27/09/2025
สมองอักเสบจากเชื้อเริม(Herpes Encephalitis) มาด้วย ไข้ สับสน ปวดศีรษะ พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ชักเกร็ง พูดไม่รู้เรื่อง เกิดจากติดเชื้อเริมครั้งแรก หรือ เริมที่ใบหน้า เป็นซ้ำโดยเชื้อย้อนกลับจากปมประสาทเข้าไปที่สมองส่วน Temporal lobe มีอัตราเสียชีวิต 5-15% ถึงแม้รอดชีวิตสมองก็สูญเสียการทำงานมากต้องกายภาพบำบัดนาน การวินิจฉัยเร็ว รักษาให้ยาต้านไวรัสเข้าเส้นเลือดเร็ว ช่วยได้มากครับ
Topic review : Herpes encephalitis 🧠
—---------------------------------------------------------------------
👋[Introduction] 👋
—---------------------------------------------------------------------
- Definition : ภาวะสมองอักเสบ (Encephalitis) คือการอักเสบของเนื้อสมอง (brain parenchyma) ทำให้ให้สมองทำงานผิดปกติ
- HSV: Herpes Simplex Virus (HSV) เป็นสาเหตุของโรคสมองอักเสบแบบเฉียบพลันที่พบได้บ่อยที่สุดและร้ายแรงที่สุด (most common cause of fatal sporadic encephalitis) ในประเทศตะวันตก
- HSV-1: เป็นสาเหตุมากกว่า 90% ของผู้ป่วย Herpes Simplex Encephalitis (HSVE) ทั้งหมด
- HSV-2: มักเป็นสาเหตุของสมองอักเสบในทารกแรกเกิด (neonates) ซึ่งติดเชื้อระหว่างการคลอดจากมารดาที่มีแผลเริมที่อวัยวะเพศ และยังพบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromised)
- ไวรัสตัวอื่นในตระกูล Herpes: ไวรัสอื่นในวงศ์ Herpesviridae เช่น Varicella-zoster virus (VZV), Epstein-Barr virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), และ Human herpesvirus 6 (HHV-6)
—------------------------------------------------------------------—
🦠[Virology and Pathogenesis] 🦠
—---------------------------------------------------------------------
-เป็นไวรัสในวงศ์ Herpesviridae ซึ่งเป็นไวรัส double-stranded DNA มี lipid envelope
-คุณสมบัติเด่นคือสามารถแฝงตัว (latency) ในเซลล์ของร่างกายได้หลังจากการติดเชื้อครั้งแรก
🤢[การติดเชื้อ]🤢
- การแพร่เชื้อของ HSV-1 และ HSV-2 เป็นแบบ close contact
- Primary infection เกิดขึ้นที่ผิวหนังหรือmucosa → intraepithelial viral replication → ทำให้เกิดการอักเสบและความเสียหายต่อเนื้อเยื่อ ส่งผลให้เกิดตุ่มน้ำใส (herpes blisters)
- 1️⃣HSV-1: โดยทั่วไปทำให้เกิดการติดเชื้อครั้งแรกที่แสดงออกเป็นแผลในช่องปาก (oral lesions) ซึ่งอาจมีลักษณะเป็นๆ หายๆ (remitting and relapsing)
- 2️⃣HSV-2: มักทำให้เกิดแผลที่อวัยวะเพศ (ge***al lesions) ซึ่งจะเกิดขึ้นประมาณหนึ่งหรือสองสัปดาห์หลังจากการติดเชื้อครั้งแรก ความรุนแรงของการกลับเป็นซ้ำจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไปเนื่องจากภูมิคุ้มกันของร่างกายดีขึ้น
🧠[ที่มาและกลไกการเกิดโรคสมองอักเสบ (Herpes Simplex Encephalitis)]🧠
- ประมาณ 30% ของผู้ป่วยโรคสมองอักเสบจากเชื้อเริมเกิดจากการติดเชื้อครั้งแรก (primary infection)
- ส่วนที่เหลือเกิดจากการที่ไวรัส HSV-1 ที่มีอยู่เดิมถูกกระตุ้นให้กลับมาทำงานอีกครั้ง (reactivation) จากเชื้อที่ซ่อนอยู่ตามปมประสาท หรือเกิดจากการติดเชื้อซ้ำ (reinfection)
คาดว่ามี 3 ทางที่ HSV-1 ใช้ในการเข้าสู่สมอง
> เส้นทางที่1️⃣: จากบริเวณที่ติดเชื้อครั้งแรกในช่องปากและลำคอ (oropharyngeal infection) ไวรัสเดินทางเข้าสู่สมองผ่านเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 (trigeminal nerve) หรือ olfactory nerves [Retrograde Axonal Transport]
> เส้นทางที่2️⃣: การกลับมาเป็นซ้ำ (Reactivation): ไวรัสที่แฝงตัว (latent) อยู่ในปมประสาท Trigeminal (trigeminal ganglion) ถูกกระตุ้นให้ทำงานอีกครั้ง แล้วเดินทางย้อนแนวเส้นประสาท (retrograde axonal transport) ไปยัง middle and inferior temporal lobes
> เส้นทางที่3️⃣: เกิดจากการที่ไวรัส HSV-1 ที่แฝงตัวอยู่แล้วในสมอง (latent in-situ HSV-1) ถูกกระตุ้นให้กลับมาทำงานอีกครั้ง
- การทำลายเซลล์ประสาทเกิดจากทั้งความเสียหายโดยตรงจากไวรัสเอง และความเสียหายของเซลล์ที่เกิดจากการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่ถูกกระตุ้นมากเกินไป และมีการอักเสบแบบมีเลือดออก (hemorrhagic necrosis) โดยเฉพาะในสมองส่วน temporal และ inferior frontal lobes
🧠[บริเวณสมองที่ได้รับผลกระทบ]🧠
- Temporal lobes และ limbic systems ที่อยู่ติดกัน
- มักพบ meningeal congestion ร่วมด้วย
- ในทารกแรกเกิด การติดเชื้อในสมองจะมีการกระจายตัวที่กว้างกว่า (more diffuse)
- ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจมีการติดเชื้อที่กว้ากว่า โดยอาจพบรอยโรคที่ brainstem, cerebellum, cerebral cortex
⚠️[Risk factors]⚠️
-ยาเช่น natalizumab, OKT-3, alemtuzumab, TNF-α inhibitors, whole brain radiation
🟣[Histopathology]🟣
-Brain biopsy ปัจจุบันไม่นิยมทำแล้ว จะพบการรวมกลุ่มของเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocytes และ plasma cells รอบหลอดเลือด (perivascular cuffs), พบ eosinophilic intranuclear inclusions ที่เรียกว่า Cowdry type A inclusions
—---------------------------------------------------------------------
🤧[Clinical presentation]🤧
—---------------------------------------------------------------------
- onset = acute to subacute
- Prodrome นำมาก่อนเช่น ไข้อ่อนเพลีย ปวดหัว คลื่นไส้อาเจียน
- พบอาการของ Classic Triad: 1) Fever 2) Focal neurological signs 3) Altered level of consciousness อย่างไรก็ตาม กลุ่มอาการทั้ง 3 อย่างนี้พบพร้อมกันในผู้ป่วยน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง ทำให้การวินิจฉัยในระยะแรกอาจทำได้ยาก
🏅อาการที่พบบ่อย🏅
- ปวดศีรษะ (Headache)
- Altered mental status) เช่น สับสน (confusion), ซึมลง (drowsiness), พฤติกรรมผิดปกติ (bizarre behavior)
- Focal deficits
- Aphasia: ปัญหาด้านการใช้ภาษา ซึ่งพบบ่อยมากเนื่องจากพยาธิสภาพมักเกิดที่ dominant temporal lobe
- Seizures: อาการชัก (พบได้ 55-67%) อาจเป็นแบบเฉพาะที่ (focal) หรือทั้งตัว (generalized)
- Hemiparesis: แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก
🧠อาการที่จำเพาะกับ Temporal Lobe 🧠
- ประสาทหลอนทางการรับกลิ่นหรือรส (Olfactory or gustatory hallucinations) และภาวะไม่รับกลิ่น (anosmia)
- พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง: เช่น Klüver-Bucy syndrome (พบน้อย) เกิดจากความเสียหายของ bilateral anterior temporal lobes ทำให้มีอาการกินไม่เลือ (hyperphagia), มีความต้องการทางเพศสูงผิดปกติ (hypersexuality), และขาดอารมณ์กลัว (placidity)
- ใน immunocompromised อาจมี atypical presentation เช่น พบอาการนำและ focal neuro deficits น้อยกว่า ทำให้ยากต่อการวินิจฉัย
—---------------------------------------------------------------------
🤔[Differential diagnosis] 🤔
—---------------------------------------------------------------------
- Ddx other viral encephalitis, encephalopathy, autoimmune encephalitis
- 1️⃣Other herpes viruses (EBV, CMV, VZV, HHV 6 and 7); arboviral infections, Japanese encephalitis; Rubulavirus (mumps); enterovirus; adenovirus; and dengue virus
- 2️⃣Encephalopathy คือภาวะที่สมองทำงานผิดปกติโดยที่ไม่มีการอักเสบของ brain parenchyma มักจะเกิดจากสารพิษ, metabolic cause
- 3️⃣Autoimmune encephalitits
—---------------------------------------------------------------------
🔬[Investigation]🔬
—---------------------------------------------------------------------
1️⃣การเจาะน้ำไขสันหลัง (Lumbar Puncture and CSF Analysis):
- ⭐CSF profile ⭐
- Pleocytosis: มีเซลล์เม็ดเลือดขาวสูง (10-500 cells/µL) และ lymphocytic predominance
- Elevated Protein: โปรตีนสูง (มักจะ >50 mg/dL)
- Normal Glucose: ระดับน้ำตาลปกติ
- อาจพบเม็ดเลือดแดง (RBCs) หรือน้ำไขสันหลังมีสีเหลือง (xanthochromia) ได้ ซึ่งสะท้อนถึงภาวะ hemorrhagic necrosis
- ⭐CSF-PCR for HSV⭐ มีความไว (sensitivity) 96% และความจำเพาะ (specificity) 99% นับเป็นวิธี standard ในปัจจุบัน
- False negative สามารถเกิดขึ้นได้ในช่วง 72 ชั่วโมงแรกเนื่องจาก low viral load หรือ มาจากการที่มีเลือดใน CSF ทำให้รบกวนการทำ PCR ในคนที่สงสัย HSVE มาก (High pretest probability) แนะนำให้ repeat PCR อีกครั้งในช่วง 3-7 วัน
- ⭐Serum serology⭐ : ineffective
2️⃣การตรวจทางรังสีวิทยา (Neuroimaging):
- 🩻CT scan : มักจะเป็น imaging แรกที่ส่ง สามารถใช้ evaluate แยกโรค ประเมินภาวะ IICP ได้ แต่ในการวินิจฉัย HSVE นั้น sn และ sp ต่ำกว่าการทำ MRI อาจใช้เวลา 3-4 วันในการเห็นความผิดปกติของ temporal/ frontal lobe มักจะเป็น hypodensity lesion, อาจพบ hemorrhage, edema ด้วย
- 🩻MRI sn sp ดีกว่า CT มาก พบเป็น Hypointense ใน T1, Hyperintense ใน T2 และ FLAIR images
มักพบความผิดปกติที่ Temporal lobes (เกิดได้ทั้ง Unilateral และ bilateral) พบมากที่สุดประมาณ 80-90%
- พบ restricted diffusion ใน DWI และ Gd enhancement บริเวณ cortex + White matter
- lesion มัก progress ไปยัง limbic system --> inferior frontal lobes และ insular cortex
- มักจะ spares basal gg
- ผู้ป่วยหลายรายอาจพบ leptomeningeal enhancement ร่วมด้วย
- ในผู้ป่วย immunocompromised อาจพบ lesion ที่กว้างกว่า และอาจ involve brainstem / cerebellum
- ในผู้ป่วยรุนแรงอาจพบ necrosis / parenchymal hemorrhage
3️⃣EEG
- มักพบความผิดปกติบริเวณ temporal lobe 75-80% ลักษณะที่พบบ่อยคือ frontotemporal slowing, temporal sharp/ spike activity,
periodic lateralizing epileptiform discharges (PLED) ที่ความถี่ 2-3 Hz แต่ไม่ใช้ในในการยืนยันวินิจฉัย HSVE และถ้าไม่พบก็ไม่สามารถ rule out HSVE ได้
—---------------------------------------------------------------------
💉[Treatment] 💉
—---------------------------------------------------------------------
- ⭐Acyclovir 10 mg/kg IV ทุก 8 ชั่วโมง 14-21 วัน
- ไม่แนะนำให้เป็นยากินเนื่องจากดูดซึมเข้ากระแสเลือดน้อย และระดับยาไม่สูงมากพอใน CNS
- S/E: Thrombophlebitis related to extravasation, crystal-induced nephropathy (พบน้อย) ความเสี่ยงคือคนไข้มีภาวะ dehydration หรือ renal impairment
- minor S/E: Elevated blood urea nitrogen and creatinine levels (5%); thrombocytopenia (6%); gastrointestinal issues such as nausea, vomiting, and diarrhea (7%); and neurotoxicity (1%)
- สามารถให้ในคนท้องได้
- ถ้าเชื้อดื้อยา acyclovir (โดยเฉพาะในคนไข้ immunocompromised) แนะนำให้ใช้ Foscarnet แทน
🟠Role of Corticosteroids🟠
- ยังเป็นControversial เชื่อว่า benefit คือลด immune-mediated damage แต่การไปกด immune system ก็อาจจะไปเพิ่ม viral replication เช่นกัน
- Expert opinion อาจแนะนำ steroid เฉพาะในคนไข้ที่มี mass effect และ significant edema
—---------------------------------------------------------------------
📅[Prognosis]📅
—---------------------------------------------------------------------
- Mortality rate ประมาณ 5-15 % แต่ผู้ป่วยจำนวนมากอาจพบความผิดปกติทางระบบประสาทหลงเหลืออยู่เช่น ความบกพร่องด้านความจำ การคิด การพูด, focal neurological deficits, executive function,ขาดความยับยั้งชั่งใจ, การพูดช้าๆซ้ำๆคำเดิม (Perservation), hallucination, ก้าวร้าว
delusion
- Autoimmune encephalitis เกิดได้หลังจาก HSVE ภายใน 3 เดือนได้ประมาณ 27 % โดย neuronal antibodies ที่พบบ่อยคือ anti-NMDA receptor
การตรวจพบ antibody นี้ใน 3 สัปดาห์หลัง HSVE เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด AE ถึง 11.5 เท่า
For PDF https://drive.google.com/file/d/1nR-XakvA2wdJFi4wHwhk9QHXKVuLTwqU/view?usp=drive_link
REF : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557643/
หนังสือ Disease Approach in Infectious Diseases, สมาคมโรคติดเชื้อ 2564
