M Physiotherapy clinic เอ็ม คลินิกกายภาพบำบัด รังสิต คลองสาม

29/10/2022

https://www.facebook.com/100064671793491/posts/482766093889113/

03/09/2022

Episode 130 หายใจเข้าเจ็บ หายใจออกเจ็บ

ฉันเป็นกล้ามเนื้อมัดหนึ่งที่อยู่ลึกติดกับซี่โครงของท่าน ฉันเกิดมามีรูปร่างเหมือนฟันเลื่อย คนจึงเรียกฉันว่า Serratus ฉันมีน้องฝาแฝดเขามีรูปร่างเหมือนฉัน เราทั้งสองเป็นเหมือนเงาในกระจกซึ่งกันและกัน

เมื่อท่านมองเห็นแนวเกาะของฉันเป็นเหมือนรูปสามที่มียอดอยู่ด้านบน น้องของฉันก็เป็นสามเหลี่ยมหัวกลับนั่นเอง

เราทั้งคู่มีรูปร่างเหมือนฟันเลื่อย ถ้าท่านเรียก serratus เราจะหันพร้อมกัน เพราะชื่อหน้าเราเหมือนกัน

และด้วยเราเกาะอยู่ทางด้านหลังของซี่โครง เราจึงมีชื่อกลางว่า posterior

และถ้าท่านเรียก serratus posterior ก็ยังไม่ได้นะ เพราะชื่อต้นกับชื่อกลางของฉันและน้องเหมือนกันเลย ท่านต้องเรียกเพิ่มอีกนิดนะ

ฉันอยู่ด้านบน ท่านควรเรียกฉันว่า serratus posterior superior และนั่นแหละน้องของฉันจึงมีชื่อว่า serratus posterior inferior ตามตำแหน่งบนล่างตามลำดับจ้ะ

การเกาะของฉันทางด้านบน ฉันส่งเส้นใยเล็ก ๆ ไปตามแนวกลางของกระดูกสันหลัง ฉันเชื่อมกับเอ็นเชื่อมตรงกลางคือ supraspinous ligament และเอ็นยึดกระดูกด้านหลังคอหรือ ligamentum nuchae จากนั้นฉันเกาะยึดกระดูกสันหลังบริเวณคอชิ้นที่ 7 กระดูกสันหลังบริเวณอกชิ้นที่ 1-3 แล้วทแยงไปเกาะกับขอบของกระดูกซี่โครงคู่ที่สองถึงห้า จึงทำให้เวลาฉันหดตัวฉันจึงช่วยยกกระดูกซี่โครงของท่านขึ้นขณะที่ท่านหายใจเข้า

ขณะที่น้องของฉันเขาเกาะกระดูกสันหลังบริเวณเอวชิ้นที่ 1-3 กระดูกสันหลังบริเวณอกชิ้นที่ 11-12 และทแยงขึ้นเกาะกระดูกซี่โครงคู่ที่ 9-12 ดังนั้นน้องของฉันจะช่วยให้ท่านหายใจออกโล่งสะดวก เพราะน้องจะช่วยดึงกระดูกซี่โครงของท่านลงขณะหายใจออก และทำงานมากขึ้นชัดเจนเวลาท่านถอนหายใจอย่างโล่งอกหรือเหนื่อยหน่าย

ด้วยธรรมชาติที่เราทั้งสองเกาะอยู่ทางด้านหลังและช่วยท่านหายใจ ดังนั้นแทบจะเรียกได้ว่าเราทั้งสองต้องหดตัวและคลายตัวอยู่ตราบที่ท่านยังหายใจ คือดีหน่อยนะ ถ้าท่านนอนลงเราทั้งสองก็สบายขึ้น แต่สำหรับบางท่านที่นั่งนาน ๆ พิมพ์คอมพิวเตอร์ติดต่อกันหลายชั่วโมง หรือเล่นโทรศัพท์มือถืออย่างเมามัน ฉันที่อยู่ด้านบนต้องหดตัวต้านทานแรงโน้มถ่วงของโลก ก็ต้องทำงานหนัก และท่านที่ไม่ค่อยออกกำลังกาย เลือดไหลเวียนมาที่ฉันน้อยลง ฉันก็จะงอนและเกิดจุดหดเกร็งของใยกล้ามเนื้อและทำให้ท่านรู้สึกปวดลึก ๆ เวลาหายใจเข้านะจะบอกให้ และบางท่านไม่ยอมช่วยเหลือฉันเลย และทิ้งฉันให้มีปมของจุดกดเจ็บไกนาน ๆ ฉันก็จะทำให้ท่านปวดลงแขน ข้อศอก หรือบางคนปวดร้าวถึงข้อมือได้ อาการปวดของฉันจะปนไปกับคนที่สะบักจม บางทีท่านแยกไม่ออกด้วยซ้ำ ว่าใครบางที่ทำให้ท่านปวด

ท่านลองประสานมือที่หน้าอกสิจ๊ะ จากนั้นหายใจเข้าลึกสัก 7 วินาที ขณะหายใจออกให้ทำยาวขึ้นเป็น 14 วินาที ขณะหายใจออกนี่แหละท่านจงกดไหล่ทั้งสองข้างลง 14 วินาที นานพอนะที่ทำให้ฉันได้ยืดออก และถ้าท่านทำซ้ำ ๆ สัก 4-5 รอบ ฉันจะสบายขึ้นเยอะเลย ช่วยฉันด้วยนะ

ส่วนน้องของฉันเวลาเขามีจุดกดเจ็บเกิดขึ้น ท่านจะปวดบั้นเอวขณะหายใจออก ถ้าเป็นมากบริเวณที่ปวดจะกว้างมาก แต่น้องของฉันจะมีความพิเศษคือ เวลาที่เขาปวด เขาจะไม่ปวดคนเดียว ด้วยเส้นใยกล้ามเนื้อของเขาปนไปกับกล้ามเนื้อหลังชั้นลึก เช่น iliocostalis กล้ามเนื้อ longissimus thoracis และกล้ามเนื้อ quadratus lumborum ความซับซ้อนนี่เอง ทำให้บางทีท่านจะบอกจุดปวดกับผู้รักษาของท่านได้ลำบาก และผู้รักษาของท่านต้องตรวจแยกมัดให้ได้ด้วยนะ



หากท่านต้องการจะคลายการหดรั้งของน้องฉัน ก็ลองหายใจเข้า 7 วินาที เมื่อกระดูกซี่โครงยกขึ้น น้องของฉันจะถูกยืด ดังนั้นโปรดให้เวลากลั้นลมหายใจไว้อีกสัก 7 วินาที ให้น้องของฉันได้คลายตัวจากการยืดช้า ๆ จากนั้นท่านจึงค่อย ๆ ผ่อนลมหายใจออกเบา ๆ เพราะถ้าท่านหายใจออกแรง อาจกระตุ้นให้น้องของฉันต้องทำงานในการดึงกระดูกซี่โครงลงอีกและปวดมากขึ้นกว่าเดิมได้จ้ะ

วันนี้เราสองคนขอลาท่านผู้อ่านไปก่อน
อย่าลืม การกระทำซ้ำ ๆ คือหัวใจของทักษะ
ท่านจงอย่าหยุดเรียน เพราะเมื่อใดการเรียนคือชีวิตของท่าน แนบแน่นไปด้วยกัน ท่านจะเบิกบานด้วยปัญญา
เหมือนที่ท่านอย่าหยุดดูความคิด ดูความคิด ไม่เข้าไปยุ่งกับความคิด ท่านจะเบาจากความคิด แต่ท่านต้องอาศัยความคิดเพื่อช่วยวาง ถ้าไม่มีความคิด ท่านจะวางอะไรจริงไหม
ด้วยความรักยิ่ง
วีเรศวร
บรรณานุกรม
Loukas M, Louis RG, Wartmann CT, Tubbs RS, Gupta AA, Apaydin N, Jordan R. An anatomic investigation of the serratus posterior superior and serratus posterior inferior muscles. Surgical and Radiologic Anatomy. 2008 Mar 1;30(2):119-23

Vilensky JA, Baltes M, Weikel L, Fortin JD, Fourie LJ. Serratus posterior muscles: anatomy, clinical relevance, and function. Clinical Anatomy: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists. 2001 Jul;14(4):237-41

Fourie LJ. The scapulocostal syndrome. South African Medical Journal. 1991;79(6):721-4.

31/07/2022

26/07/2022

Episode 123 วงแขนกล้ามเป็นมัด ๆ

ไม่ว่ายุคสมัยจะเปลี่ยนไปอย่างไร ผู้ชายหรือผู้หญิงหลายท่านยังคงต้องการมีกล้ามเนื้อแน่นเป็นมัด ด้วยเหตุผลคือ เป็นปัจจัยที่เสริมความ sexy ให้แก่ร่างกาย

กล้ามเนื้อขยายขนาดหรือ muscle hypertrophy จึงเป็นคำที่กล่าวเมื่อใด ใจของเราก็เห็นภาพการเล่นเวทเพื่อให้แรงต้านทานนั้นกระตุ้นให้กล้ามเนื้อของเราโตขึ้น

“น้ำหนักที่เรายกจะทำให้ใยกล้ามเนื้อฉีกขาดบางส่วน จากนั้นจะเกิดการซ่อมและขยายขนาดโตขึ้น” นี่เป็น key word ที่ท่านได้ยินบ่อย ๆ จริงไหมคะ

ความเป็นจริงกระบวนการทางสรีรวิทยาที่ทำให้กล้ามเนื้อเกิด hypertrophy มีหลายมิติมากค่ะ และฉันเองได้เรียนเรื่องหนึ่งทำให้รู้สึกว่าฉันอยากนำตัวละครตัวนี้มาเล่าให้ท่านฟังว่า เขาเกี่ยวข้องกับ การขยายขนาดของกล้ามเนื้อได้อย่างไร

เซลล์ชนิดนั้นกระจายปนอยู่ในใยกล้ามเนื้อเหมือนดวงดาวบนท้องฟ้า นักวิทยาศาสตร์จึงเรียกเซลล์ชนิดนี้ว่า satellite cell หรือเซลล์ดวงดาวนั่นเอง

เซลล์กล้ามเนื้อลายเป็น postmitotic tissue นั่นหมายความว่า เขาเพิ่มจำนวนไม่ได้ตลอดชีวิตของเรา ดังนั้นกล้ามเนื้อของเราโตหรือลีบเกิดจากการขยายขนาดของใยกล้ามเนื้อที่เรามีอยู่มิได้เกิดจากการเพิ่มจำนวน วิธีการเดียวที่เราจะรักษาไว้ได้คือ ทำอย่างไรก็ได้ให้ใยกล้ามเนื้อที่มีอยู่มีสุขภาพดีและมีอายุขัยยืนยาวเท่าที่จะทำได้ค่ะ

และบทบาทเป็นผู้พิทักษ์จึงตกเป็นหน้าที่ของ satellite cell แหละท่าน

หากท่านพร้อมแล้ว................เรามาเริ่มเดินทางกันนะคะ
ถ้าเราไม่มีการเคลื่อนไหว กล้ามเนื้อลายจะหดตัวน้อยมาก ยิ่งเราไม่ออกกำลังกายใด ๆ เลย ยิ่งส่งผลให้เซลล์กลุ่มหนึ่งที่พร้อมจะกลายเป็นเซลล์กล้ามเนื้อ active ไม่ได้ ซึ่งเราเรียกว่า myogenic stem cell หรือเซลล์ต้นตอในการกลายเป็นเซลล์กล้ามเนื้อ พูดง่าย ๆ คือ

“เมื่อเรามีการเคลื่อนไหว กล้ามเนื้อจะหดตัวแรงเชิงกลที่เกิดขึ้นจะกระตุ้นเซลล์ต้นตอให้ active”

การเล่นเวทถือว่าแรงกระทำเป็น stressor ที่ทำให้เกิดการฉีกขาดของเส้นใยกล้ามเนื้อและแน่นอนร่างกายของเราต้องซ่อมแซม (กรณีตายเขาก็ไม่ซ่อมนะคะ ขอบอก) จากบริเวณที่เกิดการฉีกขาดนี่แหละค่ะ ส่งผลทำให้เซลล์อ่อนของกล้ามเนื้อหรือ myoblast เตรียมพร้อมเพิ่มจำนวนและผสานแทรกเข้าไปในเส้นใยกล้ามเนื้อเพื่อทำให้เกิดการซ่อมแซม

ถ้าจะจิกกัดกันให้ตายต้องลงลึกไปถึงเหตุการณ์ที่เกิดร่วมกับการซ่อมแซม ร่างกายของเราเป็นสิ่งมหัศจรรย์ การซ่อมแซมต้องมีสารสื่อช่วยในกระบวนการดังกล่าว ดังนั้น ในบริเวณที่ใยกล้ามเนื้อฉีกขาดจะมีสารเคมีที่ควบคุมการสร้างกล้ามเนื้อหลั่งออกมา เช่น Myf5, MyoD, myogenin, และ MRF4 สารดังกล่าวจะจับกับ DNA จำเพาะที่เป็นตัวส่งเสริมการทำงานของจีนในกล้ามเนื้อ ถึงตอนนี้ท่านต้องดูภาพประกอบประกอบนะคะ

1 เมื่อเส้นใยกล้ามเนื้อมีการฉีกขาดจากการเล่นเวทหรือการออกกำลังกายที่มีแรงต้านทานจะกระตุ้นให้ satellite cell เริ่ม active
2 สารเคมีที่กล่าวมาข้างต้นจะเรียก satellite cell ไปยังเส้นใยกล้ามเนื้อที่ฉีกขาด
3 satellite cell จะหลอมรวม (fusion) กับเส้นใยกล้ามเนื้อ
4 เกิดการซ่อมแซมและขยายขนาดของเส้นใยกล้ามเนื้อขึ้น ทั้งนี้ต้องมีเวลาให้กล้ามเนื้อได้พักและซ่อมแซมได้ด้วยนะคะ ดังนั้นการเล่นเวทห้ามฝึกกล้ามเนื้อกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งซ้ำมากเกินไป แทนที่จะมีกล้าม กลายเป็นฝ่อลีบ (atrophy) แทน 55555555
5 ความสามารถของ satellite cell คือเร่งเร้าให้เกิดการสังเคราะห์เส้นใยกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (เครื่องมือสร้าง six packs เน้นส่งคลื่นลงไปกระตุ้น satellite cell ให้ทำหน้าที่สร้างเส้นใยกล้ามเนื้อที่แข็งแรงและมีปริมาณเพิ่มขึ้น ถ้ารับประทานโปรตีนเช่น กรดอะมิโนแตกกิ่งดีด้วยแล้วกล้ามท้องจะขึ้นเร็วมาก)
6 key point สำคัญคือ เมื่อเราเล่นเวทแรงหดตัวจากกล้ามเนื้อและการฉีกขาดบางส่วนของเส้นใยกล้ามเนื้อจะทำให้ satellite cell ทำงานแบบมหัศจรรย์คือ เซลล์รูปดาวนี้จะบริจาคนิวเคลียสของเขาให้กับเส้นใยกล้ามเนื้อที่ฉีกขาด และเร่งกระบวนการสร้างโปรตีนซ่อมแซมและเพิ่มขนาดของกล้ามเนื้อค่ะ

ขอให้ท่านจำไว้ว่า การเกิดกล้ามโตหรือ hypertrophy มีปัจจัยอื่น ๆ เกี่ยวข้องด้วย มิได้เกิดจาก satellite cell เพียงอย่างเดียว อาหาร การพักผ่อน ฮอร์โมน ล้วนแล้วแต่มีผลทั้งนี้ ฉันจะเล่าให้ท่านฟังไปเรื่อย ๆ นะคะ

ปล ถึงเด็กชายนัท ที่น่ารักและรออ่านงานของฉันเสมอ วันนี้คงนอนหลับฝันดีที่ได้อ่านเรื่องที่เกี่ยวกับ sport science โดยตรงแล้ว
ด้วยความรักเสมอ
วีเรศวร
26 กค 65
บรรณานุกรม
Schoenfeld B. Science and development of muscle hypertrophy. Human Kinetics, New York
Blaauw B, Reggiani C. The role of satellite cells in muscle hypertrophy. Journal of muscle research of cell motility, vol 35, 2014, 3-10.

11/07/2022

🔥รักษาอาการปวดแบบยั่งยืน กับ เอ็ม คลินิกกายภาพบำบัด
นอกจากจะลดอาการ เจ็บปวดเรื้อรัง หรือ เฉียบพลันแล้ว รูปแบบการรักษาของทางคลินิก เป็นการรักษาแบบองค์รวมเพื่อปรับสมดุลของร่างกาย หาต้นตอของสาเหตุของอาการเจ็บปวด ปรับปรุงคลิกภาพ เพิ่มประสิทธิภาพ และสมรรถภาพของร่างกาย

🔥Sustainable pain relief with M Physiotherapy Clinic
in addition to reducing symptoms Persistent or acute pain Clinical treatment modalities It is a holistic treatment to balance the body. Finding the root cause of the pain improve posture and physical performance

11/07/2022

07/07/2022

06/07/2022

✅ลดปวด ด้วยการนวดกล้ามเนื้อชั้นลึก และอุปกรณ์ทางกายภาพบำบัด

✅วิเคราะห์ลักษณะโครงสร้างร่างกาย ทั้งระบบ

✅ออกแบบท่าออกกำลังกายเฉพาะบุคคล ช่วยให้เข้าระบบร่างกาย และลด การกลับมาปวดซ้ำ

✅ประโยชน์ของการนวด กลุ่มกล้ามเนื้อชั้นลึก

🎈กระตุ้นการไหลเวียนเลือด

🎈ลดการคั่งค้างของสารเคมีกระตุ้นปวด

🎈เร่งการขจัดของเสียที่เกิดจากการทำงานของกล้ามเนื้อ

🎈ช่วยลดความเครียดและเพิ่มฮอร์โมนแห่งความ. สุขEndorphins

🎈ลดอาการปวด

🎈คลายความตึงตัวของกล้ามเนื้อ

🎈ลดการติดขัดของข้อต่อ ช่วยเพิ่มการเคลื่อนไหว

🎈เพิ่มความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อ

🎈เป็นการรักษาพื้นฐานของการปรับเปลี่ยนการทรงท่า

🏆 การรักษาทางกายภาพบำบัด #ไม่ใช้ยา ❌💉

✅ ปรึกษา&ตรวจร่างกายเบื้องต้นฟรี

✅ เอ็ม คลินิกกายภาพบำบัด รังสิต-คลองสาม•

4/14 ใน โครงการ แคสเซีย คาแนล ซอย 68 ถนน รังสิต-นครนายก ปทุมธานี

ยินดีให้คำปรึกษา ☎️โทร 094-194-2697

#ปวดคอ #ปวดหลัง #ปวดไหล่ #ปวดเมื่อย
#เจ็บเข่า #ชามือ #กล้ามเนื้ออักเสบ #เอ็นฉีก
#ออฟฟิสซินโดรม #ไมเกรน #กระดูกทับเส้นประสาท #รองช้ำ #บาดเจ็บจากการเล่นกีฬา #เข่าเสื่อม #กายภาพบําบัด #การรักษาทางเลือก

01/07/2022

Dubai # May -2022 # เยือนถิ่นเก่า middle east and travel #ร้อน

27/06/2022

Origin and Course of the Sciatic Nerve and the Main Sites of Damage.

🤓 👇👇👇

But remember: Piriformis syndrome is not the preferred term und anatomical explanation anymore.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1410151

22/06/2022

Episode 119 หัวและคอเอียง (head and neck tilt)
ฉันเดินทางเข้ามาในศาสตร์ของ malalignment นานหลายปี
ยิ่งนานยิ่งรัก.....
เป็นความผูกพันที่อธิบายไม่ได้ แต่มีความสุขทุกครั้งที่ได้ฝึกฝนและนำมาเล่าให้เพื่อนของฉันได้อ่าน..............

การอ่านร่างกายหรือ Body reading คือการมองลักษณะภูมิศาสตร์ของร่างกาย แล้วพิจารณาว่า alignment หรือการเรียงตัวของโครงสร้างอวัยวะนั้น ๆ ปกติหรือผิดปกติ
หากผิดปกติเราเรียกว่า malalignment
แต่ครูบาอาจารย์ท่านสอนย้ำเสมอว่า
คนที่มี malalignment มีสองกลุ่มคือ กลุ่มที่แสดงอาการ (symptomatic malalignment) และกลุ่มที่ไม่แสดงอาการ (asymptomatic malalignment)

ดังนั้น เมื่อเราอ่านร่างกายแล้วพบความไม่ชอบมาพากลของการเรียงตัว
เรายังสรุปไม่ได้นะคะว่าเขามีโรค เพราะนั่นอาจเป็นธรรมชาติของเขา

วันนี้ถ้าเรามองใครสักคนจากทางด้านหลังไม่ว่าจะอยู่ในท่านั่งหรือท่ายืน แล้วเราพบว่าหัวกับคอของคน ๆ นั้นเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง ในทางคลินิกเราจะเขียนว่าคออยู่ในลักษณะ lateral flexion และถ้าเอียงไปจนหูแทบจะชิดหัวไหล่ด้านนั้น ระดับความรุนแรงนี้ เรียกว่า torticollis หรือ wry neck มักพบในคนที่ได้รับอุบัติเหตุคอสะบัดอย่างรุนแรง แล้วคอเอียงร่วมกับมีการหมุนไปด้านใดด้านหนึ่งค่ะ และจากการศึกษาพบว่า อาชีพที่เกี่ยวข้องกับการนั่งหัวและคอเอียงแบบ Top 3 คือ ทันตแพทย์ พนักงานคอมพิวเตอร์ และคนที่ทำงานกับมือถือ ค่ะ

หากเราพบลักษณะหัวและคอเอียง สิ่งที่ยากคือการแปลผล
ถ้าเรา scope ให้แคบเข้ามาเป็นกล้ามเนื้อเกิดภาวะไม่สมดุล เราจึงพออ่านประเด็นได้ว่า ต้องมีภาวะ over active ของกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่เอียงหัวและคอไปทางด้านข้างได้ค่ะ

ยกตัวอย่าง เช่น พบหัวและคอเอียงไปทางด้านซ้าย
เรามักนึกถึงภาวะ over active ของกล้ามเนื้อ trapezius ส่วนบน กล้ามเนื้อ levator scapulae กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid และกล้ามเนื้อ scalene ของด้านซ้าย ในกรณีนี้เรามักพบกับผู้ที่ปวดไหล่ด้านซ้ายด้วย

ต่อไปคือ เราจะทำการแก้ไขปัญหานี้อย่างไร????

เราจึงต้องมองให้ขาดว่า หากปัญหานี้มีมาไม่นาน การแก้ไขที่คอจะช่วยเขาได้มาก แต่ถ้าปัญหานี้เกิดมาเรื้อรัง

การอ่านแค่หัวและคอ อาจไม่เพียงพอ เราอาจต้องอ่านไปถึงเท้า

แต่นั่นเราต้องค่อย ๆ เรียนรู้

วันนี้ เราอยู่ที่หัวกับคอกันก่อน

ผลกระทบจากหัวและคอเอียง นั่นหมายถึงน้ำหนักของกะโหลกศีรษะจะตกผ่านกระดูกสันหลังด้านซ้ายมากกว่าด้านขวา จริงไหมคะ

กล้ามเนื้อใต้ท้ายทอยหรือ suboccipital muscles ด้านซ้ายจะอยู่ในลักษณะหดสั้นและด้านขวาจะถูกยืดออก กล้ามเนื้อมัดนี้ถือเป็น proprioceptive muscles สำคัญในการเรียนรู้ตำแหน่งของหัวและคอ ถ้าปล่อยไว้นาน จะเกิด proprioceptive sense error จะกลับมาปรับให้คอตรงได้ลำบาก และจะกระทบการทรงตัวในที่สุด

สองเมื่อคอเอียงนาน ๆ เส้นเลือดแดง vertebral ด้านขวาจะเหมือนกับโดนยืดมากกว่าด้ายซ้าย เพราะเส้นเลือดแดงนี้มีสองเส้นและผ่านในรูตามขวางของกระดูกสันหลังบริเวณคอ ก่อนจะไปรวมกันเป็น basilar artery ในหัวของเรา และแน่นอน เราอาจเกิดอาการเวียนศีรษะร่วมกับการปวดคอและปวดหัวได้ค่ะ

แนวทางการแก้ไข
1 เริ่มจากการยับยั้งภาวะ over active ของกล้ามเนื้อ trapezius ส่วนบน กล้ามเนื้อ levator scapulae กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid และกล้ามเนื้อ scalene ของด้านซ้าย จะได้ด้วยการจัดท่า การยืด การกดคลายกล้ามเนื้อและพังผืด อะไรก็ได้ และเมื่อความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อดังกล่าวฝั่งซ้ายดีขึ้นแล้ว
2 กระตุ้นการหดตัวพร้อมกันหรือ co-contraction ของกล้ามเนื้อดังกล่าวทั้งสองด้านให้เรียนรู้การตั้งหัวและคอให้ตรง
3 ฝึกกล้ามเนื้อกลุ่มก้มคอชั้นลึกให้มี muscle tone สูงขึ้น เช่น การนอนหงายเก็บคางยกท้ายทอยค้างไว้ 10 วินาที แล้วกลับคืนสู่ท่าเริ่มต้นทำซ้ำ ๆ จนเริ่มเมื่อย
4 ฝึกกระตุ้นการรับรู้ตำแหน่งหัวและคอของกล้ามเนื้อ suboccipital (ข้อนี้ติดตามในคลิปนะคะ เดี๋ยวจะยาว)
5 อย่าลืมดูปัญหากล้ามเนื้อหน้าอกมัดเล็ก หรือ pectoralis minor เกิดภาวะ over active ก็ดีค่ะ

จุดน่าสนใจ
1 ถ้ากล้ามเนื้อ scalene ที่เกาะด้านหน้าคอและกล้ามเนื้อ pectoralis minor เกิด over active อาจกดทับเส้นประสาทและทำให้เกิดอาการชาลงไปยังมือและนิ้วมือได้ค่ะ
2 เมื่อแก้ไขกล้ามเนื้อที่ดึงหัวและคอให้เอียง ควรตามด้วยการฝึก exercise ให้สองด้านออกแรงทำงานให้ใกล้เคียงกันค่ะ

ฉันรู้สึกว่า............ไม่ว่าเราจะเกิดปัญหาที่คอ แต่เราจะเห็นว่า ปัญหานั้นกระจายไปทั่วร่างกายได้หมดค่ะ ซึ่งการเกิดลักษณะ Domino effect นี้เอง การรักษาเฉพาะที่จึงยังไม่พอ ต้องมีการรักษาแบบทั่วร่างกาย และสิ่งสำคัญคือ การกู้กลับของ Functional movement มากกว่าจะกู้กลับแค่ Physiological หรือ accessory movement เท่านั้นค่ะ หรือพูดให้ง่ายกว่านั้นคือ เราจะฝึกการทำงานของกล้ามเนื้อในลักษณะที่เป็นกิจวัตรประจำวันของเขา ให้เขานำกลับไปใช้จริงในการดำเนินชีวิตค่ะ
ขอบคุณนะคะในความเมตตาเข้ามาอ่านและให้ความรัก ข้อคิดเห็นอยู่เสมอ
เราแบ่งปันกันด้วยบริสุทธิจิตนะคะ ไม่ใช่ธุรกิจใดใดทั้งสิ้น
ด้วยความรักนะคะ
วีเรศวร
22 มิถุนายน 2565


บรรณานุกรม
Johnson J. Postural assessment: hands-on for therapists. Human Kinetics, Canada, 2012.

15/06/2022

Episode 118 บางสิ่งที่ท่านอาจยังไม่ทราบเกี่ยวกับกล้ามเนื้อหน้าท้อง

ผนังหน้าท้องหรือ Abdominal wall เป็นส่วนสำคัญของร่างกายที่เชื่อมส่วนของอกและเชิงกรานไว้ด้วยกัน แต่ละชั้นจากผิวหนัง พังผืด ลึกลงไปจนกระทั่งถึงกล้ามเนื้อหน้าท้องจึงกลายเป็นขอบเขตด้านหน้าของช่องท้อง ซึ่งภายในบรรจุตับ ไต ลำไส้เล็กและใหญ่ รวมถึงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานไว้

กล้ามเนื้อหน้าท้องทำให้ลำตัวมีความมั่นคงทั้งในขณะหยุดนิ่งและมีการเคลื่อนไหว ประคับประคองตำแหน่งของอวัยวะภายในให้เหมาะสมกับท่าทางของร่างกาย ปกป้องอันตรายให้กระดูกสันหลัง และยิ่งกว่านั้น เขามีบทบาทสำคัญต่อการหายใจของเราด้วยค่ะ

ดังนั้นหากเขาเกิดภาวะซ้นหรือ abdominal strain จากการถูกยืดรุนแรง การออกกำลังกายเพิ่มกำลังกล้ามเนื้ออย่างหนัก หรือต้องต้านทานกับท่าทางที่ไม่ถูกต้องอันเกิดจากการกระทำของเราเอง สิ่งเหล่านี้จึงกระทบต่อ การหายใจ การทรงท่า การทำงานของอวัยวะภายในช่องท้องและเชิงกราน รวมถึงกระทบต่อความมั่นคงของกระดูกสันหลังด้วย

แล้วอย่างนี้ การศึกษากลศาสตร์ของกล้ามเนื้อหน้าท้องจะไม่น่าสนใจได้อย่างไรจริงไหมคะ สมาชิกของกล้ามเนื้อหน้าท้องมี 4 มัดดังนี้

ก กล้ามเนื้อมัดขวางหรือ transversus abdominal เป็นกล้ามเนื้อท้องมัดลึกที่สุดของเรา มีหน้าที่หลักในการเสริมความมั่นคงของกระดูกสันหลังบริเวณเอว และมีส่วนสำคัญในการควบคุมความดันในช่องท้องให้เหมาะสมค่ะ

ข กล้ามเนื้อท้องมัดตรงหรือ Re**us abdominis เกาะระหว่างชายโครงไปยังกระดูก p***s ทางด้านหน้าของเชิงกราน กล้ามเนื้อมัดนี้คือ 6 packs ที่เรารู้จักกันดีค่ะ หน้าที่สำคัญคือช่วยในการหายใจ การทรงตัวในท่านั่ง ยืน หรือเดิน

ค กล้ามเนื้อท้องมัดเฉียงด้านนอก หรือ External oblique เป็นกล้ามเนื้อหน้าท้องที่เกาะด้านข้างของกล้ามเนื้อท้องมัดตรง ช่วยในการหมุนลำตัวไปด้านข้าง เช่น เมื่อกล้ามเนื้อท้องมัดเฉียงด้านขวาหดตัวจะส่งผลให้เรามีการหันลำตัวไปทางด้านซ้าย

ง กล้ามเนื้อท้องมัดเฉียงด้านใน หรือ internal oblique เส้นใยกล้ามเนื้อจะไขว้กันกับกล้ามเนื้อท้องมัดเฉียงด้านนอก เช่น การหันลำตัวไปทางด้านซ้ายใช้กล้ามเนื้อท้องมัดเฉียงด้านในของด้านซ้ายร่วมกับการใช้กล้ามเนื้อท้องมัดเฉียงด้านนอกของด้านขวา

หลักในการจำการทำงานของกล้ามเนื้อท้องมัดเฉียง

หันลำตัวไปทางใด เฉียงในของด้านนั้น และเฉียงนอกของด้านตรงข้ามทำงานค่ะ

องค์ความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับกล้ามเนื้อหน้าท้อง
ก กล้ามเนื้อหน้าท้องมัดตรงสองด้านซ้ายและขวามาจดกันตรงกลางตามแนวสะดือเรี่ยกว่า linea alba และบางคนปรากฏเป็นกล้ามเนื้อรูปปิระมิดหรือ pyramidalis

ข หลักจำความลึกของกล้ามเนื้อหน้าท้อง จากผิวไปลึก คือ กล้ามเนื้อท้องมัดเฉียงนอก กล้ามเนื้อท้องมัดเฉียงใน และกล้ามเนื้อท้องมัดขวาง

ค ส่วนผนังลำตัวด้านหลังที่ทำหน้าที่ร่วมกับกล้ามเนื้อหน้าท้องได้แก่ กล้ามเนื้อ Quaratus lumborum ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อหลักในการยักสะโพกและช่วยในการหายใจเข้ากล้ามเนื้อ Iliopsoas กล้ามเนื้อกะบังลม

ง เป็นเรื่องที่น่าสนใจสำหรับแนวทิศทางการสานใยกล้ามเนื้อของกล้ามเนื้อท้องในหลายทิศทาง ทั้งนี้มีเหตุผลค่ะ ทิศทางของใยกล้ามเนื้อเป็นสิ่งที่บ่งบอกถึงทิศทางการเคลื่อนไหว ดังนั้นหากการเคลื่อนไหวของลำตัวต้องอยู่ใน 3 ระนาบ แน่นอน เส้นใยกล้ามเนื้อจึงต้องสานกันให้สอดคล้องไปในสามระนาบเช่นกันค่ะ และอย่าลืมนะคะ พังผืด หรือ fascia เป็นโครงสร้างที่หุ้มกล้ามเนื้อหน้าท้องแต่ละชั้นไว้ ภายในพังผืดมีตัวรับความรู้เชิงกล ตัวรับความรู้สึกเจ็บปวด และมีหน้าที่ส่งสัญญาณความรู้สึกไปในแต่ละชั้นของกล้ามเนื้อให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
จ การหดตัวของกล้ามเนื้อท้องมีความซับซ้อนเพราะเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังบริเวณอก เอว และ เชิงกราน
ฉ ในช่วงระหว่างการเดิน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เวลาเราเหยียดข้อสะโพกไปทางด้านหลัง (hip extension) เชิงกรานจะมีการหมุนไปทางด้านหน้าจริงไหมคะ หากเราไม่มีกล้ามเนื้อ re**us abdominis และ external oblique การเหยียดสะโพกจะไม่ smooth เช่น ถ้าเราเหยียดข้อสะโพกขวาไปทางด้านหลังกล้ามเนื้อ re**us abdominis และ external oblique ด้านขวาจะหดตัวแบบ eccentric เพื่อลดความเร่งไม่ให้เชิงกรานหมุนไปด้านหน้าเร็วหรือมากเกินไป ยังไม่จบนะคะ re**us abdominis และ external oblique ด้านซ้ายจะหดตัวแบบ eccentric เหมือนกันแต่ช่วยควบคุมการเหยียดหลังส่วนบนและการหมุนทำให้เกิดการเหยียดข้อไหล่ไปด้านหลังในขณะเดิน
ช กล้ามเนื้อหน้าท้องมีความสำคัญมากในการหายใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เวลาที่ท่านหายใจออกแรงๆ จะเกิดการหดตัวร่วมกันของกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงชั้นในร่วมกับกล้ามเนื้อหน้าท้อง ยิ่งเราออกกำลังกาย กล้ามเนื้อหน้าท้องสำคัญมากในการหายใจออกเพราะเป็นแรงปั๊มกะบังลมกลับไปยังตำแหน่งเดิมร่วมกับกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน
การป้องกันมิให้กล้ามเนื้อหน้าท้องเกิด strain หรือซ้นกระทำได้ดังนี้
a ถ้ากล้ามเนื้อหน้าท้องเกิดการบาดเจ็บ อดใจรอ อย่าเพิ่งฝึกเขาหนักเพราะหากเขายังไม่ซ่อมแซมแล้วเราใส่การหดตัวให้เขาเข้าไปอีก เราจะเกิดอาการบาดเจ็บเรื้อรังและไม่หาย
b เมื่อใดที่ท่าทางกระตุ้นอาการเกร็งของกล้ามเนื้อหน้าท้องแล้วมีอาการปวดเราควรหยุดค่ะ
c ยืดเขานะคะ ใช้เข้าออกกำลังกายหนักเท่าใด เราต้องยืดเข้า ถ้าเราไม่ยืดกล้ามเนื้อหน้าท้อง และมี over active มากจะส่งผลทำให้หายใจเข้าลำบาก และปวดหลังด้านบนได้ง่าย
d 48 ชั่วโมงแรกของอาการบาดเจ็บกล้ามเนื้อหน้าท้องใช้ความเย็นประคบ หลังจากนั้นเราใช้ความร้อนได้ค่ะ เพื่อป้องกันมิให้เกิดการอักเสบมากขึ้นค่ะ
บรรณานุกรม
Flynn W, Vickerton P. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Abdominal Wall. Available:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551649/ (accessed 11.2.2022)
Better health Abdominal muscles Available: https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/abdominal-muscles(accessed 12.2.2022)
Overview of the muscles of the abdominal wall (anterior view) image - © Kenhub https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/anterior-abdominal-wall
Flament JB. Functional anatomy of the abdominal wall. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 2006 May;77(5):401-7.

11/06/2022

Welcome Camel # receptionist stand by

01/06/2022

Episode 111 อย่าปล่อยให้กล้ามเนื้อก้นอ่อนแรง
กุญแจคำสำคัญก่อนอ่าน
1. Muscle slings เป็นการเชื่อมต่อกันของกล้ามเนื้อแบบอนุกรม
2. Posterior oblique sling คือการเชื่อมต่อกันของกล้ามเนื้อ latissimus dorsi ด้านหนึ่งเชื่อมตรงกลางด้วยแผ่นพังผืดอกและเอว (thoracolumbar fascia) และกล้ามเนื้อก้นมัดใหญ่ (gluteus maximus) ด้านตรงกันข้าม

ฉันได้ยินคุณยายพูดบ่อยมากตั้งแต่เป็นเด็กว่า “อย่าปล่อยให้ตูดปอด ใส่กางเกงยีนส์ไม่สวย” เด็กรุ่นใหม่อาจงงว่าอะไรคือ ตูดปอด คำ ๆ นี้คือ กล้ามเนื้อก้นลีบหรือแฟ่บ นั่นแหละค่ะ แต่เมื่อฉันเติบโตมาเป็นนักกายภาพบำบัดจึงได้ทราบว่า ตูดปอดส่งผลให้เกิดความผิดปกติของร่างกายมากมายตามมามากกว่าจะใส่กางเกงยีนส์ไม่สวย เช่น ปวดเอว ปวดกระเบนเหน็บ ปวดไหล่ เป็นต้น

กล้ามเนื้อก้นมัดใหญ่ชื่อเต็มคือ Gluteus maximus หรือเรียกย่อ Glu max หรือ GM มีหน้าที่สำคัญหลายประการในการเคลื่อนไหวลำตัว เชิงกราน และข้อสะโพก
หลักในการจำหน้าที่คือ

1. ช่วยหุบข้อสะโพกโดยส่งแรงผ่าน iliotibial tract ในกรณีที่ข้อเข่าเหยียดตรง ดังนั้นขณะเดินและข้อเข่าเหยียดตรง (ขาด้านที่เหยียบพื้น) GM ช่วยกระชับข้อสะโพกให้มั่นคง
2. เส้นใยกล้ามเนื้อส่วนบน ช่วยหมุนข้อสะโพกออกทางด้านนอกและช่วยกางข้อสะโพกได้ เราจะเห็น action ชัดมากในขณะเดินขึ้นบันได
3. เส้นใยกล้ามเนื้อส่วนล่าง ช่วยหมุนข้อสะโพกออกทางด้านนอกและเหยียดข้อสะโพกไปทางด้านหลัง การวิ่งและการลุกขึ้นยืนจากท่านั่งจำเป็นต้องใช้กล้ามเนื้อ GM ส่วนล่างมากเป็นพิเศษค่ะ
4. เสริมความมั่นคงให้ข้อต่อกระเบนเหน็บถือว่าเป็น force closure สำคัญของ SIJ เลยก็ว่าได้ ความน่าสนใจคือ เหตุใด GM จึงเชื่อมกับแผ่นพังผืด thoracolumbar และเชื่อมต่อกับ sacrotuberous ligament ซึ่งเป็น key สำคัญมาก ๆในการทรงตัว การเดิน และการวิ่ง เพราะการไขว้ไปยังกล้ามเนื้อ latissimus dorsi ด้านตรงกันข้ามนี่แหละค่ะ เวลาเราเดินหรือวิ่ง จะเกิดแรงกดอัด (compression) ให้ข้อต่อกระเบนเหน็บไม่หลุดเวลาเคลื่อนไหว ด้วยเหตุนี้เอง ถ้าเรามีกล้ามเนื้อ latissimus dorsi เกิด over active และกล้ามเนื้อก้นมัดใหญ่เกิด under active เวลาเราเดินแทนที่จะเกิดแรงกระชับข้อต่อกระเบนเหน็บ กลับเกิดแรงดึงทแยงขึ้นด้านบนมากกว่า จึงมีผลกระทบต่อความมั่นคงของข้อต่อได้ค่ะ และในบางคนมีอาการปวดก้นใกล้ข้อต่อ SIJ และอาจสับสนกับกลุ่มอาการ piriformis ก็ได้ค่ะ
5. ถ้าเราปล่อยให้กล้ามเนื้อก้นมัดใหญ่ under active ร่างกายของเราจะเกิดการเคลื่อนไหวชดเชยหรือกลไกชดเชย (compensatory mechanism) เช่น ก้นด้านขวามี under active จะส่งผลไปเพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อ latissimus dorsi ด้านซ้าย

ต่อมาฉันอยากสื่อสารถึงคำสองคำที่น่ารักมากคือ
การเคลื่อนไหวชดเชยมีความนัยว่า โครงสร้างส่งผลกระทบต่อหน้าที่การทำงาน หรือหน้าที่การทำงานส่งผลกระทบต่อโครงสร้างก็ได้

ยกตัวอย่างเช่น ขณะเดินขึ้นบันได หรือเดิน เช่น ก้นขวามี under active การแกว่งแขนไปด้านหน้าขณะเดินของข้อไหล่ซ้ายจะน้อยลง เพราะกล้ามเนื้อ latissimus ด้านซ้ายจะ over active รั้งข้อไหล่ไม่ให้ไปด้านหน้านั่นเอง (ถ้าก้น under active สองด้านเหมือนกัน ตัวใครตัวมันนะคะ จะดูยากค่ะ)

การทำงานช่วยเหลือกันของกล้ามเนื้อบ้างก็เรียกว่า conjunction working กล้ามเนื้อ GM จะทำงานร่วมกันกับ hamstrings หนักมากในการเดิน ถ้าเราสังเกตขณะที่ส้นเท้าแตะพื้น (heel-strike) กล้ามเนื้อ hamstrings จะถูกกระตุ้นและเกิดแรงดึงผ่านข้อต่อกระเบนเหน็บ โดย hamstrings จะเชื่อมต่อกับเชิงกรานผ่านเอ็นขนาดใหญ่คือ sacrotuberous ligament แรงดึงที่เกิดขึ้นจะทำให้ข้อต่อกระเบนเหน็บมีความกระชับมากขึ้นเมื่อเราถ่ายน้ำหนักจากลำตัวลงขา ต่อมาเมื่อฝ่าเท้าแนบพื้น (mid-stance) กล้ามเนื้อ hamstrings จึงค่อย ๆ ผ่อนแรงดึงลดลงเนื่องจากเกิดการหมุนของกระเบนเหน็บหมุนไปด้านหน้า และ ilium หมุนมาด้านหลังหรือ nutation เมื่อแรงดึงของ hamstrings ลดลงนี่ล่ะค่ะจึงเกิดการกระตุ้นกล้ามเนื้อ GM ขึ้นมาเด่นแทน ดังนั้น เราจะเห็นได้ว่าเมื่อผ่านระยะฝ่าเท้าแนบพื้น น้ำหนักตัวเราจะเคลื่อนไปทางด้านหน้า เพื่อให้เรายกขาด้านนี้พ้นพื้นต่อไป จังหวะสั้น ๆ เราจะเห็นว่าก่อนที่จะแกว่งขาพ้นพื้น ข้อสะโพกเราจะเกิดการเหยียดไปทางด้านหลัง กล้ามเนื้อ hamstrings เขาจะรู้ว่าตอนนี้เขาจะต้องลดแรงการหดตัวลง เพื่อให้ GM เด่นขึ้นมาแทน เป็นการส่งมอบหน้าที่กระชับกระเบนเหน็บให้แก่ GM ต่อไป

ถ้าอ่านดี ๆ เราจะเห็นธรรมะข้อหนึ่ง คือ การอยู่ร่วมกันต้องถ้อยทีถ้อยอาศัย ประสานงานกันเป็นกัลยาณมิตรต่อกัน จึงจะทำให้เราอยู่อย่างร่มเย็นได้ ระบบ synergistic ของกล้ามเนื้อสอนใจเราได้เป็นอย่างดี

Climax ของเรื่องจึงมาเปิดที่ หาก GM เกิด under active หรือ weakness จะส่งผลทำให้ hamstrings ต้องทำงานหนักอย่างไม่ได้หยุดหย่อนทุกย่างก้าวที่เราเดิน ยิ่งไปกว่านั้น hamstrings เขาเรียนรู้ว่าตอนนี้ก้นมัดใหญ่ไม่ได้ช่วยกระชับข้อต่อกระเบนเหน็บแล้วนะ ดังนั้นเขาต้องทำงานหนักขึ้นหรือเกิด over active จนในที่สุด เราจึงมี hamstrings strain ซึ่งปวดด้านหลังต้นขามากขณะเดินค่ะ

หากมีคำถามว่ามีกล้ามเนื้อมัดใดอีกไหม ที่ทำงานหนักแล้วส่งคำสั่งมายับยั้งก้นมัดใหญ่ให้อ่อนกำลังลง คำตอบคือ กล้ามเนื้องอสะโพก เช่น iliopsoas กล้ามเนื้อ re**us femoris และมีกลุ่มหุบข้อสะโพกหรือ hip adductor ดังนั้นการยับยั้งหรือการยืดกล้ามเนื้อเหล่านี้ร่วมกับการเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อ GM ควรกระทำควบคู่กันค่ะ

อ่านอย่างมีความสุขนะคะ ในทุกตัวหนังสือมีความรักของฉันอยู่ สิ่งที่ทำให้คนเราเรียนรู้และเข้าใจอะไรได้ดีต้องมาจาก
ความเชื่อ ความหวัง และความรัก
ฉันขอบคุณนะ
วีเรศวร
1 มิถุนายน 2565

24/05/2022

Episode 105 From test to treat ตอนที่ 1 นอนหงายยกขาลำบาก ร่างกายบอกอะไร?
เพื่อความไม่ประมาท ก่อนลงมืออ่านเรื่องนี้ขอเล่าคำนิยามบางคำก่อนนะคะ
1.Force closure ความมั่นคงของข้อต่อที่เกิดจากแรงกระชับการหดตัวของกล้ามเนื้อ
2.Form closure ความมั่นคงของข้อต่ออันเกิดจากลักษณะของผิวข้อเอง
3.ASIS คือแง่งกระดูก ilium ด้านหน้าและด้านบน หรือ anterior superior iliac spine
4.PSIS คือแง่งกระดูก ilium ด้านหลังและด้านบน หรือ posterior superior iliac spine
5.Inflare คือการเคลื่อนเข้าหากันของ ASIS สองด้าน หรือ การเคลื่อนแยกจากกันของ PSIS ภาษาชาวบ้านคือ เกิดการหุบเข้าของเชิงกรานด้านหน้า
6.outflare คือการเคลื่อนออกจากกันของ ASIS หรือการเคลื่อนเข้าหากันของ PSIS ภาษาชาวบ้านคือเกิดการแบะออกของเชิงกรานด้านหน้า

ฉันกำลังจะเล่าเรื่องราวการทดสอบชนิดหนึ่งที่เราใช้กันบ่อยทางคลินิก นั่นคือ การทดสอบ Straight-leg raise หรือ SLR โดยให้คนไข้นอนหงายบนเตียงรักษา จากนั้นผู้ทดสอบยกขาด้านใดด้านหนึ่งของคนไข้ขึ้นตรง ๆ ในลักษณะมีการงอสะโพก แต่ข้อเข่าเหยียดตรง

กรณีที่คนไข้ไม่ต้องยกขาขึ้นเอง จึงเรียกว่า Passive SLR

แต่วันนี้เราจะมาคุยกันในอีกแง่มุมหนึ่งนั่นคือ ผู้ทดสอบไม่ต้องยกขาคนไข้ขึ้น แต่ให้คนไข้ยกขาขึ้นด้วยตนเอง คือที่มาของการทดสอบ active SLR หรือ ASLR ค่ะ

สิ่งที่เราควรคิดอยู่เสมอคือ
ตรวจอย่างไร แปลความหมายได้อย่างไร และนำไปสู่การคิดโปรแกรมการรักษาหรือการออกกำลังกายเช่นไร ส่วนนี้แหละค่ะที่สนุก

เช่นนั้นเรามาเดิน step แรกกันก่อนนะคะ

วิธีการทำ ASLR คือ
1.จุดประสงค์คือต้องการทดสอบแรงกระทำหรือ load ที่ผ่านเชิงกรานในท่านอนหงาย
2.ให้คนไข้นอนหงายจากนั้นงอสะโพกยกขาขึ้นตรง ๆ ไม่ต้องมากค่ะ ตามทฤษฎีให้ยกขึ้นจากพื้นเพียง 8 นิ้วเท่านั้น หรืออยู่ในช่วง 30-60 องศาของการงอสะโพก โดยนิยมให้ยกด้านที่ไม่มีอาการปวดหรือติดขัดก่อนด้านที่คิดว่ามีปัญหาค่ะ
3.คนไข้จะไม่รู้สึกยากลำบากในการยกขาและที่สำคัญให้เราดูเชิงกรานให้ดีว่ามีการหมุนหรือไม่ ผลปกติต้องไม่มีการหมุนของเชิงกรานค่ะ ขายกได้อย่างอิสระ กรณีผลบวกหรือ positive พิจารณาจากความรู้สึกหนักขาจนยกไม่ขึ้น หรือมีการหมุนของเชิงกราน หรือมีอาการปวด ชา ร้าวลงขา หากยกขาได้ลำบากแต่ไม่มีอาการปวดหรือชา การแปลผลมักบ่งบอกถึง การเร่งเร้ากล้ามเนื้อ local และ global เกิดความผิดปกติ ค่ะ นั่นหมายความได้ว่า กล้ามเนื้อลำตัว กล้ามเนื้อสะโพกท่านอาจมีภาวะ imbalance ซึ่งอาจเป็น over active หรือ under active ก็ได้

ขณะนี้เราเริ่มเดินทางมาถึงความยากของการทดสอบค่ะ

จากท่าที่ทดสอบไม่ยากแต่มายากตอนการวิ่งตามหาอะไรคือปัญหาที่แท้จริง เพราะว่าการยกขาไม่ได้ใช้กล้ามเนื้อเพียงมัดเดียวค่ะท่าน
มุมมองของ Hu และคณะ ในปี ค.ศ.2011 เขาเน้นความสำคัญไปยังกล้ามเนื้อทรงพลังในการงอสะโพกนั่นคือ กล้ามเนื้อ psoas พวกเขาพบว่ากล้ามเนื้อมัดนี้ช่วยการงอสะโพกและดึงกระดูกเชิงกรานมาทางด้านหน้าด้วย

สิ่งที่น่าสนใจคือ เวลาเขาทำงานเขาต้องมีผู้ช่วยนะคะ

สมมุติว่าท่านงอสะโพกด้านขวา กล้ามเนื้อ biceps femoris ด้านซ้าย และกล้ามเนื้อหน้าท้องด้านขวา (กล้ามเนื้อ transversus abdominis และ internal oblique) จะช่วยส่งแรงให้ยกสะโพกค่ะ การเสริมแรงหดตัวของกล้ามเนื้อแบบนี้ทำให้เพิ่มแรงกระชับข้อต่อกระเบนเหน็บหรือเรียกว่า เพิ่ม force closure ได้มาก เพราะถ้างอสะโพกแล้วกระเบนเหน็บไม่มั่นคงจะเกิดอาการปวดตามมา
ดังนั้นเมื่อเราทำ ASLR ด้านขวา แล้วยกขาลำบากจึงสะท้อนให้เห็นปัญหาของ force closure หรือแรงกระชับข้อจากกล้ามเนื้อนั่นเอง เราอาจวางเข็มทิศการแปลผลว่า
1. Psoas เกิด under active หรือไม่ แล้วไปตรวจ GM นะคะ ก้นอาจมี over active ด้วย
2. ปัญหาเกิดจาก biceps femoris ด้านซ้ายมีภาวะ tight หรือไม่ ถ้ามีปัญหาที่ biceps femoris ท่านจะเห็นการหมุนของเชิงกรานในระนาบขวาง นั่นคือ การเคลื่อนขึ้นด้านบนของ ASIS ด้านขวา หรือเชิงกรานด้านขวากระดกขึ้นแหละค่ะ
3. ตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อหน้าท้องมัดขวาง หรือ transversus abdominis และ internal oblique ด้านขวา
เราจึงเริ่มมองเห็นภาพว่า
คนที่มี psoas ทำงานได้น้อย หรือ under active เมื่อยกขาในท่านอนหงายลำบาก เราไม่เพียงแต่ต้องแก้กำลังกล้ามเนื้อมัดนี้ แต่เราต้องออกแบบวิธีการออกกำลังกายถึงกล้ามเนื้อส่งแรงช่วยได้แก่ biceps femoris ด้านตรงข้าม กล้ามเนื้อหน้าท้องมัดขวางและมัดเฉียงในของด้านเดียวกันด้วยค่ะ ลองคิดเล่น ๆ นะคะ

มีเรื่องเล่าต่อว่า เวลาเรายกขาขึ้นเชิงกรานด้านหน้าจะเกิดแรงกดอัดเข้าหากัน นั่นคือ เกิดการเคลื่อนเข้าหากันของ ASIS หรือ inflare ได้

Lee ในปี ค.ศ.2010 ได้แนะวิธีการสังเกตแรงกดอัดของเชิงกรานแบบสะใจไปเลยว่า
ขณะที่เราทดสอบ ASLR แล้วคนไข้รู้สึกว่า
1.รู้สึกถึงการกดอัดด้านหน้าเชิงกรานโดยเห็น ASIS ทั้งสองด้านเคลื่อนเข้าหากัน แสดงว่าเราไปเรียกกล้ามเนื้อ transversus abdominis มาช่วย คนปกติต้องไม่รู้สึกกดอัด

2.ถ้าความรู้สึกแน่นอยู่ด้านหน้าเชิงกรานแต่เลื่อนมาอยู่เหนือต่อ greater trochanter นั่นคือการที่เราเร่งเร้ากล้ามเนื้อ pelvic floor ด้านหน้ามาช่วย

3.ถ้ารู้สึกแน่นด้านหลังมากซึ่งจะเห็นว่า ASIS เคลื่อนออกจากกันหรือ PSIS เคลื่อนเข้าหากัน แสดงว่าเราใช้ multifidus มากขึ้นค่ะ

4.ถ้ารู้สึกเหมือนการกดอัดเกิดที่ ASIS ด้านซ้าย และกดอัดด้านหลังแต่เป็นด้านขวา มักเกิดจากการเร่งเร้า กล้ามเนื้อหน้าท้องมัดขวางด้านซ้ายและกล้ามเนื้อ multifidus ด้านขวา

เห็นไหมคะว่า การออกแบบวิธีการออกกำลังกายหรืออาสนะ ถ้าเรามีความรู้เรื่องการ test เราจะนำไปสู่เรื่องการ treat ที่สนุกมากค่ะ

บรรณานุกรม
Calyton P. Sacroiliac joint dysfunction and piriformis syndrome: the complete guide for physical therapists. North Atlantic Books, London, 2016.

21/04/2022

Episode 91 เร้นรอยร่างกาย2: ปวดจนเสียความสมดุลในการทรงตัว

เมื่อวานฉันได้เล่าบทนำเกี่ยวกับวงจรการเกิดภาวะกล้ามเนื้อทำงานไม่สมดุลหรือ muscle imbalance ไปแล้ว ท่านผู้อ่านท่านหนึ่งได้ถามมาว่า

“ทำไมการเกิด dysfunction จึงทำให้ปวด” คำถามนี้ดีงามจริง ๆ ค่ะเพราะสิ่งที่ท่านถามจะเกี่ยวโยงกับตอนที่สองพอดี อย่างไรเสียขอตอบท่านก่อนนะคะว่า

“คำว่า dysfunction หมายถึงโครงสร้างนั้นสูญเสียหน้าที่เนื่องจากโครงสร้างเดิมได้รับความเสียหาย เช่น กล้ามเนื้อฉีกขาดหรือมีจุดกดเจ็บไกขนาดใหญ่มาก หรือข้อต่อสึกกร่อนจนเกิด malalignment ซึ่งในเนื้อเยื่อที่กล่าวถึงนี้มีตัวรับรู้ความเจ็บปวด หรือตัวรับอื่น ๆ ที่แปรสัญญาณคลาดเคลื่อนจนสมองแปลเป็นความเจ็บปวดได้”

เรื่องที่อยากเล่าสู่กันฟังในตอนนี้คือ

บทบาทของการรับรู้การเคลื่อนไหว หรือ proprioception กับการทรงท่า (posture)

Proprioception เป็นความรู้สึกในกายของเราว่าเราอยู่ในท่าทางเช่นไร กล่าวให้เป็นรูปธรรม เช่น เรานั่ง เรายืน หรือเคลื่อนไหว สมองและไขสันหลังของเราเราสามารถเชื่อมต่อและรับรู้ได้อย่างรวดเร็วชั่วพริบตาว่า ข้อต่อเราต้องมีมุมเท่าใดในการรักษาท่าทางนั้น ๆ ข้อย้ำนะคะว่า การรักษา posture ต้องเกี่ยวกับรีเฟล็กซ์ (เกิดที่ไขสันหลังเพราะต้องการตอบสนองที่รวดเร็ว) และการทำงานของสมองร่วมกันแยกจากกันไม่ได้ค่ะ
อีกตัวอย่างหนึ่ง เช่น เวลาเราเดิน ขาด้านที่ก้าวพ้นพื้นข้อเข่าด้านนั้นจะงอประมาณ 15-20 องศาได้โดยที่เราไม่ต้องคิด เพราะ proprioception จากข้อเข่าและกล้ามเนื้อรอบข้อเข่าจะรายงานผ่านขึ้นไปยังไขสันหลังและสมองเพื่อประมวลทันทีว่าเราจะงอเข่าเท่าไหร่จึงจะก้าวพ้นพื้น (เป็นการยกตัวอย่างเพียงข้อต่อเดียวเท่านั้น) หรือเวลาเราเหยียบบนพื้นที่ลื่น proprioception จากฝ่าเท้าจะรายงานสมองให้เขาตอบสนองว่าเราจะต้องทรงตัวด้วยกล้ามเนื้อใดบ้างเพื่อมิให้เราล้ม

ดังนั้นไม่ว่าร่างกายจะอยู่นิ่งหรือเคลื่อนไหว proprioception จะทำงานหนักตลอดเวลาเพื่อรักษา postural alignment

ครู Janda ท่านได้เน้นย้ำว่า ในร่างกายของคนเรามี proprioceptor เยอะมากในสาม key area ได้แก่ ฝ่าเท้า ข้อต่อกระเบนเหน็บ และกระดูกสันหลังบริเวณคอ และท่านยังเสนอแนะต่อไปอีกว่า การฟื้นฟูความสมดุลในการทรงท่าควรตรวจประเมินสามบริเวณดังกล่าวเป็นพิเศษ เพราะหากเกิดความผิดปกติจะกระทบต่อการทรงตัวโดยตรง องค์ความรู้นี้ทำให้การศึกษาวิจัยในระยะหลังได้รายงานเกี่ยวกับการนวดฝ่าเท้า การขยับข้อต่อกระเบนเหน็บและ การบริหารคอ ว่ามีส่วนช่วยการทรงตัวได้อย่างไร

คำว่า “postural stability ในตำราหลายเล่มอาจใช้คำว่า balance แทนได้” ที่เป็นเช่นนี้เพราะความหมายของ postural stability คือความสามารถของร่างกายในการรักษาจุดศูนย์ถ่วงของร่างกายไม่ให้ตกออกนอกฐาน หรืออีกนัยหนึ่งคือไม่ให้เราล้มหัวฟาดนั่นเอง ไม่ว่าจะทรงตัวให้สมดุลขณะอยู่เฉย ๆ หรือเคลื่อนไหว ก็ต้องอาศัยความมั่นคงในการทรงท่าและก็หนีไม่พ้นคำว่า balance สองคำนี้จึงนำมาใช้แทนกันได้ค่ะ

สิ่งที่เล่ามาทั้งหมดจึงจุดประกายให้นักวิชาการได้ค้นพบว่า ในคนที่มี malalignment มักจะมีความผิดปกติของ proprioception ร่วมด้วย เช่น คนที่ปวดคอเรื้อรัง proprioception ของคอจะคลาดเคลื่อนในการแปลตำแหน่งการทรงตัวและกระทบต่อการเร่งเร้ากล้ามเนื้อคอ บ่า ไหล่ ยังผลให้กล้ามเนื้อทั้งร่างกายต้องปรับตัวต่อ alignment ใหม่ที่เกิดขึ้น
ปัจจุบัน งานทบทวนวรรณกรรมอย่างมีระบบจึงสรุปไว้ว่า บุคคลที่ปวดคอ ปวดหลังส่วนบน หรือปวดเอว มักจะพบว่ามีความสามารถในการรักษาสมดุลร่างกายน้อยลง หรือ poor postural stability นี่เอง
1. การตรวจประเมินร่างกายผู้ป่วยกลุ่มปวดคอ ปวดหลัง ปวดเอว ต้องตรวจประเมิน posture และ balance ร่วมด้วยเสมอ
2. ในการรักษาผู้ป่วยในข้อ 1 เมื่ออาการปวดลดลงแล้ว โปรแกรมการออกกำลังกาย จะต้องมีการฝึกสมดุลร่างกายหรือเรามักรู้จักคำว่า proprioceptive training ว่าเขานำเพิ่มเติมในโปรแกรมการออกกำลังกายเพื่อการรักษา ร่วมกับการฝึกเพื่อเพิ่มกำลัง ความทนทาน หรือความยืดหยุ่น เพื่อยกระดับประสิทธิภาพของโปรแกรมฟื้นฟูขึ้นไปได้อีก และนี่เองในส่วนของโยคะอาสนะจึงได้รับความสนใจและมีงานวิจัยมาพิสูจน์มากขึ้นเพราะการทำโยคะอาสนะมีทั้งท่าที่เพิ่มกำลัง ความยืดหยุ่น ความทนทาน และต้องทรงตัวหรือฝึก proprioceptor นั่นเอง
3. ในการทรงตัวของคนยังต้องอาศัยการทำงานของหูชั้นใน และสายตา ปัญหานี้มักพบในผู้สูงอายุ ผู้รักษาควรค้นข้อมูลเกี่ยวกับหูชั้นในและตาด้วยค่ะ

ขอบคุณในความเมตตาของท่านผู้อ่านทุกท่าน ตอนที่สามจะกล่าวเรื่องการอ่านร่างกายและการฝึกนะคะ
ด้วยความรัก
วีเรศวร
21 เมษายน 2565
บรรณานุกรม
Hoogenboom B, Voight ML, Prentice W. Musculoskeletal interventions: Techniques for therapeutic exercise, New York, McGraw Hill Education, 2014.
Shamimkhanphysio.so.za