04/07/2025
New 2025 Thai guideline for AF
Part 2 : แนวทางการให้ Anticoagulant
สรุป 7 ประเด็นสำคัญ
1️⃣ วิธีพิจารณาให้ยา Oral anticoagulant (OAC) เพื่อป้องกัน ischemic stroke/thromboembolism
ในกรณีต่างๆ
👉 Clinical AF
👉 Device-detected subclinical AF
👉 Atrial flutter
2️⃣ วิธีเลือก Warfarin vs DOAC
3️⃣ วิธีให้ Warfarin
👉 ขนาดเริ่มต้น และ INR ที่เหมาะสมใน "คนไทย"
--> เริ่ม 2.5-3 mg/day
--> Keep INR 2-3 (class I) ✅️
--> Keep INR 1.5-3 ในคนอายุ ≥70 (class IIb) ✅️
(จากการศึกษา COOL AF Thailand)
ข้อนี้โดนใจสุดๆ Cool มากๆครับ !!
👉 กิน Warfarin มานานควรเปลี่ยนเป็น DOAC หรือไม่ ?
4️⃣ วิธีให้ DOAC
👉 standard dose, reduced dose
5️⃣ หลังมีภาวะเลือดออก จะกลับมาเริ่มใช้ยา OAC เมื่อไร ?
👉 GI bleed, เลือดออกในสมอง, คนไข้ Mechanical heart valve ที่มีเลือดออกในสมอง, Brain tumor
6️⃣ วิธีให้ยา Anticoagulant ก่อนและหลังทำ Cardioversion ผู้ป่วย AF
7️⃣ CHA2DS2-VA score นับคะแนนอย่างไร ?
จุดนี้สอดคล้องกับ ESC AF guideline 2024
คือไม่แยกเพศแล้วครับ !!
CHA2DS2-VA score ✅️
CHA2DS2-VASc score ❌️
___________________________________________
💎 วิธีพิจารณาให้ยา Oral anticoagulant (OAC) เพื่อป้องกัน ischemic stroke/thromboembolism
___________________________________________
1️⃣ Clinical AF
(AF ที่พบจาก 12-lead ECG [~10 sec] หรือจาก ambulatory ECG monitor แบบ multiple lead หรือ single lead ECG [≥30 sec] ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม)
👉 CHA2DS2-VA score
🖍 score ≥2 --> แนะนำให้ OAC (class I)
(risk of ischemic stroke/thromboembolism ≥2%/ปี)
🖍 score = 1 --> ควรพิจารณาให้ OAC (class IIa)
(risk of ischemic stroke/thromboembolism ≥1%/ปี แต่ ไม่ต้องให้ OAC
👉 4 โรคที่แนะนำให้ OAC เลย โดยไม่ต้องดู CHA2DS2-VA score (class I)
🖍 HCM
🖍 Cardiac amyloidosis
🖍 Moderate-to-severe rheumatic MS
🖍 Mechanical heart valve
2️⃣ Device-detected subclinical AF
(AF ที่ไม่มีอาการและไม่เคยตรวจพบ AF จาก 12-lead ECG แต่วินิจฉัย AF ได้จาก intracardiac electrogram [EGM] ที่ตรวจพบจาก cardiac implantable electronic device [CIED])
👉 Duration of subclinical AF ต่อเนื่องนาน ≥6 นาที + CHA2DS2-VA score ≥4
--> อาจพิจารณาให้ OAC (class IIb)
3️⃣ Atrial flutter
👉 พิจารณาให้ OAC ในหลักการเดียวกับ AF (class I)
4️⃣ ไม่แนะนำให้ใช้ Antiplatelet แทน OAC
(class III) ❌️
___________________________________________
💎 วิธีเลือกชนิดยา Oral anticoagulant (OAC)
Warfarin vs DOAC
___________________________________________
1️⃣ คนไข้ที่ไม่มี Moderate-to-severe rheumatic MS และไม่มี Mechanical heart valve
👉 DOAC เป็นตัวเลือกแรก (class I)
👉 Warfarin เป็นตัวเลือกถัดไป เมื่อไม่สามารถใช้ DOAC ได้ (class I)
2️⃣ คนไข้ที่มี Moderate-to-severe rheumatic MS หรือ Mechanical heart valve
👉 Warfarin (class I)
___________________________________________
💎 วิธีให้ Warfarin
มีหลักการ 4 ข้อ
___________________________________________
1️⃣ ขนาดเริ่มต้น
👉 2.5-3 mg/day เหมาะสมที่สุดในคนไทย ✅️
--> จะ achieve therapeutic INR ได้เร็วกว่าขนาดอื่น
--> dose เฉลี่ยในคนไทย = 2.6 mg/day
👉 5 mg/day มักมี INR สูงเกินเกณฑ์ ❌️
2️⃣ INR ที่เหมาะสม
👉 Keep INR 2-3 (class I) ✅️
👉 อาจพิจารณา Keep INR 1.5-3 ในคนอายุ ≥70 (class IIb) ✅️
เพื่อลดอัตราการเกิด major bleeding
(คนเอเชียมีอัตราการเกิด major bleeding สูงกว่าคนตะวันตก)
จากการศึกษา COOL AF Thailand ปี 2020
พบว่า INR ที่เหมาะสมในคนไทย คือ 2-2.99 ในคนอายุ กรณี Warfarin ต้องได้ INR ≥2 นาน ≥3 สัปดาห์
--> กรณี DOAC ต้องกินยาต่อเนื่องตลอด 3 สัปดาห์
🖍 2. ทำ TEE เพื่อดู LA thrombus ก่อนทำ Cardioversion
โดยให้เริ่มยา Anticoagulant ที่ออกฤทธิ์เร็ว
(UFH, LMWH, DOAC) ก่อนทำ TEE เลย !!
--> ถ้าไม่พบ LA thrombus : ให้ทำ Cardioversion ได้เลย
--> ถ้าพบ LA thrombus : ให้เริ่มยา OAC ≥3 สัปดาห์แล้วค่อยทำ Cardioversion
(กรณี Warfarin ต้องได้ INR ≥2 นาน ≥3 สัปดาห์,
กรณี DOAC ต้องกินยาต่อเนื่องตลอด 3 สัปดาห์)
2️⃣ หลังทำ Cardioversion
(Pharmacological or Electrical cardioversion)
👉 CHA2DS2-VA score ≥1
--> ให้ OAC ระยะยาวเลย
👉 CHA2DS2-VA score =0
--> ให้ OAC 4 สัปดาห์
--> ถ้า AF CHF (1 แต้ม)
การมีอาการและอาการแสดงของ HF ด้านขวาหรือด้านซ้ายหรือทั้งสองอย่างซึ่งยืนยันได้จากการตรวจวัดที่แสดงถึงความผิดปกติของการทํางานของหัวใจ
อย่างชัดเจน (ทั้งการตรวจแบบ non-invasive or invasive measurements) หรือการมี LVEF < 40% โดยไม่มีอาการแสดงของ HF
H --> Hypertension (1 แต้ม)
SBP > 140 และ/หรือ DBP > 90
จากการวัดอย่างน้อย 2 ครั้งหรือมีการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต
A2 --> Age ≥75 (2 แต้ม)
D --> DM (1 แต้ม)
FBS ≥126 หรือมีการรักษาด้วยยาลดระดับน้ำตาลในเลือดหรือ insulin
S2 --> Stroke (2 แต้ม)
เคยมี ischemic stroke, TIA, peripheral embolism หรือ pulmonary embolism
V --> Vascular disease (1 แต้ม)
• CAD (เช่น Hx MI, เจ็บหน้าอก, การทำ PCI หรือ CABG)
• PVD (ได้แก่ intermittent claudiacation, เคยทำการผ่าตัดหรือ percutaneous intervention ที่ abdominal aorta หรือหลอดเลือดขาส่วนล่าง, การ
ผ่าตัดหลอดเลือดในส่วนท้องหรือหน้าอก, ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง)
• complex aortic plaque on imaging
(defined as features of mobility, ulceration, pedunculation, or thickness ≥4 mm)
A --> Age 65–74 (1 แต้ม)
___________________________________________
Reference
👉 แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับการวินิจฉัย
และการดูแลรักษาผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ชนิด atrial fibrillation พ.ศ.2568
(2025 Thai guideline for the diagnosis
and management of atrial fibrillation)
จัดทําโดย ชมรมช่างไฟฟ้าหัวใจแห่งประเทศไทย
ภายใต้สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
