28/02/2025
Update Alert 🚨🚨🚨🚨
2025 Guideline for the Management of Patients with Acute Coronary syndrome by AHA
วันนี้เพจ Emergency Medicine Saraburi Hospital ขอหยิบยกประเด็นเรื่อง AHA guideline for ACS 2025 ที่ออกมาสดๆร้อนๆ โดยเน้นเรื่องของ Emergency Care และ Prehospital care มาไว้ มีประเด็นอะไรที่น่าสนใจบ้างไปติดตามกันได้เลยครับ
หากท่านใดต้องการอ่านตัวเต็มสามารถเข้าไปอ่านได้ที่ https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001309
หรือ https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001309
🫀ACS (Acute Coronary syndrome) เกิดจากการ rupture หรือ erosion ของ atherosclerotic plaque ใน coronary artery หรือเส้นเลือดที่เลี้ยงหัวใจเรานั่นเอง ถ้าอุดตันหมด ก็จะเป็น STEMI แต่ถ้า partial ก็จะเป็น NSTEMI หรือ Unstable angina โดยต้องอาศัย cardiac biomarker อย่าง Troponin มาช่วยในการวินิจฉัย
🌟 การวินิจฉัยแยกโรคมี Definition ของ ECG ดังนี้
⭕ STEMI :
-- มี new ST-elevation >= 1 mm ใน 2 anatomically contiguous lead (วัดที่ J point)
-- แต่หากเป็น V2-V3 จะใช้เลข >=2 mm ในผู้ชายอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป (น้อยกว่า 40 ปี ใช้ 2.5 mm) ส่วนในผู้หญิงใช้ 1.5 mm
-- ควรพิจารณาตรวจ Posterior lead (V789) เมื่อมี ST segment depression >= 0.5 mm ใน Lead V1-3
⭕ NSTE-ACS
-- ST-segment depression >= 0.5 mm ใน 2 leads ติดกัน และ/หรือ T wave inversion ร่วมกับมี prominent R wave หรือ R/S ratio > 1 หรือมี transient ST-segment elevation
🚑🚑🚑 Prehospital management 🚑🚑🚑
- เมื่อพบผู้ป่วยสงสัยภาวะ ACS : ควรได้รับการส่งตัวไปรักษาที่แผนกฉุกเฉินด้วย Emergency Medical Services
----- จะสามารถ monitoring และรักษา potentially life-threatening condition เช่น arrhythmia หรือ cardiac arrest ได้
----- EMS personnel จะทำการตรวจร่างกายและ ECG 12 leads
- หากวินิจฉัยภาวะ STEMI ให้รับแจ้งโรงพยาบาลปลายทาง และควรส่งไปทำ PPCI ภายใน 90 min Goal : FMC-to-device >> หากสงสัย STEMI : call emergency ทำ EKG ภายใน 10 นาที
>>> Prehospital cath lab activation > direct transport to PCT center for PPCI
>>> Goal
>>>>>>> Door-to-lysis >>>>>> PPCI : FMC to-device Undergoing PCI : Prasugrel / Ticagrelor
_______> without planned invasive evaluation : Ticagrelor
_______> Clopidogrel is recommended to reduce MACE when prasugrel or ticagrelor are unavailable, cannot be tolerated, or are contraindicated.
_____STEMI
_______> Managed with PPCI : Prasugrel / Ticagrelor
_______> Clopidogrel is recommended to reduce MACE and stent thrombosis when prasugrel or ticagrelor are unavailable
_______> Fibrinolytic therapy : Clopidogrel
ไม่ควรใช้ Prasugrel ในผู้ป่วย ที่มีประวัติ Stroke หรือ TIA
--- มีการพูดถึงเรื่อง IV P2Y12 inhibitor (2b) และ IV Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
--- IV anticoagulation
_______> NSTE-ACS แนะนำให้ใช้ Unfractionated heparin หรือกลุ่ม non early invasive approach ใช้ enoxaparin หรือ fondaparinux เพื่อลด ischemic events
-------------------------------------------------------------------------
💉💉💉 การรักษา STEMI 💉💉💉
💉 Primary PCI : อาการน้อยกว่า 12 hours ควรได้รับการทำ PPCI (12-24 ชม. การทำ PPCI สามารถ improve clinical outcome ได้ (2a))
💉 Urgent CABG surgery (2a) ทำเมื่อ PPCI ไม่ available หรือว่ามีข้อห้าม
💉 Non-PCI Capable
---- พิจารณาให้ Fibrinolytic เมื่อ onset < 12 hours และ delay PPCI > 120 min และหลังให้พิจารณา refer ไปที่ PCI-capable center ทันที
---->> หาก failed reperfusion : พิจารณาทำ rescue PCI ทันที
---->> หาก reperfusion พิจารณาทำ early angiography ภายใน 2-24 ชม
---- ยาที่ใช้ : พิจารณาใช้ Tenecteplase ตามน้ำหนัก Reteplase หรือ Alteplase 90 min ตามน้ำหนัก (Streptokinase ไม่ได้ใช้แล้วใน US)
💉 เฝ้าระวัง Mechanical complication ได้แก่ 1. Papillary muscle rupture, 2. Ventricular septal rupture, 3. Contained rupture และ 4. Free wall rupture
💉 เฝ้าระวัง Electrical complication และการ prevent death : Arrhythmia : post MI
💉💉💉 การรักษา NSTEMI 💉💉💉
Routine invasive VS Selective invasive พิจารณาตาม Risk
o High risk พิจาณาทำ revascularization ระหว่างที่นอนโรงพยาบาล (ภายใน 24 ชม (2a)) Low risk สามารถพิจารณา selective ได้
# Very high risk : Cardiogenic shock, Heart failure, New MR, Refractory angina
# High risk : GRACE > 140, Troponin ขึ้นหลังให้ optimized medical therapy, ongoing dynamic ST-segment changes
# Intermediate risk : GRACE 109-140
# Low risk : GRACE < 109, TIMI < 2, Tn < 99th percentile
-------------------------------------------------------------------------
ประเด็นอื่นๆที่น่าสนใจ
# Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) ให้ต่อเนื่องใน 12 เดือนแรก และควรพิจารณาเรื่อง Bleeding risk ด้วย โดย Default strategy ใน post PCI พิจารณาให้ Ticagrelor / Prasugrel
# Admit CCU : Cardiac Intensive Care Unit with telemetry monitoring
# Hb : Keep Hemoglobin >= 10 g/dL
# LVEF พิจารณาประเมิน LVEF ก่อน discharge เพื่อประโยชน์ในการรักษา
# Post discharge follow-up and systems of care coordination
# Lipid Management : แนะนำให้ใช้ High-intensity statin เพื่อลด risk of MACE หาก maximally tolerated statin แล้ว LDL-C ยัง > 70 mg/dL ให้ add nonstatin lipid-lowering agent เช่น Ezetimibe, Evolocumab เป็นต้น
# Beta-Blocker ในผู้ป่วย ACS ที่ไม่มีข้อห้าม ให้ oral betablocker ภายใน 24 ชม. ช่วยลด risk reinfarction และ Ventricular arrhythmia
# Renin-Angiotensin-Aldosterone System inhibitors ในกลุ่ม High-risk ACS (LVEF ≤40%, hypertension, diabetes mellitus, or STEMI with anterior location ให้ ACEI/ ARB เพื่อลด All-cause death และ MACE
# Low dose colchicine reduce risk of MACE (2b)
# แนะนำให้ฉีด influenza vaccine ทุกปี
-------------------------------------------------------------------------
หวังว่าจะเป็นประโยชน์สำหรับทุกคนนะครับ
หากมีอะไรอยากเสนอ เพื่อพัฒนาร่วมกัน หรือว่าแชร์ประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย STEMI ทั้ง Prehospital และในแผนกฉุกเฉินสามารถมาแชร์กันได้ครับ
หากผิดพลาดประการใด ยินดีรับคำแนะนำ สุดท้ายนี้อยากฝากบอกทุกท่านว่า
"🚨 หากมีอาการเจ็บหน้าอก สงสัยภาวะหัวใจขาดเลือด หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน โทร 1669 🚨"
เพื่อการเข้าถึงบริการที่รวดเร็ว และรักษาได้ทันท่วงที
ขอบคุณครับ
นพ.สรวัฒน์ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลสระบุรี -ผู้สรุป
