ชมรมบำบัดระบบหายใจแห่งประเทศไทย

05/08/2025

ขอเชิญประชุมค่ะ

14/07/2025

16/04/2025

ขอเชิญนะคะ

28/12/2024

ขอเชิญประชุมหลังปีใหม่ค่ะ

20/07/2024

คัดลอกจากโน๊ต ห้องแชท ชมรม
อธิบาย โดยท่านอาจารย์ทนันชัยค่ะ

ดังนี้

ภาวะ Shunt = Ventilation เป็น 0
เมือ่ เราใช้ FIO2 มากกว่าหรือเท่ากับ 0.5 แล้ว PaO2 ยังน้อยกว่า 60 mmHg. หรือ Sat น้อยกว่า 90% เรียกว่า มีภาวะ refractory hypoxemia หรือ Shunt hypoxemia นั่นคือ O2 reserve หมด จำเป็นต้องได้รับ airway ptessure therapy เพื่อลด Shunt
การหา P/F Ratio
ค่าปกติของ PaO2/FIO2 คือ 550-600 mmHg. ถ้าต่ำกว่าขอบล่าง คือน้อยกว่า 550 นั้น เราถือว่า Oxygenation reserve ลดลง ซึ่งค่าที่ลดลงทุกๆ 100 mmHg. เทียบ Shunt ได้ 5% ถ้า น้อยกว่า 450 mmHg.เทียบ Shunt 10% หากน้อยกว่า 300 คือมี Shunt 15% อาจต้องใช้ APT เพื่อลด Shunt และถือว่า เป็น Mild ARDS /// และถ้าน้อยกว่า 200 ถือว่าเป็น Moderate ARDS และบ่งว่าจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ แล้ว

ท่านอาจารย์กรุณาชี้แนะเพิ่มเติมค่ะว่า....
P/F

20/07/2024

ท่านอาจารย์รัฐภูมิ ได้เสริมเรื่อง shunt ดังนี้ค่ะ เมื่อ 2-3 ปีก่อนค่ะ

ขออนุญาตนำมาลงค่ะ

(พยายามจะอธิบายให้เข้าใจถึงที่มาที่ไป ใช้ตอบสอบไม่ได้ แต่ใช้ในทางปฏิบัติได้ดีครับ)

Ventilation/Perfusion mismatch
คือการที่ ventilation กับ perfusion ในการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่เหมาะสมกัน
ซึ่งมี 2 อย่างคือ
- Dead Space = Waste Ventilation
คือ บริเวณในปอดหรือ alveoli ที่มีลมเข้าไปแต่ไม่มีเลือดเข้าไปแลกเปลี่ยนก๊าซ เช่น pulmonary thromboembolism (อันนี้ไปอ่านเพิ่มเองเนาะ)

- Shunt = Waste Perfusion
คือ บริเวณในปอดที่มีเลือดไปเลี้ยงแต่ไม่มีลมเข้าไปแลกเปลี่ยนก๊าซ

เวลาเราดูคนไข้ที่มี hypoxemia (PaO2 ต่ำ) ว่าถ้าเป็นไม่เยอะ ก็สามารถให้ความเข้มข้นของค่าออกซิเจน (FiO2) เพิ่มขึ้นเพื่อแก้ปัญหาค่าออกซิเจนที่ละลายในเลือด(PaO2) ต่ำได้ (แบบว่าอาการไม่หนัก ค่อยๆ แก้ที่สาเหตุ ให้ออกซิเจนประคับประคองไป เดี๋ยวก็ค่อยๆดีขึ้น)

แต่ถ้าในกรณีที่ ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงแล้วยังไม่สามารถแก้ภาวะ hypoxemia (PaO2 ต่ำ)ได้ แสดงว่า อาการเริ่มหนัก ก็ต้องแก้ที่ pathophysiology ที่เป็นสาเหตุด้วย
ซึ่งการที่เป็นหนักแบบนี้ก็อธิบายได้ว่า ออกซิเจนความเข้มข้นสูงที่เราให้เข้าไป ไม่สามารถส่งไปถึงเส้นเลือด pulmonary capillary blood flow (waste perfusion หรือ shunt) ทำให้ไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ หรือ จริงๆก็อาจจะเกิดจาก ออกซิเจนความเข้มข้นสูงที่ส่งเข้าไป ส่งไปยังปอดหรือ alveoli ในส่วนที่ capillary blood flow ไหลไปไม่ถึง
(waste ventilation หรือ Dead space) ซึ่งทั้งสองภาวะนี้ต้องมีเปอร์เซ็นต์ปอดที่ผิดปกติสูงมากเมื่อเทียบกับในส่วนที่ปอดยังปกติ

ซึ่งก็มีผู้รู้นิยามไว้ว่า ถ้าเราใช้ปริมาณความเข้มข้นของออกซิเจนในระดับสูง (FiO2) แล้วยังไม่สามารถทำให้ระดับออกซิเจนในเลือด (PaO2) เพิ่มขึ้นได้ดีตามที่ควรจะเป็น แสดงว่าเริ่มมี เปอร์เซ็นต์ของ shunt มากขึ้นเรื่อยๆ (จากกราฟที่แสดง) แต่เพื่อเอาแบบง่ายๆ ขี้เกียจพกกราฟ ขี้เกียจคำนวนมากมาย (จริงๆมีสูตรคำนวน เปอร์เซ็นต์ shunt แบบละเอียดแต่จำยาก) ก็เลยเป็นที่มาของการคำนวนสูตรลัด
P/F Ratio (PaO2/FiO2) ที่ใช้ประเมินเปอร์เซ็นต์ shunt (ยิ่งเปอร์เซ็นต์ shunt เยอะ การเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนเพียงอย่างเดียวก็จะแก้ภาวะ hypoxemia ยาก ตามที่อธิบาย) ดังนั้นยิ่งเปอร์เซ็นต์ shunt เยอะยิ่งต้องแก้ที่สาเหตุ

กลไกที่เกิดภาวะ shunt ได้มีดังนี้
1. Intracardiac shunt เช่น Rt to Lt shunt
2. Intrapulmonary shunt เช่น pulmonary AVM
3. Atelectasis
4. Intraalveolar filling เช่น pul. edema, ARDS

ดังนั้นการใส่ PEEP จึงอาจไม่ได้แก้ภาวะการเกิด Shunt ทุกสาเหตุนะครับ (ข้อ 1 ข้อ 2 และ ข้อ 3 ถ้าเป็นแค่ atelectasis unilateral lung)

การใช้ค่า P/F ratio ที่ต่ำแล้วใช้บอกว่าเป็น shunt ที่มีเปอร์เซ็นต์เยอะก็อาจไม่ถูกต้องซะทีเดียว (ถ้าเอาตามนืยาม)
เพราะจริงๆแล้ว Dead Space ถ้าเป็นแบบรุนแรง การเติมความเข้มข้นออกซิเจนสูงๆ ก็ไม่สามารถแก้ภาวะ hypoxemia ได้เหมือนกัน เช่น massive pulmonary thromboembolism

สรุปง่ายๆคือ ถ้าค่า P/F ratio ต่ำมากกว่า 200 แสดงว่า อาการหนัก ต้องรีบแก้สาเหตุที่ต้นตอด้วยนะจ้ะ ก็หาสาเหตุตามที่แจ้งครับผม

นานๆผมเข้ามาอ่านทีนะครับ
ช่วยเสริมเป็นของขวัญปีใหม่นะครับ

มีความสุขมากๆนะครับ
ขอบคุณอ.ทนันชัย อ.ป๋อ ที่คอยช่วยสอนแนะนำพวกเรามาตลอด และพี่ดวงเดือน admin ที่น่ารักของเราที่มีพลังกายและใจสูงมากครับ

20/07/2024

ขออนุญาตค่ะ
อธิบายโดยท่านอาจารย์สัณฐิติ โมรากุล อาจารย์ ที่ปรึกษาชมรมฯอีกท่านนึงค่ะ ได้อธิบายไว้เมื่อ 2 ปีก่อน

อันนี้มีลักษณะเป็น Breath stacking (2 breath ซ้อนกัน)
1. ให้ดู breath เริ่มแรก ถ้า ผป trigger แล้ว effort ยาว ไปจน trigger อีกครั้ง น่าจะเรียกว่า double cycling คือ effort ครั้งเดียว แต่ cycling 2 ครั้ง
2. ในกรณีนี้ trigger แรก ผป ไม่ได้ trigger แต่เป็น control breath แสดงว่า rate ของเครื่องเร็วกว่า rate ของ ผป. จึงทำให้ control breath นำมาก่อน แล้วไปกระตุ้น ผป ให้ effort เราจึงเรียกว่า reverse triggering คือ control breath ย้อนกลับไปกระตุ้น ผป ผ่าน vagal pathway มักเกิดในกรณีที่มีการ heavy sedation ผป โดยยังไม่ได้ paralysis ทำให้ ผป หายใจช้า มักเกิดร่วมกับกรณีที่จำเป็นต้องตั้ง RR ของเครื่องเร็วด้วย เช่น เริ่มมี CO2 คั่งแล้ว (ARDS) ครับ
Reverse triggering อาจเกิด 1 breath หรือ 2 ก็ได้
อันนี้แบบ 1 breath
เริ่มต้น ผป ไม่ได้ trigger แต่มาเริ่ม effort กลาง breath (ตรงเส้นประสีแดง)
เจอบ่อยอยู่ครับ ใน ARDS ช่วงเริ่มๆ sedate opioid แล้วยังไม่ paralysis แล้วก็เจออีกที ช่วงดีขึ้น เริ่มปิด paralysis แล้ว opioid ยังเยอะ

07/07/2024

ขอเรียนเชิญ...พบกันนะคะ
สิทธิประโยชน์มากมายด้านวิชาการ
ชมรมค่ะ

28/05/2024

ขออนุญาตเผยแพร่ค่ะ