19/05/2023
คนไข้ไหล่ติดมาอ่านทำความเข้าใจโรคนี้กันค่ะ🫡
Episode 177 สิ่งที่มองไม่เห็นในข้อไหล่ติด ตอนย่อยที่ 2
จากตอนที่ 176 เราทราบถึงระยะของข้อไหล่ติดและสรุปได้เป็นสามระยะคือ ปวดมาก ติดมาก และหายเองในที่สุด
สิ่งที่เป็นคำถามค้างคาในใจใครหลายคนคือ
กินทั้งยาแก้ปวดและยาต้านอักเสบไปตั้งนาน ทำไมข้อไหล่ยังติด และบางทีก็แสดงอาการปวดด้วย ไม่หายขาดสักทีในสองปีแรก
คำถามนี้ได้รับการคลี่คลายจากองค์ความรู้ในปัจจุบันว่า
“โครงสร้างในข้อและรอบข้อที่เปลี่ยนแปลงไปต่างหากที่เป็นตัวปัญหา ส่วนอาการปวดนั้นมาจากสารสื่ออักเสบและปวดไปทำให้ตัวรับความเจ็บปวดของข้อไหล่ไวขึ้นต่างหาก”
แม้ปัจจุบันยังไม่มีมาตรฐานการรักษา Frozen shoulder ก็ตาม แต่พอสรุปให้เห็นว่า ถ้าตัดการผ่าตัดข้อไหล่ออกไป วิธีการรักษาที่นิยม ได้แก่ ยาลดปวด ยาต้านอาการอักเสบ การดัดข้อร่วมกับการฉีดยาชา หรือการใช้ shock wave รอบ ๆ ข้อไหล่ รวมถึงการรักษาทางกายภาพบำบัดอื่น ๆ อีกมากมาย หากเรายกตัวอย่างการศึกษาบางอย่าง เช่น การศึกษาของ Reeves เขาได้ติดตามผลการรักษาผู้ป่วยข้อไหล่ติดจำนวน 41 รายที่ไม่ได้รับการผ่าตัดเพิ่มการเคลื่อนไหว ผลการศึกษาพบว่า เมื่อติดตามผลไปราว 5-10 ปี ผู้ป่วยในกลุ่มนี้เกือบ 30 คนมีข้อไหล่ติดกลับมาอีก หรืองานของ Shaffer และคณะซึ่งติดตามผู้ป่วยข้อไหล่ติดจำนวน 61 ราย พบว่า ราว 7 ปีต่อมา ครึ่งต่อครึ่งผู้ป่วยยังมีข้อไหล่ติดและปวด เมื่อนำไปศึกษาด้วย MRI พบว่าช่องว่างในข้อไหล่ของผู้ป่วยกลุ่มนี้แคบเข้า และมีการหนาตัวของเอ็นยึดกระดูกส่วน coracohumeral และยังพบเอ็นของกล้ามเนื้อกลุ่มหุ้มข้อไหล่หรือ roatator cuff หนาตัวขึ้นมาก
นอกจากนั้นยังพบว่าคนที่เป็นข้อไหล่ติด จะมีการหดรั้งหรือ contracture ของเอ็น glenohumeral และมีการอักเสบเรื้อรังและมีการสร้างพังผืดซ้ำแล้วซ้ำอีก
สิ่งนี้สร้างความประหลาดใจให้นักวิชาการ และพบว่า การศึกษาด้านชีวโมเลกุลเท่านั้นจะเป็นกุญแจไขปริศนาของการเกิดข้อไหล่ติดได้ และเราปฏิเสธไม่ได้แล้วว่า เราต้องรู้จักสารชีวโมเลกุลเหล่านั้น โดยเฉพาะ สารกลุ่ม cytokines ได้รับการพิสูจน์แล้ว่าเขาคือสารกลุ่มที่เป็นตัวการทำให้ข้อไหล่ติดค่ะ
จากปี ค.ศ.1997 นักวิทยาศาสตร์พยายามศึกษาด้าน immunohistochemistry ในผู้ป่วยข้อไหล่ติด และพบว่า ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีระดับ interleukin-1α (IL-1α), IL-1β, และ tumor necrosis factor (TNF) เพิ่มขึ้นมากกว่าคนปกติ สารเหล่านี้ทำให้เกิดการอักเสบ กระตุ้นการสร้างหลอดเลือดใหม่บริเวณข้อไหล่ นี่เป็นเหตุผลว่า ทำไมระยะแรกของข้อไหล่ติดจึงมีอาการปวดมาก ยาแก้ปวดธรรมดาไม่สามารถไปทำอะไรกับสารสื่อที่กล่าวมาได้ แม้จะทุเลาปวดได้บ้างแต่ไม่หายปวดแบบสนิทได้ค่ะ เพราะเกาไม่ตรงที่คัน
Hand และคณะสนใจเกี่ยวกับอาการอักเสบเรื้อรัง พวกเขาได้ทำ biopsy หรือเจาะเอาชิ้นเนื้อของปลอกหุ้มข้อไหล่ในผู้ป่วยข้อไหล่ติดไปศึกษา และพบว่า ชิ้นเนื้อปรากฏ mast cells, T-lymphocytes, B-lymphocytes, and macrophages มากมาย ซึ่งเป็นสัญญาณบอกถึงความไวต่อการอักเสบ และจากการศึกษาลงลึกพบว่าในปลอกหุ้มข้อไหล่ยังพบเอ็นไซม์สำคัญที่ทำให้เกิดอาการปวดนอกจาก interleukin-1α (IL-1α), IL-1β, และ tumor necrosis factor (TNF) แล้วนั่นคือ cyclooxygenase-2 ซึ่งเป็นตัวการสำคัญทำให้เกิดการสร้าง prostaglandinซึ่งก่อให้เกิดอาการปวด การยับยั้ง cyclooxygenase-2 ก็ใช้ NSAIDs หรือยาต้านอักเสบกลุ่มที่ไม่ใช่เสตียรอยด์นั่นเอง แต่ยาดังกล่าวก็ลดปวดไม่ได้ 100 % เพราะว่า สารก่ออักเสบเป็นตระกูลมากมายที่ยากลุ่มนี้รับมือไม่ได้ทั้งหมดค่ะ
ดังนั้นในระยะ Freezing เราก็ต้องทำใจว่า บรรเทาปวดนะคะ บรรเทา ไม่หายทั้งหมด เพราะถ้าต้องไปยับยั้ง cytokine ทุกตัว ไม่ตับก็ไตนะคะ ไปก่อนข้อไหล่ติดหาย สรุป
รักษาไปตามอาการ จนเมื่อเข้าสู่ระยะติด เราต้องมาวางแผนการรักษากันใหม่
องค์ความรู้จากระยะแรกที่ปวดมากทำให้เรารู้ว่า
1.ยิ่งไปขยันขยับข้อไหล่ผู้ป่วยมากเกินไป ต้องระวังไปกระตุ้นให้เขาปวดมากกว่าเดิมค่ะ
2.การทำ joint mobilization หรือความร้อน ความเย็น หรือเลเซอร์ ก็ยังเป็นโหมดทุเลา แต่ดีกว่าไม่รักษานะคะ
แล้วเดี๋ยวเราจะมาคุยกันต่อเกี่ยวกับการรักษาในระยะข้อติดกันนะคะ ยังอีกหลายตอน
ด้วยความรักยิ่ง
วีเรศวร
17 พค 66
1. Bhargav D, Murrell GA. Basic science of adhesive capsulitis. Tech Shoulder Elbow Surg. 2011;12:126–9.
2. Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:738–46.
3. Uddin MM, Khan AA, Haig AJ, Uddin MK. Presentation of frozen shoulder among diabetic and non-diabetic patients. J Clin Orthop Trauma. 2014;5:193–8.
4. Li W, Lu N, Xu H, Wang H, Huang J. Case control study of risk factors for frozen shoulder in China. Int J Rheum Dis. 2015;18:508–13.
5. Shah KM, Ruth Clark B, McGill JB, Lang CE, Mueller MJ. Shoulder limited joint mobility in people with diabetes mellitus. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2015;30:308–13.
