้ (ภาพประกอบในเมนต์) แทนที่จะบอกว่าให้กินยาและออกกำลังกาย ให้เขียนรายละเอียดชัดเจนไปเลย เช่น "กินยาตอนตื่นนอนตอนเช้า" "เดินรอบสนามตอนเช้า" "เดินรอบสนามตอนเย็น"
ส่วนตัวในคนไข้ที่มี early dementia ที่มาคนเดียวจะเขียนจดหมายน้อยทั้งให้ผู้ป่วยอ่านและฝากให้ผู้ดูแลอ่านด้วย หรือกรณีมีผู้รุมดูแลหลายคนที่ต้องส่งเวรกัน การเขียนก็ช่วยลดความสับสนได้มาก และครอบครัวยังรู้สึกดีกับความใส่ใจรายละเอียดของหมอด้วย
10. ใช้แผนภาพ โมเดล หรือรูปภาพ: อันนี้ใช้เองแล้วเวิร์คมากสำหรับทุกช่วงอายุเลย ในห้องตรวจป้าจะมีโฟลเดอร์ภาพโรค/คำถามพบบ่อยของทุก field เลย หรือถ้าเป็นคนไข้ palliative care การเล่ากราฟ trajectory of illness ช่วยให้เข้าใจง่ายขึ้นมาก ๆ
ถ้ามีแผ่นพับหรือสื่อใด ๆ ตัวต้องใหญ่ อ่านง่าย
11. สรุปประเด็นสำคัญบ่อย ๆ: โดยส่วนมากผู้ป่วยสูงอายุมักต้องแนะนำซ้ำ 2-3 รอบ บางรายอาจต้องอธิบายผู้ดูแลแทน อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ข้ามไปคุยโดยไม่คุยกับผู้ป่วยเลย นอกจากนี้ การมีคุณพยาบาล เภสัชกร ก็ช่วยได้มาก
12. ให้ผู้ป่วยได้ถามและแสดงความเห็น และมีช่องทางติดต่อสอบถาม
แถมอีก 3 ข้อจากการบรรยายของ อ.นพ.ภรเอก มนัสวานิช รพ.จุฬาฯ
13. ให้ใช้อุปกรณ์เต็มที่: แว่นตา ฟันปลอม เครื่องช่วยฟัง
14. พูดเข้าทางหูข้างที่ดี: ปกติเวลาป้าตรวจผู้สูงอายุจะทำ soundcheck ก่อนเสมอทั้งเรื่องความดังและข้างที่ได้ยิน
15. จัดแสงในห้องตรวจให้ดี
"Unclear communication can cause the whole medical encounter to fall apart"
ดังนั้น มาพยายามคอนเนคกับคนไข้สูงอายุอย่างจริงจังกันเถอะนะคะ อาจจะดูเหมือนใช้เวลามากแต่ปลายทางแล้วจะทำให้เราใช้เวลาอย่างมีคุณภาพและมีผลลัพธ์ที่ดีขึ้นแน่นอนค่ะ 
เอกสารอ้างอิง
Robinson TE 2nd, White GL Jr, Houchins JC. Improving communication with older patients: tips from the literature. Fam Pract Manag. 2006;13(8):73-78.

EP.46 อย่าล้างกันเลย ถ้า...“ไตวายระยะ 4 แล้ว ต่อไปถ้าแย่ลง หมอว่าป้าควรล้างไตมั้ย” คุณป้าวัย 74 ปีแข็งแรงดี มีเพียง DM, ...
16/07/2023

EP.46 อย่าล้างกันเลย ถ้า...
“ไตวายระยะ 4 แล้ว ต่อไปถ้าแย่ลง หมอว่าป้าควรล้างไตมั้ย” คุณป้าวัย 74 ปีแข็งแรงดี มีเพียง DM, HT, CKD ถามเดนท์แฟมเมดท่านหนึ่ง

“พ่อพี่สมองเสื่อมเยอะแล้ว แต่ก็พอตอบคำถามง่าย ๆ ได้นะ ตอนนี้ eGFR 15 แล้ว หมอว่าควรล้างไตไหมคะ” พี่พยาบาลถาม

“อาจารย์คะเอาไงดี ID บอกให้ ATBs ได้เรื่อย ๆ ถ้า nephro ยังล้างอยู่ แต่ดูทรงแล้วติดเชื้อไม่ดีขึ้นเลยค่ะ เดิมคนไข้ก็ bed ridden ตอนนี้ก็ไม่ตื่นอีกเลย เราหยุดล้างได้ไหมคะ” เดนท์ med ท่านหนึ่งดูอยากกรีดร้องเต็มทีตอนที่ทีม palliative care เดินไปถึงวอร์ด
“เริ่มล้างดีมั้ย” “หยุดได้หรือเปล่า”
หนึ่งในคำถามที่เจอได้เรื่อย ๆ
แต่ละคนอาจจะให้คำแนะนำที่แตกต่างกัน
ที่ผ่านมามีข้อมูลอยู่อย่างกระจัดกระจายและแหล่งอ้างอิงมักเป็นของต่างประเทศ ในที่สุดก็ได้มี “คำแนะนำสำหรับการดูแลรักษาสนับสนุนและประคับประคองผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง พ.ศ.2556” ออกมาแล้วเมื่อไม่กี่สัปดาห์ก่อนนี่เอง จิ้มที่นี่ https://tinyurl.com/4n9ppb5y
โดยเขามีคำแนะนำทั้งหมด 11 ข้อใหญ่ คำถามข้างต้นนี้ "อาจช่วย" พิจารณาได้ด้วยคำแนะนำที่ 5 ว่าด้วย “ลักษณะของผู้ป่วยที่ควรได้รับการพิจารณาวิธีการรักษาแบบองค์รวมชนิดประคับประคอง”
เอาจริงอ่านคำนี้ในภาษาไทยแล้วอย่างงงงงงง แต่ถ้าภาษาอังกฤษในฉบับนี้เข้าใช้คำว่า “comprehensive conservative management” ซึ่งหมายถึงการดูแลรักษา CKD stage 5 ทั้งกาย ใจ สังคม จิตวิญญาณ โดยที่ผู้ป่วยไม่ได้รับ renal replacement therapy (RRT) หรือได้รับ RRT เพื่อเป้าหมายด้านคุณภาพชีวิตหรือลดอาการเป็นหลัก (palliative dialysis)
ผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้ มาเริ่ม comprehensive conservative management ได้แล้วล่ะ
1️⃣ อายุ > 80 ปีขึ้นไป
2️⃣ อายุ > 75 ปีและมีอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ ต่อไปนี้ ซี่งสะท้อนว่า prognosis ไม่ดีและไม่น่าจะได้ประโยชน์จาก RRT เท่าที่ควร
▫️ 2.1 Surprise question positive คือไม่แปลกใจหากผู้ป่วยจะเสียชีวิตใน 6-12 เดือน
▫️ 2.2 Charlson comorbidity score >/= 8 คะแนน แปลว่าโรคร่วมมากมาย เช่น มะเร็ง 2 คะแนน มะเร็งระยะแพร่กระจาย 6 คะแนน โรคตับเยิน ๆ 3 คะแนน เป็นต้น นอกจากนี้ ยังมีคะแนนจากอายุที่เพิ่มขึ้นด้วย โดยอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไปก็ได้ทศวรรษละ 1 คะแนน (ภาพประกอบในคอมเมนต์ #1)
▫️ 2.3 Karnofsky Performance Scale < 40 (ใช้เทียบเหมือน PPS ได้ตามภาพในคอมเมนต์ #2)
▫️ 2.4 มี malnutrition รุนแรง เช่น serum albumin < 2.5 g/dL ที่ไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้
3️⃣ ผู้ที่มีการทําลายของสมองรุนแรงอย่างถาวรจนอยู่ใน vegetative stage หรือทีมผู้รักษาและผู้แทนเห็นพ้องต้องกันว่าไม่น่าจะได้รับประโยชน์จาก RRT
4️⃣ ผู้ที่มีโรคเรื้อรังอื่นๆ นอกเหนือจาก CKD และโรคนั้น ๆ อยู่ในระยะสุดท้ายที่ไม่สามารถรักษาให้ดีขึ้นได้ หรือผู้ที่แพทย์คาดว่าจะมีชีวิตได้ไม่เกิน 1 ปี
ข้อนี้คล้ายข้อ 2 เพียงแต่ไม่มีประเด็นอายุ ส่วนตัวคิดว่าดูจาก surprise question, Charlson comorbidity score, PPS ช่วยได้มาก
5️⃣ ผู้ที่อยู่ในสภาวะไม่เหมาะสมสําหรับทำ hemodialysis, CAPD, renal transplantation ได้แก่
▫️ 5.1 ผู้ที่มีโอกาส fail ในการเตรียมเส้นทุกประเภทที่ตำแหน่งใด ๆ “และ” มีสภาพภายในช่องท้องหรือผนังหน้าท้องไม่เหมาะกับการทำ CAPD
▫️ 5.2 ผู้ที่มีโอกาสสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่าง hemodialysis และทำให้เกิดอันตรายร้ายแรง เช่น BP ต่ำมาก, arrhytymia ที่มีผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต, MI และไม่สามารถเปลี่ยนเป็น CAPD ทดแทนได้
6️⃣ สําหรับผู้ป่วย ESRD ที่ทำ RRT อยู่แล้ว แต่น่าจะเหมาะกับการเปลี่ยนหรือรับการรักษาแบบนี้ ได้แก่
▫️ 6.1 ผู้ป่วยต้องการ โดยแจ้งเองเป็นลายลักษณ์อักษร หรือเคยแจ้งผู้แทนโดยชอบธรรมไว้ด้วยคำพูดในการขอยุติ RRT
▫️ 6.2 ผู้แทนโดยชอบธรรมของผู้ที่มีความบกพร่องในการตัดสินใจแสดงเจตจํานงด้วยตัวเองเป็นลายลักษณ์อักษรในการขอยุติ
▫️ 6.3 ผู้ป่วยที่อยู่ใน vegetative stage หรือผู้ที่ทีมผู้รักษาและผู้แทนโดยชอบธรรมเห็นพ้องต้องกันว่าไม่น่าจะได้รับ ประโยชน์จาก RRT
▫️ 6.4 ผู้ที่อยู่ในสภาวะไม่เหมาะสมสําหรับการ RRT ซึ่งมี 3 ข้อย่อย โดยสองข้อแรกจะเหมือนในข้อ 5.1 และ 5.2 และเพิ่มอีกข้อคือ 3) เป็นผู้ที่ไม่ร่วมมือในการ hemodialysis, CAPD จนอาจเกิดอันตรายร้ายแรงได้
7️⃣ ผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านเศรษฐานะ ผู้ดูแลและความเป็นอยู่ที่ไม่ส่งเสริมการดูแลผู้ป่วย มีครอบครัวที่ซับซ้อนต้องการความช่วยเหลือ เช่น ความซับซ้อนด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ มีอาการไม่สุขสบายที่จัดการลําบากหรือรบกวนการดําเนินชีวิตอย่างมาก เป็นต้น
Take home message
ฝากทั้งเจ็ดข้อไว้ในทุกคนได้พิจารณาการให้คำแนะนำผู้ป่วยของตนเอง โดยคำนึงถึง values and preferences ของผู้ป่วยร่วมกับประโยชน์และความทุกข์รอบด้านให้ถี่ถ้วน คำแนะนำฉบับนี้เน้นด้วยว่าขอให้แนะนำอย่างเป็นกลาง มิใช่ชงให้ผู้ป่วยทำ RRT อย่างเดียว หรือเชียร์ไปทาง conservative อย่างเดียว และในแม้คนที่เลือกทำ RRT ไปแล้วควรทบทวนความเหมาะสมและคำนึงถึง comprehensive conservative management อยู่เสมอ ๆ เช่นกัน
ไกด์ไลน์ฉบับนี้ยังมีสิ่งที่น่าสนใจอีกหลายอย่าง โดยเฉพาะเรื่องการจัดการอาการที่เขียนได้กระชับและเป็นยาที่มีในทุก settings ใช้เวลาอ่านแป๊บเดียวแต่ช่วยให้ดูแลคนไข้ได้ดีขึ้นแน่นอน เชิญชวนไปอ่านกันค่ะ▫️

EP.45 เรื่องคัน ๆ “คนไข้คัน ให้ Hydroxyzine แล้วไม่ดีขึ้น ทำยังไงดี”อาการใน palliative care เป็นเรื่องที่พบไม่บ่อยแต่ยุบ...
31/05/2023

EP.45 เรื่องคัน ๆ
“คนไข้คัน ให้ Hydroxyzine แล้วไม่ดีขึ้น ทำยังไงดี”
อาการใน palliative care เป็นเรื่องที่พบไม่บ่อยแต่ยุบยิบหัวใจหมอที่ดูแลเหลือเกิน ทั้งในคนไข้ที่เหลืองอ๋อย และคนไข้ uremia ที่คันจนไม่หลับไม่นอน เข้าสังคมลำบาก วิตกกังวล ซึมเศร้า ไปจนถึงมีความคิดทำร้ายตนเองได้
งานวิจัยและรีวิวเรื่องนี้มีน้อยมาก systematic review ล่าสุดก็ตั้งแต่ 2016 และไม่ได้มีไกด์ไลน์ที่ชัดเจน
วันนี้ลองมาดู 10 ข้อที่อยากให้รู้เกี่ยวกับเรื่องนี้ โดยอิงยาที่น่าจะมีใน รพช. เป็นหลักและแถม ๆ บางตัวที่ใช้ในโรงเรียนแพทย์ค่ะ
1. Antihistamines มักไม่ค่อยได้ผล
เพราะกลไกของการคันมีได้หลากหลายตั้งแต่ ...
▫️ 1) ที่ผิวหนังเอง (prurioreceptive pruritus) อธิบายด้วยการกระตุ้น free nerve ending ส่งสัญญาณต่อไปยัง c fibers ยาวไปด้วยทฤษฎีเดียวกับ gate theory ของ pain แม้ว่า histamine จะเป็นส่วนหนึ่ง แต่ในกระบวนการกระตุ้นนี้ก็มีสารอื่นด้วย เช่น serotonin, prostaglandin, opioids ฯลฯ
▫️ 2) ที่ทางเดินประสาท (neuropathic pruritus) มักมาพร้อมความรู้สึกเสียวซ่าหรือชา เช่น ในคนไข้ post-stroke, burn กลุ่มนี้มักจะดีขึ้นจากยาแก้ปวด และ capsaicin
▫️ 3) ที่ระบบประสาท (neurogenic pruritus) ส่วนใหญ่จะเกี่ยวกับ opioid และ serotonin receptor มักเป็นคำอธิบายของคนไข้โรคตับ โรคไต ต่าง ๆ และแน่นอนว่าไม่ตอบสนองกับ antihistamine
▫️ 4) ที่ใจ (psychogenic pruritus) เช่น depression, delusional parasitosis กลุ่มนี้ต้องใช้ยาต้านเศร้าหรือ antipsychotics
2. ดังนั้น เรื่องคันจึงไม่ใช่แค่ประเด็นผิวหนัง ต้องมองภาพกว้างให้เป็นเรื่องของ systemic (multiple) causes เสมอ การรักษาร่วมกันทั้ง systemic และ topical agents จะได้ผลดีที่สุด

3. General skin care สำคัญมาก
▫️ เพราะช่วงทั้งป้องกันและบรรเทาอาการ รายละเอียดเยอะมากตารางใส่ไว้ในคอมเมนต์นะคะ
▫️ หลักการ คือ แก้ปัญหาผิวหนัง เช่น ติดเชื้อ ภูมิแพ้ต่าง ๆ
▫️ ผิวแห้ง เป็นปัญหาร่วมที่พบบ่อย ดังนั้นต้องคอยดูแลให้ผิวชุ่มชื้นแต่ไม่แฉะ ทำผิวให้เย็นเข้าไว้ (ทั้งอากาศและการทาของเย็น ๆ) ห่างไกลความร้อน ของหอมไม่เอา เบาคาเฟอีน ตัดเล็บสวมถุง (มือ) ตัดวงจร itch-scratch
4. Cholestasis pruritus (CP): SSRI ก็ดีนะ
▫️ อาการคันเกิดจากการสะสมของ bile acid และอาจสัมพันธ์กับการ breakdown ของ endogenous opioid รวมึงการเพิ่มของ serotonin
▫️ SSRI เป็น first-line treatment
▫️ แนะนำ Sertraline เริ่มที่ 25 mg รอสัก 5-7 วันก็เห็นผล (ปรับได้ถึง 75-100 mg/day), Paroxetine เริ่ม 5-10 mg hs เห็นผลไว้ใน 24-48 ชั่วโมง ป้าเคยใช้ครั้งนึงประทับใจจริงค่ะ, Ondansetron ก็ได้อยู่แต่แพงและท้องผูก, Mirtazapine 7.5-15 mg hs ช่วยให้ง่วงและน้ำหนักขึ้น
▫️ ยาอื่น ๆ ที่โอเคเช่นกัน ได้แก่ Rifampicin 300-600 mg/day พิจารณาเป็น second line, Cholestyramine 4-5 g bid อาจพิจารณาเป็นตัวแรกได้เช่นกัน แต่เนื่องจากระดับของ bile acid กับความคันไม่ได้ไปด้วยกัน หลายครั้งจึงพบว่าการใช้ยานี้ไม่ได้ผล

▫️ Gabapentin ไม่ช่วย
▫️ Antihistamines อาจช่วยให้ง่วง แต่ไม่แก้ที่ต้นทาง
5. Uremic pruritus (UP): Gabapentin ดีจ้า
▫️ อาการคันในคนไข้ไตวายพบได้ 50-80 % และเกิดได้ทั้งคนไข้ที่ล้างและไม่ได้ล้างไต
▫️ แนะนำ Gabapentin 300-400 mg ตามหลังการล้างไตสัปดาห์ละ 3 ครั้ง หรือ Pregabalin 75 mg/day ทุกวัน (ข้อสรุปนี้มาจาก RCT crossover study; n = 50 คน) บาง reference แนะนำ Gabapentin 100-300 mg OD และต้องคอยระวังยาสะสม
▫️ ยาอื่นที่ช่วย ได้แก่ SSRI, Thalidomide, Montelukast 10 mg/day, Evening primrose oil, Oral activated charcoal 6 g/day
6. Malignancy ก็คันได้นะ
โดยเกิดจากมะเร็งเองส่งสารก่ออาการคัน จากผลข้างเคียงของยาแก้ปวดที่มาใช้รักษาอาการจากมะเร็งอีกที เช่น opioids หรือจากไตวาย หรือมี cholestasis
▫️ Solid tumors คันได้ทั้งเฉพาะที่และทั่วไป มะเร็งลำไส้อาจคันที่รูทวาร มะเร็งปากมดลูกอาจคันที่อวัยวะเพศ มะเร็งต่อมลูกหมากอาจคันที่ถุงอัณฑะ มะเร็งตับอ่อนอาจมีการอุดกั้นทางเดินน้ำดีทำให้คัน
▫️ Hematologic malignancy มักพบอาการคันได้มากกว่า เพราะมี direct infiltration เข้าไปได้ เช่น CML, lymphoma, polycytemia vera
กลุ่มนี้เขาว่า Paroxetine, Mirtazapine โอเค
7. Opioid-induced pruritus (OIP)
พบในกรณีให้ทางไขสันหลังมากกว่า แต่ทางอื่น ๆ ก็เจอได้ มีบางส่วนสัมพันธ์กับ histamine
▫️ การให้ opioid antagonists เช่น Naltrexone, Naloxone ช่วยได้ แต่ต้องระวังเรื่องการรบกวนผลการควบคุมอาการปวดอีกที
▫️ ยาอื่นที่อาจใช้ได้ คือ Paroxetine, Mirtazapine
8. Infection
เช่น STDs, AIDS, Varicella-zoster
กลุ่มนี้เขาว่า Indomethacin ช่วยได้ค่ะ
9. Drug-induced (reaction) pruritus
ยาที่พบบ่อย เช่น ARV, antibiotics บางตัว
10. ESAS: เมื่อเจอผู้ป่วยด้วยโรคข้างต้น หรืออย่างน้อยใน ESRD, cholestasis จากสาเหตุใด ๆ (ไม่ต้องรอเหลืองมากก็ได้), hematologic malignancy ต่าง ๆ อย่าลืมถามเรื่องคันต่อท้ายใน ESAS และประเมินความทุกข์ที่พ่วงมากับเรื่องนี้ด้วย โดยเฉพาะการนอน ซึมเศร้า และ pain
Take home message
คนไข้คัน มีได้จากหลายกลไก เลือกยาให้ตรงและมี skin care ที่พิถีพิถันจะช่วยได้มาก
นอกจากบรรเทาอาการได้แล้ว และยังเป็นหนทางที่ช่วยให้ครอบครัว (และหมอ) ได้แสดงออกถึงความรักผ่านการปรนนิบัติผิวด้วยค่ะ :)
เอกสารอ้างอิง
Alshammary SA, Duraisamy BP, Alsuhail A. Review of management of pruritus in palliative care. J Health Spec 2016;4:17-23.

B.C. Interprofessional Palliative Symptom Management Guidelines: Pruritus. Available from https://tinyurl.com/mpk5erxt

Solak, Y., Biyik, Z., Atalay, H., Gaipov, A., Guney, F., Turk, S., Covic, A., Goldsmith, D., & Kanbay, M. (2012). Pregabalin versus gabapentin in the treatment of neuropathic pruritus in maintenance haemodialysis patients: a prospective, crossover study. Nephrology (Carlton, Vic.), 17(8), 710–717. https://doi.org/10.1111/j.1440-1797.2012.01655.x

EP.44 Pregabalin for primary care settingนานมาแล้วป้าเคยสงสัยว่าทำไมหมอปวดที่หมู่บ้านถึงมีวิธีปรับยาตัวหนึ่งแตกต่างจากตั...
08/05/2023

EP.44 Pregabalin for primary care setting
นานมาแล้วป้าเคยสงสัยว่าทำไมหมอปวดที่หมู่บ้านถึงมีวิธีปรับยาตัวหนึ่งแตกต่างจากตัวอื่น จนวันก่อนได้ไปฟังปราศรัยนอกหมู่บ้านมาเลยได้ความรู้เพิ่ม และเป็นที่มาของการคืนชีพในวันนี้
Pregabalin เป็นหนึ่งในยาที่ใช้รักษา neuropathic pain บ่อย ๆ และได้รับการจัดให้เป็น first-line treatment ในประเทศที่มีทรัพยากรด้านสาธารณสุขมาก แต่มักพบปัญหาว่ามีการให้ในโดสที่น้อยเกินไป ทั้งจากความไม่คุ้นเคยของหมอและผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นระหว่างปรับยาขึ้น บทความนี้จะพูดถึง Pregabalin ในบทบาทของยารักษา neuropathic pain กว้าง ๆ เท่าที่ป้ารู้งานวิจัยจำนวนมากมาจาก painful diabetes peripheral neuropathy ไม่ค่อยมีกลุ่มประชากรที่เป็นปวดจากมะเร็งหรือ palliative care โดยตรง แต่หลักการใช้ไม่ต่างกัน
มีคณะทำงานให้คำแนะนำเรื่องการใช้ยาใน primary care 12 ข้อ ดังนี้
1. การวินิจฉัย: คัดกรอง neuropathic pain โดยใช้เครื่องมือคัดกรอง เช่น DN4 ตรวจร่างกายให้ละเอียด ส่งตรวจเพิ่มตามเหมาะสม
2. การรักษา: เลือก first-line treatment ที่เหมาะสมโดยพิจารณาจากอายุ โรคร่วม ความเสี่ยง ข้อห้าม Pregabalin อาจเลือกใช้ในคนที่มีปัญหาการนอน วิตกกังวล และ/หรือมี polypharmacy
3. คุณสมบัติยาที่ต้องพิจารณา: เป็นยาที่ผลการรักษาเป็น linear amd predictable pharmacokinetics แปลว่ายิ่งโดสสูงยิ่งได้ผลมาก ไม่ผ่านตับ ไม่จับกับ plasma protein จึงไม่ค่อยมี drug-drug interaction ปรับบ้างในไตไม่ดี
eGFR 30-60 ลดขนาดยาลง 50%
Hemodialysis ดึงยาออกไป 50-60% ใส่คืนหลังทำ
4. บริหารความคาดหวังของคนไข้ บอกผลที่คาดหวังได้และผลข้างเคียงและระยะเวลาที่พบ
ข้อนี้สำคัญมากเพราะจะทำให้ความร่วมมือในการกินยาดีขึ้นหากเห็นผลการรักษาช้า หรือยังไม่เห็นผลในระหว่างทางที่กำลัง titration หรือเจอผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงหลัก เวียน ง่วง
ผลข้างเคียงอื่น ตาพร่า ปากแห้ง สมาธิลดลง
อาการเหล่านี้มักพบมากตอนเริ่มยาสัปดาห์แรก และค่อย ๆ ลดลง จนกระทั่งหายไปใน 1 เดือน
ผลอื่น ๆ น้ำหนักเพิ่่ม (เจอไม่มาก มักพบในคนอายุน้อย) บวม (เป็น dose independence ถ้าเจอมักไม่ค่อยหาย) เพิ่่มความคิดฆ่าตัวตายในคนที่ได้ยากันชัก (ไม่ได้ห้ามใช้ แต่ต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงอย่างถี่ถ้วน)
ผู้สูงอายุ ระวังล้ม
ระหว่างทางที่ปรับยา ยาจะช่วยเรื่องนอนนำมาก่อนเรื่องปวด ควรเน้นการสื่อสารให้ผู้ป่วยมีกำลังใจที่จะรอคอยผลว่าเรื่องปวดจะเห็นผลช้าหน่อยเพราะเราปรับยาช้า ไม่งั้นคนไข้จะงอนว่ายาไม่ได้ผล
5. การเริ่มยา: ใช้แนวทาง start low, go slow
ตามทฤษฎีขนาดเริ่มต้น 150 mg/day bid หรือ tid --> เพิ่มเป็น 300 mg/day bid ใน 3-7 วัน และถ้าจำเป็นเพิ่มถึง 600 mg/day ได้ตามข้อบ่งชี้ แต่ในทางปฏิบัติเพื่อให้ปรับตัวกับผลข้างเคียงได้ แนะนำให้เริ่มที่ 50 mg/day ในคนทั่วไป หรือ 25 mg สำหรับผู้สูงอายุ/frail กินหลังอาหารเย็นหรือก่อนนอน และปรับช้า ๆ ทุก 1 สัปดาห์จนกว่าจะได้ผลที่ต้องการหรือไปจนถึงขนาดสูงสุดที่ระบุไว้ที่ฉลาก
อย่าเพิ่งขับรถช่วงที่มีการปรับยา รอโดสนิ่งและเห็นผลข้างเคียงรอบด้านก่อน
6. Evening or asymmetry dosing approach:
ควรเริ่มยาก่อนนอนเพื่อผล 1) ระงับปวด 2) ช่วยเพิ่มคุณภาพการนอน และ 3) ลดผลข้างเคียง
กระจายยาให้ไม่เท่ากันในแต่ละมื้อ โดยให้มื้อเย็นมากกว่าเสมอ เหตุผล คือ ถ้าคุมปวดได้และนอนดีในช่วงกลางคืน ตอนเช้าก็ไม่จำเป็นต้องได้ขนาดเท่ากัน เพื่อลดผลข้างเคียงในช่วงกลางวัน
ในงานประชุม ที่ป้าไปร่วมมาแนะนำ 0-0-75 or 75-0-150 or 150-0-300 mg
7. Therapeutic dose and titration: ปรับยาไปอย่างช้า ๆ จนได้ผลที่ต้องการหรือไปจนถึงขนาดสูงสุดขึ้นกับข้อบ่งชี้ ถ้ามีผลข้างเคียงที่ทนไม่ได้ต้องค่อย ๆ ถอยลง อย่าลืมให้ผู้ป่วยได้ร่วมตัดสินใจในการปรับยาเสมอ
8. Combination therapy: ใช้ยาในกลุ่ม first-line treatment อื่น ๆ เสริมได้ เช่น TCA, SNRI หรือ second-line treatment เช่น Tramadol ในคนที่มี "partial response" ภายหลังจากใช้ Pregabalin ขนาดสูงสุดเท่าที่ทนได้
ถ้าคนไข้ตอบสนองดีมากด้วย Pregabalin เพียงตัวเดียวอยู่แล้ว ไม่ต้องเสริม
ในทางกลับกันถ้าไม่ตอบสนองเลยให้เปลี่ยนไปใช้ยาอื่น เช่น Gabapentin ไม่ต้อง combine โดยค่อย ๆ ถอย Pregabalin ออก
9. เมื่อไหร่ควรหยุดยา
เมื่อพยายามปรับขนาดอย่างเต็มที่แล้วไม่ได้ผลใน 2 สัปดาห์ หรือ เมื่อผู้ป่วยทนผลข้างเคียงไม่ได้
หญิงตั้งครรภ์ควรหยุดเพราะมีผลต่อ fetus
10. หยุดยาอย่างไร
"ค่อย ๆ หยุดในเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์"
ยามีครึ่งชีวิต 6.3 ชั่วโมง หรือแปลว่ายาจะอยู่ในตัว 1.5 วันหลังโดสสุดท้าย ระยะเวลาประมาณ 1 สัปดาห์เพียงพอจะทำให้ยาเคลียร์ออกได้หมด
ห้ามหยุดทันที เว้นแต่หญิงตั้งครรภ์ซึ่งต้องอภิปรายเป็นราย ๆ ไป หรือแพ้ยา
ถ้าหยุดทันทีจะทำให้นอนไม่หลับ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ ท้องเสีย วิตกกังวล hyperrhidrosis และเนื่องจาก Pregabalin เป็นยากันชักจึงต้องติดตามประเด็นนี้้ดวย
11. Longer-term treatment
ค่อย ๆ ลดยาลงในช่วง 3 เดือนเพื่อประเมินวาขนาดต่ำที่สุดที่คุมอาการปวดได้เป็นเท่าไร หรือพิจารณาหยุดยา
12. เมื่อไหร่ส่งพบ pain specialist (ถ้ามี)
เมื่อปรับยาอย่างเต็มที่และใช้ first-line treament อื่นแล้วไม่ได้ผลใน 4-6 สัปดาห์
หรือปวดรุนแรง (NRS มากกว่าหรือเท่ากับ 7/10) และให้ยาไปแล้วดีขึ้นน้อย (คะแนนลดลงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 1 คะแนนใน 4 สัปดาห์)
Take home message
Pregabalin เป็นยาที่ผลการรักษาขึ้นกับขนาดยา การปรับยาให้ถึงเป้าหมายจึงสำคัญมาก ใช้หลัก start low, go slow 🐢กระจายให้ตอนก่อนนอนมากกว่าตอนเช้าเสมอ และติดตามผลข้างเคียงใกล้ชิดเพื่อให้โดสถึงอันเป็นเหตุนำให้ต้องหยุดใช้ยาใช้ก่อนเวลาอันควร.
เอกสารอ้างอิง
Rainer Freynhagen, Ralf Baron, Yoshiharu Kawaguchi, Rayaz A. Malik, Diane L. Martire, Bruce Parsons, Roberto D. Rey, Stephan A. Schug, Troels Staehelin Jensen, Thomas R. Tölle, Takahiro Ushida & Ed Whalen (2021) Pregabalin for neuropathic pain in primary care settings: recommendations for dosing and titration, Postgraduate Medicine, 133:1, 1-9, DOI: 10.1080/00325481.2020.1857992

ที่อยู่

Dusit

เว็บไซต์

แจ้งเตือน

รับทราบข่าวสารและโปรโมชั่นของ ป้าข้างบ้านผ่านทางอีเมล์ของคุณ เราจะเก็บข้อมูลของคุณเป็นความลับ คุณสามารถกดยกเลิกการติดตามได้ตลอดเวลา

วิดีโอทั้งหมด

EP.48 Pain Flare . การฉายแสงช่วยลดอาการปวดใน bone metastasis ได้ดี แต่ก่อนจะถึงเป้าหมายนั้น ผู้ป่วยก็อาจจะต้องเผชิญความเจ็บปวดอย่างมากช่วงหนึ่งเหมือนกัน วันนี้ป้าจะมาบอกว่า...ยังมีชีวิตอยู่ (555) พร้อมบอกเล่า 10 ข้อที่น่ารู้เกี่ยวกับเรื่องนี้ค่ะ . 1. Pain flare คือ อาการปวดกระดูกที่แย่ลงชั่วคราวในบริเวณที่มีการแพร่กระจายของมะเร็ง โดยเป็นผลข้างเคียงที่เจอได้จากการรักษาด้วยรังสีหรือฮอร์โมน ซึ่งมีผลต่อคุณภาพชีวิตและยังทำให้ผู้ป่วยกลัวและกังวลการรักษาจะได้ผลมั้ย . 2. แบบไหนถึงจะเรียกว่า flare พบว่านิยามแตกต่างไปในแต่ละการศึกษาค่ะ แต่ที่คล้ายกัน คือ อาการปวด (worst pain) ที่เพิ่มขึ้นตั้งแต่ 2 คะแนนขึ้นไป (เมื่อวัดด้วย numerical pain scale 0-10) หรือมีอาการปวดที่เกิดขึ้นโดยที่เราไม่ได้ลดยาแก้ปวดลง หรือมีการเพิ่มยาแก้ปวด 25% แล้วอาการปวดไม่ดีขึ้น สภาวะนี้เกิด

ทางลัด

แชร์

ประเภท