02/08/2025
สรุป 𝐀𝐓𝐋𝐒 𝟏𝟏𝐭𝐡 𝐞𝐝𝐢𝐭𝐢𝐨𝐧 𝐏𝐚𝐫𝐭 𝐏𝐫𝐢𝐦𝐚𝐫𝐲 𝐒𝐮𝐫𝐯𝐞𝐲 & 𝐑𝐞𝐬𝐮𝐬𝐜𝐢𝐭𝐚𝐭𝐢𝐨𝐧
หมายเหตุ โพสนี้ไม่เกี่ยวกับการลงทุน เป็นเนื้อหาทางการแพทย์ ไม่แนะนำให้ใช้เป็นแหล่งอ้างอิง เนื่องจากผู้อ่านสรุปไว้อ่านเอง
Core principles : "Treat the greatest threat to life first"
secondary survey จะทำหลังจาก primary survey เสร็จ และผู้ป่วยมีภาวะการไหลเวียนโลหิตปกติหรือดีขึ้นแล้ว
ไม่จำเป็นต้องมีการวินิจฉัยที่แน่นอนหรือประวัติทางการแพทย์ที่สมบูรณ์ ก่อนที่จะเริ่มการรักษาเร่งด่วนเพื่อแก้ไขภาวะคุกคามชีวิต
Mass Casualty Incidents - MCI เน้นประโยชน์สูงสุดสำหรับประชากรผู้บาดเจ็บโดยรวม จัดลำดับความสำคัญของผู้บาดเจ็บวิกฤตที่ สามารถช่วยเหลือให้รอดชีวิตได้
การประเมินเบื้องต้น (Initial Assessment) และ xABCDE
𝐱: 𝐂𝐨𝐧𝐭𝐫𝐨𝐥 𝐨𝐟 𝐄𝐱𝐬𝐚𝐧𝐠𝐮𝐢𝐧𝐚𝐭𝐢𝐧𝐠 𝐄𝐱𝐭𝐞𝐫𝐧𝐚𝐥 𝐇𝐞𝐦𝐨𝐫𝐫𝐡𝐚𝐠𝐞
'x' คือการประเมินอย่างเร็วเพื่อหา active, large-volume, and continuous ที่มองเห็นได้และสามารถกดควบคุมได้ (compressible)
วิธีการหลักที่ใช้ควบคุมเลือด
- การกดโดยตรง (Direct pressure) ใช้สำหรับบริเวณลำตัวส่วนใหญ่และหนังศีรษะ (มักใช้ร่วมกับการอัดผ้าก๊อซ) บริเวณลำคอ คอหอย และปาก, บริเวณรอยต่อ (junctional bleeding) เช่น ขาหนีบ/ต้นขาด้านบน และรักแร้/ต้นแขนด้านบน ซึ่งเป็นบริเวณที่สายรัดห้ามเลือดทั่วไปใช้ไม่ได้ผล
- Wound packing หากการกดโดยตรงไม่สามารถควบคุมเลือดออกได้ โดยเฉพาะในบาดแผลที่ใหญ่และลึก โดยใส่ผ้าก๊อซเข้าไปในบาดแผลขณะที่ยังคงกดไว้
- การใช้สายรัดห้ามเลือด (Tourniquet) ใช้เมื่อวิธีการอื่นๆ ล้มเหลวในการควบคุมการตกเลือดที่แขนขา เมื่อเห็นเลือดพุ่งปริมาณมากจากหลอดเลือดแดง (spurting arterial hemorrhage), หรือมีการตัดขาดของแขนขาอย่างสมบูรณ์หรือเกือบสมบูรณ์ (complete or near-complete amputation)
- พันสายรัดห้ามเลือด 2–3 นิ้ว (5–8 ซม.) เหนือบริเวณที่เลือดออก ควรพันบนผิวหนังโดยตรง ไม่ใช่บนเสื้อผ้า และไม่ควรพันทับข้อต่อ
- ต้องรัดให้แน่นเพียงพอที่จะเอาชนะ SBP ไม่ควรคลำชีพจรส่วนปลายได้หลังจากรัดสายรัดห้ามเลือด หากเลือดออกยังคงอยู่หลังจากรัดสายรัดห้ามเลือดเส้นแรกแล้ว ควรวางสายรัดเส้นที่สอง 2–3 นิ้ว เหนือเส้นแรก
- เวลาที่รัดสายรัดห้ามเลือดต้องถูกบันทึกไว้
𝐀 : 𝐀𝐢𝐫𝐰𝐚𝐲 𝐀𝐬𝐬𝐞𝐬𝐬𝐦𝐞𝐧𝐭 𝐚𝐧𝐝 𝐌𝐚𝐧𝐚𝐠𝐞𝐦𝐞𝐧𝐭
Primary goal = Ensuring Adequate Oxygenation
- ดูสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ การบาดเจ็บที่ใบหน้า ขากรรไกร หรือหลอดลมที่อาจทำให้เกิดการอุดกั้น การประเมินสัญญาณของการบวมของทางเดินหายใจหรือการสูดควัน หากผู้ป่วยสามารถพูดคุยสื่อสารได้ตามปกติ แสดงว่าทางเดินหายใจไม่น่าจะมีปัญหาทันที
- Pulse Oximetry : Delay 30-60 sec, ไม่แม่นยำในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก อุณหภูมิร่างกายต่ำ หรือได้รับคาร์บอนมอนอกไซด์
- Capnography : ใช้ยืนยันการใส่ท่อช่วยหายใจ, ETCO2 ที่ต่ำอาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นของภาวะช็อกจากการเสียเลือด หรือภาวะหัวใจบีบตัวอ่อน
- Arterial Blood Gas (ABG) เตือนถึงภาวะช็อกก่อนที่ความดันโลหิตจะลดลง
Management
- ผู้บาดเจ็บทุกคนควรได้รับออกซิเจนเสริมในระยะแรก เป้าหมายคือการรักษาระดับ SpO2 ที่ ≥94% สามารถทำได้โดยใช้อุปกรณ์ต่างๆ เช่น Reservoir Mask, Nasal Cannula หรือ High-Flow Nasal Oxygen (HFNO)
- Basic Airway Maneuvers เช่น Lateral Positioning (left-side-down position) ช่วยเปิดทางเดินหายใจและป้องกันการสำลักเลือด/สิ่งคัดหลั่ง
- อื่นๆ Oropharyngeal Airways - OPAs, Nasopharyngeal Airways - NPAs, Laryngeal Mask Airways - LMAs
- Tracheal Intubation = Definitive Airway ใช้เทคนิค Modified Rapid-Sequence Intubation (RSI) และต้อง Preoxygenation และ Apneic Oxygenation ระวัง Tension Pneumothorax
- Surgical/Incisional Airway ใช้เมื่อ cannot intubate, cannot ventilate or cannot intubate, cannot oxygenate
𝐁 : 𝐁𝐫𝐞𝐚𝐭𝐡𝐢𝐧𝐠 𝐚𝐧𝐝 𝐕𝐞𝐧𝐭𝐢𝐥𝐚𝐭𝐢𝐨𝐧
การประเมินภาวะบาดเจ็บที่ทรวงอก
- การมอง (Inspection): ดูการเคลื่อนไหวของทรวงอกว่าสมมาตรหรือไม่ การหดตัวของกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงและเหนือไหปลาร้า การบานของจมูก หรือการพูดเป็นประโยคสั้นๆ ภาวะเขียวคล้ำ, การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว ต้องมีการจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนคอด้วยตนเองในขณะที่ตรวจคอ
- การฟัง (Auscultation): ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างเพื่อประเมินการมีอยู่และคุณภาพของเสียงปอด เสียงที่ลดลงอาจบ่งบอกถึงภาวะ hemothorax หรือ pneumothorax, pulmonary contusion ขนาดใหญ่ หรือ diaphragm injury ที่มีอวัยวะในช่องท้องเลื่อนเข้าสู่ช่องอก
- การคลำ (Palpation): คลำหาจุดเจ็บ (บ่งบอกถึงกระดูกซี่โครงหัก) หรือ crepitus (บ่งบอกถึง pneumothorax
ภาวะที่พบบ่อย
- Pulmonary Contusion
- Simple Hemo/Pneumothorax
- Tension Hemo/Pneumothorax
- Open Pneumothorax
- Flail Chest
- Diaphragm Injury
- Tracheobronchial Injury
Imaging: CXR, Ultrasound (FAST/eFAST), CT Scan
Management
- ผู้บาดเจ็บทุกคนควรได้รับออกซิเจนเสริมในระยะแรก เป้าหมายคือการรักษาระดับ SpO2 ที่ ≥94% รักษาระดับ SpO2 ให้อยู่ที่ 94%–98%
- Decompression
ภาวะที่ต้องได้รับการระบายความดัน: Tension Pneumothorax, Massive Hemothorax
วิธีการระบายความดัน:
-- Needle Thoracostomy
ตำแหน่ง: fifth intercostal space (approximately at the IMF) between the mid and anterior axillary lines; and at the second intercostal space at the midclavicular line.
ผู้ป่วยตั้งครรภ์ระยะท้าย: ควรเจาะสูงขึ้น 1-2 ช่องซี่โครง หรือใช้ second intercostal space at the midclavicular line.
-- Finger Thoracostomy กรีดที่ fifth intercostal space (approximately at the IMF) between the mid and anterior axillary lines จากนั้นสอดนิ้วเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
-- Tube Thoracostomy เป็น definitive treatment สำหรับ pneumothorax หรือ hemothorax
ตำแหน่ง the fifth intercostal space (approximately at the IMF) between the mid and anterior axillary lines; and at the second intercostal space at the midclavicular line
pneumothorax สามารถใช้ท่อขนาด 14 French
massive hemothorax หรือ tension hemothorax อาจใช้ท่อขนาดใหญ่กว่า (≥ 24 French)
-- open pneumothorax ต้องปิดบาดแผลทันทีด้วยผ้าปิดแผลปลอดเชื้อขนาดใหญ่กว่าขอบบาดแผล โดยปิดทับสามด้านเพื่อสร้าง valve effect
Definitive treatment คือการปิดบาดแผลผนังทรวงอกด้วยการผ่าตัดร่วมกับการใส่ท่อระบายทรวงอก
-- Rib Fractures and Flail Chest
Flail Chest = ภาวะที่มีซี่โครงหักตั้งแต่ 2 ซี่ขึ้นไป และแต่ละซี่หักใน 2 ตำแหน่งขึ้นไป ทำให้เกิด paradoxical movement
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของซี่โครงหักคือ pneumonia
Mx. multimodal pain relief
𝐂: 𝐂𝐢𝐫𝐜𝐮𝐥𝐚𝐭𝐢𝐨𝐧 𝐀𝐬𝐬𝐞𝐬𝐬𝐦𝐞𝐧𝐭 𝐚𝐧𝐝 𝐕𝐨𝐥𝐮𝐦𝐞 𝐑𝐞𝐬𝐮𝐬𝐜𝐢𝐭𝐚𝐭𝐢𝐨𝐧
Shock แบ่งออกเป็น Hemorrhagic Shock และ Non-hemorrhagic Shock
- Non-hemorrhagic Shock
Obstructive causes = compromised cardiac output
– Tension Pneumothorax
– Cardiac Tamponade: tachycardia, hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ, muffled heart sounds, dilated, engorged neck veins
Cardiogenic causes
– Blunt Cardiac Injury
– Acute Myocardial Infarction
Distributive causes
– Neurogenic Shock : most common mechanism = spinal cord injury, โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบาดเจ็บไขสันหลังส่วนคอหรือส่วนอกส่วนบน (above the T6 level)
– Septic Shock , Anaphylactic Shock: พบน้อย, ต้องแน่ใจว่าได้แยกภาวะเสียเลือดออกไปแล้ว
DIAGNOSIS OF SHOCK
- Pulse : Tachycardia, Weak or thready peripheral pulses
ในเด็ก tachycardia มักเกิดขึ้นพร้อมกับ hypotension และอาจเกิดขึ้นได้อย่างกะทันหันในทารก
ในผู้สูงอายุอาจไม่มี tachycardia เนื่องจากปัจจัยต่างๆ เช่น การตอบสนองต่อ catecholamine ที่ลดลง หรือการใช้ยาหัวใจบางชนิด เช่น beta blockers และ calcium channel blockers
- Blood Pressure
--Low systolic blood pressure : ล่าช้าเพราะ compensatory mechanisms สามารถทำให้ SBP ไม่ลดลงจนกว่าจะสูญเสียปริมาณเลือดไปถึง 30%
--Narrowed pulse pressure
Permissive hypotension อาจเป็นประโยชน์ในสถานการณ์เลือดออกที่ควบคุมไม่ได้ เช่น truncal penetrating injuries เพื่อรักษา SBP ที่ต่ำกว่าปกติ แต่ยังคงรักษา perfusion ของเนื้อเยื่อไว้ เพื่อไม่ให้เลือดออกมากขึ้น
เป้าหมายความดันโลหิตสำหรับผู้ป่วย TBI คือ SBP ไม่ต่ำกว่า 100 มม.ปรอท สำหรับผู้ใหญ่ และสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง (SCI) แนะนำให้รักษา Mean Arterial Pressure (MAP) ที่ 85-90 มม.ปรอท เป็นเวลา 7 วัน
ในเด็ก SBP เฉลี่ยคือ 90 + 2(age) (สูงสุด 120 mmHg) และ lower limit ของ SBP ปกติคือ 65 + 2(age) ความดันโลหิตต่ำในเด็กแสดงถึง decompensated shock และบ่งบอกถึงการสูญเสียเลือดที่รุนแรงกว่า 45% ของปริมาณเลือดในร่างกาย
-- Shock Index (SI)
SI คืออัตราส่วนระหว่าง Heart Rate) ต่อ Systolic Blood Pressure
SI ปกติคือ ≤ 0.7
SI ≥ 1 มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น
SI ≥ 0.8 มีความสัมพันธ์กับการต้องได้รับเลือด การผ่าตัดฉุกเฉิน และอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น
ในเด็ก Pediatric Shock Index (SIPA) ที่ปรับตามอายุ เป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพในการประเมินความรุนแรงของภาวะ hypovolemia
ในผู้สูงอายุ (มากกว่า 65 ปี) SI ≥ 0.7 มีความจำเพาะ 83% ในการทำนายความต้องการการถ่ายเลือด
- Skin color and Temperature
Cold, clammy skin, Pallor, Cyanosis
Neurogenic shock ผิวหนังมักจะ อุ่นและแห้ง ซึ่งตรงกันข้ามกับช็อกที่เกิดจากการเสียเลือดซึ่งผิวหนังจะเย็น
Hypothermia พบได้บ่อยในผู้ป่วยบาดเจ็บ ทำให้ภาวะช็อกและภาวะเลือดออกง่ายแย่ลง ควรให้การรักษาภาวะอุณหภูมิกายต่ำอย่างเร่งด่วน (warmed blankets, convection warming systems, elevated room temperature, and warmed resuscitative fluids)
- Urine Output :
เป้าหมายปริมาณปัสสาวะในผู้ใหญ่คือ 0.5 มล./กก./ชม.
ในเด็ก เป้าหมายคือ 1-2 มล./กก./ชม. สำหรับทารก, 1-1.5 มล./กก./ชม. สำหรับเด็กอายุ 1 ปีขึ้นไปจนถึงวัยรุ่น และ 0.5 มล./กก./ชม. ไม่เป็นประโยชน์ในภาวะฉุกเฉิน
การใส่สายสวนปัสสาวะช่วยในการวัดปริมาณปัสสาวะที่แม่นยำ
ภาวะ glycosuria หรือการใช้ยา mannitol ที่ทำให้เกิด osmotic diuresis ททำให้การใช้ urine output ประสิทธิภาพลดลง
- Level of Consciousness
-- Anxiety เป็นสัญญาณแรกเริ่มของภาวะช็อก
-- Decreased/altered mental status เกิดขึ้นเมื่อ fail compensatory mechanisms
หากผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย สับสน หรือซึมลง ควรสันนิษฐานว่ามีการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดบกพร่องจนกว่าจะพิสูจน์ได้เป็นอย่างอื่น
-- Glasgow Coma Scale (GCS) เป็นวิธีการที่รวดเร็ว ง่าย และเป็นกลางในการประเมินระดับความรู้สึกตัว
ระดับความรู้สึกตัวที่ลดลงอาจบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บโดยตรงของสมอง หรือภาวะขาดออกซิเจน/การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองลดลงเนื่องจากภาวะช็อก
GCS สามารถเปลี่ยนแปลงได้จากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แอลกอฮอล์ ยาเสพติด หรือยาอื่นๆ แต่ควรสันนิษฐานว่าเกิดจากการบาดเจ็บจนกว่าจะพิสูจน์ได้เป็นอย่างอื่น
การบาดเจ็บที่สมอง (TBI) ถูกจำแนกตามคะแนน GCS: รุนแรง (≤ 8 ), ปานกลาง (9–12), เล็กน้อย (13–15)
ในผู้ป่วยเด็ก คะแนน GCS อาจแตกต่างกันตามช่วงอายุ
การประเมินแหล่งที่มาของการเสียเลือด:
"𝑜𝑛𝑒 𝑜𝑛 𝑡ℎ𝑒 𝑓𝑙𝑜𝑜𝑟 𝑎𝑛𝑑 𝑓𝑜𝑢𝑟 𝑚𝑜𝑟𝑒" หรือ "𝑓𝑜𝑢𝑟 𝑎𝑛𝑑 𝑡ℎ𝑒 𝑓𝑙𝑜𝑜𝑟"
"𝐹𝑜𝑢𝑟" = thoracic cavity, peritoneal cavity, retroperitoneum and pelvis, long bone/intramuscular
"𝑓𝑙𝑜𝑜𝑟" = การเสียเลือดภายนอกที่มองเห็นได้
- thoracic cavity: เสียงปอดที่ลดลง, CXR สามารถแสดง hemothorax ได้, FAST/eFASTมีประโยชน์ในการตรวจจับ pneumothorax, hemothorax, และ hemopericardium ได้อย่างรวดเร็ว
- peritoneal cavity: FAST และ DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) หากผู้ป่วยที่มีภาวะ hemodynamic unstable และมีเลือดในช่องท้องจาก FAST หรือ DPL บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการผ่าตัด
- retroperitoneum and pelvis: Pelvic fractures อาจเป็นแหล่งของการเสียเลือดจำนวนมาก การใช้ pelvic compression device ควรทำในระหว่างการตรวจจผู้ป่วยที่มีภาวะ hemodynamic unstable และสงสัยกระดูกเชิงกรานหัก
- long bone/intramuscular: กระดูกต้นขาหักอาจทำให้เสียเลือดจำนวนมาก ซึ่งสามารถลดได้ด้วยการเข้าเฝือกที่เหมาะสม ผู้ป่วยสูงอายุอาจมีการเสียเลือดจำนวนมากจาก soft-tissue hematoma เนื่องจากการสูญเสียความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อและการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
Volume Resuscitation
ชนิดของสารน้ำ: การทดแทนการเสียเลือดด้วย blood component therapy เช่น packed red blood cells - PRBCs, plasma, platelets หรือ whole blood เป็นสิ่งที่แนะนำมากกว่าการใช้สารน้ำประเภท crystalloid ในกรณีที่มีเลือดออก การใช้ crystalloid มากเกินไปมีข้อเสียหลายประการ เช่น immunologic alterations, coagulation issues, and pulmonary and cardiac complications
การให้ crystalloids ในปริมาณมากตั้งแต่เริ่มต้นมีผลเสียต่อผลลัพธ์ในผู้ป่วยบาดเจ็บชนิด blunt trauma และการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ 1.5 ลิตรขึ้นไปในแผนกฉุกเฉินสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยที่ไม่สูงอายุ
กรณี neurogenic shock หรือบาดเจ็บจากการไหม้รุนแรง หากจำเป็นต้องให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ ควรให้ในลักษณะที่อุ่น (warmed) และควรติดตามอุณหภูมิแกนกลางของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) นอกจากนี้ การใช้ fresh frozen plasma (FFP) ในปริมาณมากเพื่อแก้ไขการแข็งตัวของเลือดอาจไม่เหมาะสมในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะหัวใจวาย
Traumatic Brain Injury หลีกเลี่ยงสารละลาย hypotonic ที่มีเดกซ์โทรส เนื่องจากอาจทำให้สมองบวมแย่ลงได้
Massive Transfusion Protocol - MTP/MHP มีประโยชน์เมื่อสงสัยว่ามีการเสียเลือดในปริมาณมาก ใช้เมื่อคะแนน Assessment of Blood Consumption (ABC) ที่มากกว่า 2
MTP คือการให้ผลิตภัณฑ์เลือดในอัตราส่วนที่สมดุล โดยทั่วไปคือ 1:1:1 (PRBCs, plasma, platelets)
Monitoring
- ECG, Pulse Oximetry, และ Capnography
end-tidal CO2 (ETCO2) ที่ต่ำ อาจบ่งชี้ถึงภาวะ cardiac output ต่ำและภาวะช็อก
- Serum lactate และ base deficit เป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของภาวะช็อกและการตอบสนองต่อการกู้ชีพ
ผู้ป่วยตั้งครรภ์: ผู้ป่วยตั้งครรภ์อาจมีภาวะ hypervolemia ซึ่งอาจบดบังอาการช็อกได้ การทำ manual uterine displacement มีความสำคัญเพื่อป้องกันการกด vena cava ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ควรพยายามเข้าถึงหลอดเลือดดำเหนือกระบังลมหากเป็นไปได้
ผู้ป่วยสูงอายุ: ผู้ป่วยสูงอายุอาจมีภาวะ sympathetic receptors ลดลงและอาจใช้ยาที่ส่งผลต่อการตอบสนองของระบบไหลเวียนโลหิตต่อการเสียเลือด เช่น beta blockers และ calcium channel blockers
Vascular Access: Peripheral IV และ Intraosseous (IO) Access
Peripheral IV: short-length, large-caliber intravenous catheters (16 G and wider)
Intraosseous (IO) Access เมื่อการเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนปลายทำได้ยาก
ตำแหน่งที่พบบ่อย: กระดูกต้นแขน (humeral route) หรือกระดูกหน้าแข้ง (tibial route)
สำหรับเด็ก ตำแหน่งที่นิยมที่สุด คือ กระดูกหน้าแข้งส่วนต้น ด้านหน้า-ด้านใน ซึ่งอยู่ต่ำกว่า tibial tuberosity เล็กน้อย อีกทางเลือกหนึ่งคือ กระดูกต้นขาด้านปลาย
ไม่ควรทำ IO cannulation ในแขนขาที่มีกระดูกหักที่ทราบหรือสงสัย หรือหากการทำ IO ก่อนหน้านี้ในกระดูกนั้นล้มเหลว
สำหรับผู้ป่วยตั้งครรภ์ humerus เป็นตำแหน่งที่นิยม IO Access
Tranexamic Acid (TXA)
ข้อบ่งชี้และเวลาในการบริหารยา
- การบริหารยา TXA ภายใน 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ แสดงให้เห็นว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการเสียเลือดปริมาณมากที่มีความเสี่ยงสูงได้
- ไม่แนะนำให้บริหารยา TXA เกิน 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ เว้นแต่ จะมีภาวะ hyperfibrinolysis ร่วมด้วย
- บางครั้ง TXA อาจได้รับการพิจารณาให้เริ่มให้ในภาวะก่อนเข้าโรงพยาบาล (prehospital setting)
สามารถพิจารณาให้ TXA ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก โดยเฉพาะในกรณีที่มีเลือดออกมาก
- ขนาดยาที่พบว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพคือ การให้ยา TXA 1 กรัม แบบ bolus ภายใน 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ ตามด้วยการให้ยา 1 กรัม ทางหลอดเลือดดำต่อเนื่อง 8 ชั่วโมง หรือการให้ยา 2 กรัม แบบ single dose
- การบาดเจ็บที่ศีรษะและไขสันหลัง (TBI และ SCI): สำหรับผู้ป่วย TBI ในระดับปานกลางถึงรุนแรงที่มาถึงภายใน 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ การให้ TXA ทางหลอดเลือดดำ (ทั้งแบบ 2 กรัม single dose หรือ 1 กรัม bolus ตามด้วย 1 กรัม infusion 8 ชั่วโมง)
- การบาดเจ็บที่กระดูกเชิงกราน: การให้ TXA แก่ผู้ป่วยภายใน 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บจะช่วยจำกัดการเสียเลือดในกรณีที่กระดูกเชิงกรานหัก
- ผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บ: TXA ถือว่าปลอดภัยสำหรับทารกในครรภ์ในกรณีที่มีเลือดออกมากจากการบาดเจ็บ แม้ว่าผลต่ออัตราการเสียชีวิตจะยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดก็ตาม
𝐃𝐢𝐬𝐚𝐛𝐢𝐥𝐢𝐭𝐲: 𝐍𝐞𝐮𝐫𝐨𝐥𝐨𝐠𝐢𝐜𝐚𝐥 𝐀𝐬𝐬𝐞𝐬𝐬𝐦𝐞𝐧𝐭 𝐚𝐧𝐝 𝐌𝐚𝐧𝐚𝐠𝐞𝐦𝐞𝐧𝐭
- Level of Consciousness: ใช้ Glasgow Coma Scale (GCS)
เด็กที่อายุน้อยกว่า 4 ปี จะต้องปรับ Verbal response (พูด,ยิ้มตอบ,จ้องมอง,มองตาม = 5, ร้องไห้, แต่ยังปลอบได้= 4, อยู่ไม่นิ่งเลย= 3)
- Pupillary Size and Reaction
รูม่านตาขนาดกลาง (4–5 มม.) ที่ไม่ตอบสนองต่อแสงทั้งสองข้าง อาจบ่งชี้ถึง midbrain injury
รูม่านตาข้างเดียวกันขยายใหญ่ขึ้น อาจบ่งชี้ถึง brain herniation
รูม่านตาคงที่และขยายใหญ่ทั้งสองข้างมีความสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
- Lateralizing Signs สังเกตการตอบสนองทางการเคลื่อนไหวหรือความรู้สึกที่ผิดปกติหรือไม่สมมาตรในแขนขา บ่งชี้ถึง unilateral intracranial mass lesion หรือการบาดเจ็บของไขสันหลัง เช่น Uncal herniation (most common type of herniation syndrome) : progressively impaired consciousness, a dilated pupil on the side of injury (due to third cranial nerve palsy), and progressive weakness with abnormal posturing
- Gross Motor Evidence of Spinal Cord Injury
จัดประเภทการบาดเจ็บไขสันหลังเป็น incomplete, complete, paraplegia (thoracic or lumbar injury), quadriplegia/tetraplegia (cervical injury)
-- Signs of an incomplete injury : sensation (including position sense) or voluntary movement in the lower extremities, sacral sensation and/or motor sparing, voluntary a**l sphincter contraction, and voluntary toe flexion
-- Sensory evaluation ประเมินตาม dermatome segments โดยระดับความรู้สึกคือ dermatome ที่ต่ำที่สุดที่มีการทำงานของความรู้สึกปกติ
-- Motor examination : Strength is graded from zero (paralysis) to five (normal strength),rectal exam + spinal reflex (เช่น bulbocavernosus reflex หรือ a**l wink) ภาวะอวัยวะเพศแข็งตัว (priapism) มักพบใน complete cervical SCI
ต้องแยกระหว่าง neurogenic shock (ภาวะช็อกที่มีความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้าจากการสูญเสีย vasomotor tone และ sympathetic innervation เมื่อมีการบาดเจ็บของไขสันหลังเหนือระดับ T6) และ spinal shock (การสูญเสีย tone ของกล้ามเนื้อและ areflexia ชั่วคราวที่เกิดขึ้นทันทีหลังการบาดเจ็บไขสันหลัง) ซึ่ง spinal shock ไม่เกี่ยวข้องกับ hemodynamics instability
Traumatic Brain Injury - TBI
-- Extradural Hematoma (EDH): biconvex shape มักเกิดจากการฉีกขาดของ middle meningeal artery
-- Subdural Hematoma (SDH): crescent shape เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดดำที่เชื่อมสมอง ในทารก มักพบ SDH สองข้างและอาจเกิดจากการทารุณกรรมทางร่างกาย
-- Traumatic Subarachnoid Hemorrhage (tSAH)
-- Cerebral Contusion
-- Diffuse Axonal Injury (DAI): petechial hyperdense images ใน white matter, MRI มีความไวมากกว่าในการวินิจฉัย DAI
Imaging
-- CT Scan: CT scan (non contrast) GCS ≤ 12 เป็นข้อบ่งชี้ในการทำ CT brain
-- MRI: MRI มีความไวสูงกว่าในการวินิจฉัยและประเมิน Traumatic Diffuse Axonal Injury (DAI) แต่โดยทั่วไปไม่ได้ใช้ในการประเมินเบื้องต้น
การทำ CT scan ไม่ควรถ่วงเวลาการผ่าตัดฉุกเฉินหรือการส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีทรัพยากรที่เหมาะสม หากผู้ป่วยมีอาการไม่คงที่ก่อนที่จะส่งไปทำ CT scan ควรได้รับการประเมินและช่วยชีวิตใหม่
-- Cervical Spine CT ข้อบ่งชี้:
neurologic deficit, cervical tenderness
ในผู้ป่วย TBI ระดับปานกลางถึงรุนแรง
หากผู้ป่วยมีกระดูกสันหลังส่วนคอหัก ควรมีการประเมินกระดูกสันหลังทั้งหมดด้วย
Management
-- Endotracheal intubation มีข้อบ่งชี้หาก GCS ≤ 8 ควรมีเป้าหมาย SpO2 ≥ 94% และ ETCO2 ที่ 35–40 mm Hg
-- ควรหลีกเลี่ยง permissive hypotension ใน TBI ระดับปานกลางถึงรุนแรง สำหรับผู้ใหญ่ที่มี TBI แนะนำให้รักษาระดับ SBP อย่างน้อย 100 mm Hg
-- Tranexamic acid (TXA) อาจให้ได้ในผู้ป่วย TBI ระดับปานกลางถึงรุนแรงที่มาถึงภายใน 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ เพื่อลดอัตราการเสียชีวิต
ผู้ป่วย TBI ที่ใส่ท่อช่วยหายใจควรได้รับยาแก้ปวดและยาระงับประสาททางหลอดเลือดดำ เพื่อลดการใช้ออกซิเจนและลด ICP ควรเลือกใช้ยาที่มีฤทธิ์สั้นเพื่อให้สามารถประเมินระบบประสาทได้เป็นประจำ
Spinal Cord Injury - SCI
-- Spinal Motion Restriction - SMR
ควรใช้ SMR ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บไขสันหลัง SMR อาจทำได้โดยใช้ cervical collar, backboard, scoop stretcher, vacuum splint
-- ในผู้ป่วยเด็ก แนะนำให้ใช้ตามคำแนะนำของ PECARN และควรใช้แผ่นรองใต้ลำตัวเพื่อรักษาระนาบที่เป็นกลางของกระดูกสันหลัง เนื่องจากเด็กเล็กมีอัตราส่วนศีรษะต่อลำตัวที่สูงกว่า
-- ในผู้สูงอายุ การจัดท่าให้เข้ากับส่วนโค้งของกระดูกสันหลัง (kyphosis) โดยใช้หมอนรองรับ แทนการบังคับให้เข้ารูปกับปลอกคอมาตรฐาน เป็นสิ่งสำคัญเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บเพิ่มเติมและภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ
-- ในกรณีของการบาดเจ็บแบบทะลุ (penetrating trauma) ที่คอหรือกระดูกสันหลัง ไม่จำเป็นต้องจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังด้วยปลอกคอโดยทั่วไป เว้นแต่การตรวจทางคลินิกบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังที่อาจเกิดขึ้นได้
Shock Management
- Hemorrhagic shock ควรถูกวินิจฉัยและรักษาเป็นลำดับแรกเสมอในผู้ป่วยที่มี SCI ที่มีภาวะความดันโลหิตผิดปกติ
- Neurogenic shock เกิดจาก loss of efferent sympathetic signals from the spinal cord เมื่อมีการบาดเจ็บของไขสันหลังเหนือระดับ T6 ทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้า การรักษาเริ่มต้นด้วยการให้สารน้ำและหากล้มเหลว อาจใช้ยา vasopressor เช่น norepinephrine หรือ phenylephrine โดยมีเป้าหมายความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) ที่สูงขึ้น (85-90 mmHg) ในกรณีที่ไม่มีเลือดออก
- Norepinephrine เป็นตัวเลือกที่เหมาะสมสำหรับการบาดเจ็บของไขสันหลังทุกระดับ
- Phenylephrine เป็นอีกทางเลือกหนึ่งสำหรับผู้ป่วย SCI ที่อยู่ ต่ำกว่า T6 แต่อาจทำให้อาการหัวใจเต้นช้าแย่ลงได้ในกรณีที่มีการบาดเจ็บของไขสันหลังในระดับที่สูงกว่า (proximal to T6)
Vasopressors มักให้ผ่าน central venous access แต่ในสถานการณ์ฉุกเฉินสามารถให้ทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (peripheral IV) ได้
Vasopressors มีประโยชน์ในการต้านทานภาวะความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากยา Rapid Sequence Intubation (RSI) และการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก แต่ไม่ควรใช้ 1st line หรือใช้แทนการวินิจฉัยและรักษาสาเหตุของภาวะช็อก
CRITICAL NEUROWORSENING = spontaneous decrease in the GCS motor score, new decrease in pupillary reactivity, new pupillary asymmetry, bilateral dilated pupils, new focal motor deficit, and Cushing’s triad (widened pulse pressure, bradycardia, and irregular respiration)
เมื่อมี neuroworsening จะต้องเริ่มการรักษาเบื้องต้นทันทีโดยไม่ชักช้า และพิจารณาทำ CT scan สมองซ้ำเพื่อหาสาเหตุ
- หลีกเลี่ยง hypothermia รักษาอุณหภูมิกายให้อยู่ในช่วง 36°C–37.4°C
เป้าหมาย INR ใน TBI คือ ≤1.4
Pharmacological Therapy
- Hyperosmolar Therapy (Mannitol และ Hypertonic Saline)
Mannitol (20% solution) ให้ยา bolus 1 กรัม/กก. (5 มล./กก.) ภายใน 5-15 นาที
- Hypertonic saline (5% solution) ให้ยา 2.5–5 มล./กก. ภายใน 5-20 นาที
ติดตามระดับ serum sodium และ osmolality อย่างใกล้ชิด เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
ควรหลีกเลี่ยงการให้ hypotonic solutions เนื่องจากอาจทำให้สมองบวมแย่ลงได้
- Decompressive craniectomy = rescue therapy สำหรับผู้ป่วยที่มี ICP สูงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา สามารถลดอัตราการเสียชีวิตใน 24 เดือนได้
- hematoma evacuation อาจแนะนำแม้ในผู้ป่วยที่มี GCS ค่อนข้างสูง หากก้อนเลือดมีปริมาตรมาก (> 25 มล.) หรือมีผลกระทบทางคลินิกอื่นๆ
ในบางกรณีที่ทรัพยากรจำกัดและไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยไปยังศูนย์ที่มีศัลยแพทย์ระบบประสาทได้ทันท่วงที อาจพิจารณา emergency burr-hole evacuation เพื่อระบายก้อนเลือดในสมอง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี GCS < 8 และมีหลักฐานภาพถ่ายรังสีของก้อนเลือดที่ทำให้เกิด midline shift และรูม่านตาไม่เท่ากัน
𝐄𝐱𝐩𝐨𝐬𝐮𝐫𝐞 𝐚𝐧𝐝 𝐄𝐧𝐯𝐢𝐫𝐨𝐧𝐦𝐞𝐧𝐭
เป้าหมาย : ตรวจหาบาดเจ็บที่มองไม่เห็น
- พลิกตะแคงตัว (log roll) โดยยังต้อง C-spine precautions เพื่อตรวจบริเวณด้านหลังของร่างกาย
- ป้องกัน/แก้ไขภาวะฉุกเฉินทางสิ่งแวดล้อม (Hypothermia/Hyperthermia)
Hypothermia = core temp < 35°C (95°F)
เกิดจากการสัมผัสความเย็นในที่เกิดเหตุ, การได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ, การเสียเลือด, และการสัมผัสความเย็นในโรงพยาบาล
lethal triad = hypothermia, coagulopathy and acidosis
warmed blankets, convection warming systems, elevated room temperature, and warmed resuscitative fluids
Staging and Management of Hypothermia
ระยะที่ 1 (32°C – 35°C): ผู้ป่วยมีสติและมีอาการสั่น ให้อยู่ในสภาพแวดล้อมที่อบอุ่น การสวมเสื้อผ้าที่อบอุ่น การเคลื่อนไหวร่างกาย และการดื่มของเหลวอุ่น
ระยะที่ 2 (28°C –
