01/06/2014
LAPAROSKOPİK METABOLİK HASTALIKLAR ve OBEZİTE CERRAHİSİ
Laparoskopik obezite cerrahisi vücut ağırlığı aşırı yüksek olan insanlarda kullanılır. Laparoskopi, midenin görünmesi için karın üzerine küçük kesiler yapılarak özel bir teleskopun (laparoskop) kullanılmasını içerir. Bu broşür aşağıdakileri açıklayacaktır;
İleri derecede obezite nedir?
İleri derecede obezitenin tıbbi ve cerrahi tedavi seçenekleri
Laparoskopik obezite cerrahisi nasıl yapılır?
İşlemin beklenen sonucu
Laparoskopik obezite cerrahisinden sonra neler beklenebilir?
İleri derecede obezite nedir?
“morbid obezite” olarak da bilinen ileri derecede obezite ideal vücut ağırlığının yaklaşık 45.5 kg (VKİ-vucut kitle indeksi >40) üzerindeki vücut ağırlığı olarak tanımlanır. Birleşik Devletlerdeki erişkin nüfusun yaklaşık %3-5′i ileri derecede obeziteye sahiptir. Bu rahatsızlık örnek vermek gerekirse hipertansiyon, diyabet ve koroner arter hastalığı gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişmesiyle birliktelik gösterir.
Bu sorun için sayısız tedavi yaklaşımı desteklenmiş olup bunların içerisinde düşük kalorili diyet, ilaç tedavisi, davranış değişikliği ve egzersiz tedavisi yer almaktadır. Bununla birlikte, morbid obezitenin uzun vadeli tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmış yegane yaklaşım cerrahi müdahaledir.
İleri derecede obeziteye hangi etmenler yol açar?
İleri derecede obezitenin nedeni yeterince anlaşılamamıştır. Muhtemelen sürece dahil olan birçok etmen bulunmaktadır. Obez bireylerde, enerji depolama noktası çoğunlukla yüksektir. Bu farklı eşik değer düşük enerji tüketimi ile birlikte yavaş metabolizmadan, aşırı kalori alımından veya bunların bileşiminden kaynaklanabilir. Obezitenin bir kalıtımsal özellik olduğunu ileri süren bilimsel veri bulunmaktadır.
İleri derecede obezite büyük olasılıkla hem iştah düzenlemesi hem de enerji metabolizmasının karmaşık bozukluğuyla sonuçlanacak şekilde etkileşim kuran genetik, psikososyal, çevresel, sosyal ve kültürel etkilerin bir birleşiminin sonucudur. İleri derecede obezite basit olarak hastanın kendini kontrol edememesi şeklinde gözükmektedir.
Tedavi seçenekleri nelerdir?
Tıbbi tedavi
1991′de, Uluslar arası Sağlık Enstitüsüleri Konferansı nadir istisnalar hariç olmak üzere ileri derecede obez hastalarda cerrahi olmayan kilo verme yöntemlerinin uzun vadede etkili olmadığı sonucuna varmıştır. İleri derecede obezite nedeniyle herhangi bir cerrahi olmayan kilo verme programına katılan bireylerin neredeyse tamamı 5 yıl içerisinde kaybettikleri vücut ağırlığını geri almışlardır. Reçete edilen ve reçetesiz satılan ilaçlar kilo vermenin desteklenmesinde kullanılıyor olsa da morbid obezitenin yönetiminde uzun vadeli tıbbi tedavi açısından bir rol oynuyor gözükmemektedir. İştahı azaltan ilaçlar vücut ağırlığında 5 ila 10 kilogram azalma ile sonuçlanabilir. Bununla birlikte, ilaç kesildikten sonra hızla kilo alınır. Çeşitli profesyonel kilo verme programları düşük kalorili diyetler ve fizik aktivite artışı ile birlikte davranış değişikliği teknikleri kullanmaktadır. Vücut ağırlığında haftada 1/2 ila 1 kilogram azalma olduğu bildirilmiştir; ancak verilen kilonun neredeyse tamamı 5 yıl sonra yeniden alınmaktadır.
Cerrahi tedavi
Geçtiğimiz 40-50 yıllık dönemde bir dizi kilo verdirme ameliyatı tasarlanmıştır. Cerrahların büyük bölümü tarafından kabul gören ameliyatlar şunları içerir: vertikal bant uygulamalı gastroplasti, gastrik bant (ayarlanabilir veya ayarlanmayan), Roux-en-Y gastrik bypass ve malabsorbsiyon ameliyatları (biliopankreatik diversiyon, duedonal değişim).
Gastrik bypass ameliyatı midenin bölünmesini ve bir küçük mide kesesinin oluşturulmasını içerir. Bu yeni mide kesesi Y şekli verilmiş muhtelif uzunluktaki ince barsağınıza bağlanır (Roux-en-Y gastrik bypass ) (Şekil 1).
Laparoskopik gastrik bant midenin üst bölümü etrafına 1.5 cm kalınlığında bir kemer veya kelepçe yerleştirilmesini içerir. Bu yöntem küçük bir kese ve midenin alt bölümünde bir sabit çıkış meydana getirir. PDA tarafından Haziran 2001′de onaylanan ayarlanabilir bant steril serum fizyolojikle doldurulur. Serum fizyolojik ilave edildiğinde mide çıkışı küçültülerek gıdaların keseden çıkışını daha da kısıtlar (Şekil 2).
Vertikal bantlı gastroplasti midenin alt bölümüne çıkışı kısıtlayan bir küçük kese oluşturulmasını kapsar. Bu çıkış aksaklık ve dilatasyonu önlemek için bir parça mesh (örgü) ile desteklenir. Malabzorbsiyon ameliyatları ince bağırsakta kalorilerin emilimini azaltarak kilo verilmesine neden olur. Bu ameliyatlar mide büyüklüğünün azaltılmasını ve bağırsakların büyük bölümünün bypass edilmesini kapsar (Şekil 3 ve 4).
Farklı ameliyatlardan birinin seçilmesi cerrahın tercihine ve hastanın yeme alışkanlıklarının göz önünde bulundurulmasına bağlıdır.
Laparoskopik obezite cerrahisinin avantajları nelerdir?
Laparoskopik yaklaşımın avantajları şunları içerir:
Ameliyat sonrası daha az ağrı oluşur.
Hastanede kalış süresi kısadır.
İşe daha hızlı geri dönülür.
Kozmetik sonuçları daha iyidir
Kimler laparoskopik obezite cerrahisini düşünmelidir?
Aşağıda Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından belirlenmiş obezite cerrahisi için hasta seçimi yönergeleri yer almaktadır:
Hastaların ideal vücut ağırlığı yaklaşık 44.5 kg artmıştır veya ideal vücut ağırlığının %100 üzerindedir.
Hasta morbid obezite için bilinen bir metabolik (gıdaların kimyasal olarak enerjiye dönüştürülmesi) veya endokrin (hormon) nedene sahip olmamalıdır
Hastalar kilo verilmesi sonucunda fayda sağlayabilecek objektif olarak ölçülebilir bir komplikasyona (fiziksel, psikoloji, sosyal veya ekonomik) sahip olmalıdır. Bunların içerisinde örnek vermek gerekirse hipertansiyon (yüksek kan basıncı), diyabet (kan şeker seviyesinin yüksekliği), kalp hastalığı, solunum problemleri veya akciğer hastalığı, uyku apnesi (horlama) ve artrit yer almaktadır.
Hasta şüphelenilen riskler ve komplikasyonlar dahil olmak üzere önerilen cerrahi prosedürün önemini tamamen anlamış olmalıdır.
Hasta yıllar boyunca bir sağlık çalışanı tarafından gözetim ve takip altında tutulmaya istekli olmalıdır.
Hasta tıbbi tedaviyle kilo vermeyi denemiş ve başarısız olmuş olmalıdır.
Bazı durumlarda, ideal vücut ağırlığı tam olarak 44.5 kg yüksek olmayan veya ideal vücut ağırlığının %100 üzerinde bir vücut ağırlığına sahip olmayan bir hasta cerrahi müdahale adayı olabilir. Bu hasta kilo verme sonucunda fayda sağlayabilecek önemli sağlık sorun(larına) sahip olmalıdır.
Hazırlık aşamasında neler gerekir?
Hekiminiz laparoskopik obezite cerrahisi için aday olup olmadığınızı belirlemek üzere bir kapsamlı tıbbi değerlendirme yapacaktır.
Beslenme değerlendirmesi dahil ilave tanı testleri gerekli olabilir. Hastanın ameliyat sonrasındaki değişikliklere uyum becerisini değerlendirmek için psikiyatrik veya psikolojik değerlendirme gerekli olabilir.
Sizdeki tıbbi rahatsızlığa bağlı olarak kardiyolog, göğüs hastalıkları uzmanı veya endokrinoloji uzmanı gibi uzmanlara konsültasyon gerekli olabilir.
Obezite Destek Grubuna sürekli katılım kesin olarak önerilir.
Cerrahi ameliyatın potansiyel riskleri ve faydalarını gözden geçirdikten sonra cerrahi için bir yazılı onam gerekecektir.
Ameliyattan bir önceki gün berrak sıvı diyetine başlayacaksınız.
Durumunuza bağlı olarak kan verilmesi ve/veya platelet gibi kan ürünlerinin verilmesi gerekebilir.
Cerrahınız kalın bağırsaklarınızı tamamen boşaltmanızı ve ameliyat öncesinde bağırsaklarınızı temizlemenizi isteyebilir.
Ameliyattan önceki gece veya ameliyat sabahı duş almanız önerilir.
Ameliyattan önceki gecede gece yarısından sonra cerrahınızın izin verdiğini belirttiği ilaçlarınız haricinde herhangi bir şey yememeli veya içmemelisiniz ve ameliyat sabahında sadece birkaç yudum su içebilirsiniz.
Aspirin, kan sulandırıcı ilaçlar, anti-enflamatuar ilaçlar (artrit ilaçları) gibi ilaçlar ve vitamin E ameliyattan önceki birkaç gün ila 1 haftalık dönemde geçici olarak bırakılacaktır.
Ameliyattan önceki 2 haftalık sürede diyet ilaçları kullanılmamalıdır.
Sigarayı bırakın ve evde ihtiyaç duyabileceğiniz yardımları düzenleyin.
Ameliyat hakkında
Laparoskopik obezite ameliyatı nasıl yapılır?
Laparoskopik işlemde cerrahlar trokarlar (hortum benzeri küçük cerrahi aletler) yoluyla karın boşluğuna ulaşmak için küçük kesiler (5 mm ila 10 mm) yapmaktadır. Küçük bir video kameraya bağlı olan laparoskop küçük bir trokar içerisine sokulur. Elde edilen görüntü bir TV ekranına yansıtılarak cerraha mide ve diğer iç organların büyütülmüş görüntüsünü sağlar. Ameliyatı yapmak amacıyla özel cerrahi aletlerin kullanılması için 5 ila 6 küçük kesi yapılır ve trokarlar yerleştirilir.
Tüm ameliyat karın içi boşluğu karbondioksit (CO2) gazıyla şişirildikten sonra karın içerisinde yapılır. Ameliyat bittiğinde gaz dışarı alınır.
Ameliyat laparoskopik yöntemle yapılamazsa ne olacaktır?
Az sayıdaki hastada laparoskopik yöntem yapılamamaktadır. “Açık” ameliyatı seçme veya bu ameliyata dönme olasılığını artırabilecek etmenler içerisinde geçmişte yapışıklık oluşmasına yol açan karın ameliyatı öyküsü, organların görülümemesi veya ameliyat sırasındaki kanama sorunları yer almaktadır.
Açık ameliyat yapma kararı ameliyattan önce veya ameliyat sırasında cerrahınız tarafından verilmesi gereken bir karardır. Cerrah laparoskopik işlemi açık ameliyata çevirmenin daha güvenli olduğunu hissederse bu durum bir komplikasyon olmayıp bundan ziyade tamamen bir cerrahi karardır. Açık ameliyata dönme kararı tamamen hastanın güvenliğini esas alır.
Ameliyat gününde neleri beklemeliyim?
Ameliyat sabahı hastaneye geleceksiniz.
Ameliyat önceki hazırlık bir ameliyat elbisesinin giyilmesini içerir.
Nitelikli sağlık personeli ameliyat sırasında ilaçların verilmesi için toplardamarınız içerisine bir küçük iğne/kateter (IV) yerleştirecektir.
Sıklıkla ameliyat öncesi ilaç verilmesi gereklidir.
Anestezi uzmanı ile görüşüp anesteziyi konuşacaksınız.
Birkaç saat sürebilen bu ameliyat sırasında genel anestezi altında olacaksınız (uyutulacaksınız).
Ameliyattan sonra yoğun bakım ünitesine yada yattığınız odaya alınacaksınız.
Çoğu hasta ameliyatı takip eden gün ve geceyi hastanede geçirmektedir ve ameliyat yarasının iyileşmesi için hastanede daha uzun süre kalmanız gerekebilir.
Laparoskopik obezite cerrahisinden sonra beklenen sonuçlar nelerdir?
Kilo verme: kilo verilmesindeki başarı oranı gastroplasti veya mide bandı uygulamasına göre gastrik bypass ameliyatında biraz daha yüksek bildirilmektedir; ancak tüm teknikler iyi ila mükemmel sonuçlar göstermiştir. Birçok rapor 1 yıl sonra mide bandı ve dikey bantlı gastroplasti için %40-50 ve gastrik bypass için %65-70 kilo verme oranı bildirmektedir. Malabzorpsiyon ameliyatları genellikle 1 yıl sonra ortalama %70-80 kilo azalmasını başarmaktadır. Kilo azalması genellikle tüm ameliyatlarda cerrahi girişimden sonraki 18-24 ay süreyle devam etmektedir. Ameliyattan sonraki yaklaşık 2 ila 5 yıl arasında bir miktar kilo alınması yaygındır. Cerrahinin ilişkili tıbbi rahatsızlıklar üzerindeki etkisi: kilo verme ameliyatının uyku apnesi, diyabet, yüksek kan basıncı ve yüksek kolesterol seviyesi gibi rahatsızlıkları iyileştirdiği bildirilmiştir. Birçok hasta ameliyattan sonra ruhsal durumunda ve psikososyal fonksiyonların diğer özelliklerinde iyileşme bildirmektedir. Laparoskopik yaklaşım açık ameliyata benzer şekilde yapıldığından uzun vadeli sonuçları benzer oranda iyi gözükmektedir.
Hangi komplikasyonlar meydana gelebilir.
Ameliyatın güvenli olduğu düşünülüyor olsa da tüm büyük ameliyatlarda olduğu gibi komplikasyonlar meydana gelebilir.
Bildirilen olgu serilerinde laparoskopik obezite girişimlerinden sonra ani ölüm oranı oldukça düşüktür (%2′nin altında). Diğer taraftan, yara enfeksiyonları, yaranın açılması, apse, staplerin açılıp sızıntı oluşması, bağırsak yırtılması, bağırsak tıkanıklığı, büyük ülserler, pulmoner sorunlar ve bacaklarda kan pıhtısı oluşması gibi komplikasyonlar %10 veya üzerindeki değerlerde olabilir. Ameliyat sonrası dönemde ilave cerrahi girişimleri gerektirebilecek diğer sorunlar meydana gelebilir. Bu sorunların içerisinde kesenin genişlemesi, sürekli kusma, mide ağrısı veya kilo verememe yer almaktadır.
Obez hastalarda safra taşları sık gözlenen bir bulgudur. Bu safra taşlarına bağlı semptomlar kilo vermenin sık gözlenen bir sonucudur. Birçok hekim hastalarını safra salgısını azaltan ilaçlarla (Actigall veya URSO) tedavi etmekte veya ameliyat esnasında safra kesininin çıkarılmasını önermektedir. Bu seçenekler cerrahınız veya hekiminizle görüşülmelidir.
Gastrik bypasstan sonra Vitamin B12 – folat ve demir gibi besin maddelerinin eksiklikleri görülebilir. Gerekli vitamin ve besin takviyelerinin alınması bunları genellikle engellemektedir. Gastrik bypass’ın diğer bir potansiyel sonucu “damping” sendromudur. Damping sendromu şeker içeriği yüksek gıdaların yenmesi ve içeceklerin içilmesinden sonra karın ağrısı, kramp, terleme ve ishal ile karakterizedir. Yüksek şeker içeriğine sahip gıdalardan kaçınmak bu semptomları önler. Malabsorbsiyon ameliyatlarından sonra gastrik bypass sonrası görülenlerle benzer besin maddesi yetmezlikleri ile protein yetmezliği gözlenir. İshal veya gevşek “dışkı” da yağ alım miktarına bağlı olarak malabzorbsiyon ameliyatlarından sonra sık gözlenir.
Herhangi bir cerrahi girişimden sonra hamile kalan kadınlara doktorlar ve klinik bakım ekibinin özel dikkat sarf etmesi gereklidir. Genellikle, laparoskopik yaklaşımın komplikasyon oranları geleneksel açık ameliyata eşit veya altındadır. Obezite cerrahisinin ardından hasta kendisini değişen vücut görüntüsünün etkisine alıştırmalıdır.
Tüm ameliyatlarda olduğu gibi komplikasyon riski bulunmaktadır. Bununla birlikte, bu komplikasyonlardan birinin meydana gelmesi riski açık ameliyat yapılmış olsaydı karşılaşılacak olan riskten yüksek değildir.
Ameliyattan sonra neler beklenmelidir.
Çoğunlukla bir laparoskopik ameliyattan sonra 1 ila 3 gün hastanede kalacaksınız. Burnunuzdan bir hortum sokulabilir ve bu hortum çıkarılana dek herhangi bir şey yemeniz veya içmenize izin verilmeyebilir. Ameliyat gecesinde yatağınızda yatmayıp bir sandalyede oturmalısınız ve takip eden günde yürümeye başlamalısınız. Solunum egzersizlerine katılmanız gerekecektir. İhtiyaç duyduğunuzda size ağrı kesici verilecektir.
Ameliyattan sonraki birinci veya ikinci günde midenizin röntgen filmi çekilecektir. Röntgen cerrahın bir şeyler yemenize izin vermeden önce midedeki dikişlerin iyi olup olmadığını anlayabilmesinin bir yoludur. Bir sızıntı veya tıkanıklık görünmüyorsa (çoğunlukla görünmez), her saat başı 30 gram sıvı gıda almanıza izin verilecektir. İçtiğiniz sıvının hacmi kademeli şekilde artırılacaktır. Bazı cerrahlar bebek maması veya “püre” gıda almanıza izin verecektir. Doktorunuz eve döndükten yaklaşık 1-2 hafta sonra sizi yeniden değerlendirene dek sıvı veya püre diyet almayı sürdüreceksiniz.
Hastaların yürümesi ve hafif faaliyetlerde bulunması kesin olarak önerilir. Ameliyat sonrasında eve döndüğünüzde solunum egzersizlerine devam etmeniz önemlidir. Laparoskopik ameliyat sonrası ağrı genellikle hafiftir; ancak bazı hastalar ağrı kesiciye ihtiyaç duyabilir. İlk takip vizitinde doktorunuz sizinle olası diyet değişikliklerini görüşecektir.
Ameliyattan sonra, doktorunuzun talimatlarını izlemeniz önemlidir. İnsanlar çoğunlukla birkaç günde kendilerini iyi hissetseler de vücudunuzun iyileşmek için zamana ihtiyaç duyduğunu unutmayın. Büyük olasılıkla 1 ila 2 haftada normal faaliyetlerinizin büyük bölümüne geri dönebileceksiniz. Bu faaliyetler içerisinde duş almak, araç kullanmak, merdiven çıkmak, iş ve hafif egzersiz yer almaktadır.
Ameliyattan sonraki 2 hafta içerisinde bir takip randevusu almak için doktorunuzu aramalısınız.
Doktorunuz ne zaman aranmalıdır?
Aşağıdakilerden herhangi biri gelişirse derhal hekiminiz veya cerrahınızı arayınız:
39 °C’nin üzerindeki ısrarcı ateş
Kanama
Karın şişliğinde veya ağrıda artış
Israrcı bulantı veya kusma
Titreme
Israrcı öksürük veya nefes darlığı
Birkaç hafta geçmesine rağmen devam eden yutma güçlüğü
Herhangi bir kesi yerinden sızıntı
Baldırlarınızın şişmesi veya bacaklarda hassasiyet
LAPAROSKOPİK AYARLANABİLİR SLİKON GASTRİK BAND TATBİKİ (LAGBT)
Bu ameliyat da mide proksimaline yerleştirilen bir band la mide proksimal ve distal diye iki kısma ayrılır. Proksimaldeki kısmın hacmi 25-30 cc olacak şekilde ayarlanır.
Hasta ameliyat sonrası 2. gün oral sıvı alımına teşvik edilerek 3. gün sıvı diyetle 1 ay boyunca sadece sıvı diyet kullanması yönünde uyarılarak taburcu edilir. 1. ayın sonunda band ayarlaması yapılırken hastanın gıdası da katıya geçilir. Hasta 3., 6., .9., 12. aylarda kontrole çağrılır.
LASGB AMELİYATININ GENEL KOMPLİKASYONLARI
Mide Perforasyonu
Band Enfeksiyonu
Hızlı Kilo Kaybı
Gastrik Bandın İnmesi
Mide Duvar Erozyonu
Gastrik Stoma Obstürüksiyonu (Üst Gastrik Poş Dilatasyonu)
LAPAROSKOPİK VERTİKAL (LVBG) veya HORİZONTAL BANTLI GASTROPLASTİ (LHBG)
LAPAROSKOPİK ROUX-EN-Y GASTRİK BYPASS(LRYGB)
Midenin proksimalinde küçük hacimli bir poş oluşturarak distal kısmını devre dışı bırakan gastrik bypass ameliyatı, ilk kez Mason ve Ito tarafından 1966 yılında uygulanmıştır. Bu ameliyatta proksimal poş, mideyi bir stapler hattı ile ikiye ayırarak elde edilir, pasaj proksimal mide poşu ile jejenum arasında yapılan anastomoz ile sağlanır. Gastrik bypass girişimi, sadece mide kapasitesini sınırlamakla kalmayıp, aynı zamanda hafif bir malabsorbsiyona neden olmaktadır.
LAPAROSKOPİK GASTRİK SLEEVE REZEKSİYON(LGSR)-
LİNEER GASTREKTOMİ
BİLİOPANKREATİK DERİVASYON- DUEDONAL SWITCH’Lİ
