09/05/2019
TMS TEDAVİSİ NEDİR?
Zeka, akıl, mantık, düşünce, algı ve duygularla ilgili istisnasız her şey nöronal aktiviteden yani nöronların çalışma biçiminden kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla “bilinç”, “zekâ”, "algı", “duygu’’ olarak adlandırdığımız tüm kavramlar mükemmel fizikobiyokimyasal olaylar olarak tanımlanabilir. Beyin ve bedenin nasıl çalıştığına yakından baktığımız zaman, bir insanın yürümesi ya da düşünmesi gibi, sıradan olaylar bile her insanı şaşkına çevirebilir. Basit kimyasalların karmaşık şekillerde bir araya gelmesiyle bu kadar güçlü, bu kadar değişken, bu kadar kontrollü yaşamsal işlevlerin ortaya çıkabilmesi muhteşemden öte bir olgudur!
Son yıllarda Bilim adamları, düzensiz beyin fonksiyonlarını normalleştirecek ve aynen bir bilgisayar gibi resetleyerek, duygu, düşünce, hareket, hafıza gibi bir çok beyin fonksiyonunu normal haline getirecek tedaviler geliştirmiştir. İşte Transkranial Manyetik Stimülasyon tedavisi ile beyine şok manyetik uyarılar göndererek, beyinin hastalanmadan önceki sağlam durumuna yeniden dönmesi amaçlanmaktadır. Nitekim artık hemen hemen tüm Nöroloji ve Psikiyatri Dünya tıp kongrelerinde TMS tedavisinin önemini vurgulayan bir çok yayın ve bildirilere rastlanmaktadır.
TMS cihazı, yoğun düzeyde elektrik depolayabilen bir kapasitöre sahiptir. Bunların içerisinde biriken elektrik enerjisi, koil adı verilen ayrı bir aparatla manyetik uyarı haline çevrilerek uygulama safhasına geçirilir. Koiller, kelebek şeklinde ya da konik veya yuvarlak olabilir. Koilin merkezinde çok kısa sürede (50 ms gibi) 1,5-3 Tesla gücünde manyetik alan oluşturan bobin sargılar vardır. Manyetik alanın geniş bir alana ya da dar bir alana uygulanması tercihine göre, koil seçimi yapılır. Örneğin biz kendi kliniklerimizde kulak çınlamasında daha küçük alana tedavi imkânı sağlayan yuvarlak küçük koiller kullanırken, Alzheimer ve diğer demansların tedavisinde, tüm bellek bölgelerini uyarmak için daha büyük kelebek koiller tercih etmekteyiz. Dolayısıyla koil seçimi, TMS uygulayıcısı hekimin hasta ya da hastalığa ilişkin verdiği karar ve hedefleri neticesinde değişiklik gösterebilmektedir.
Beyinde yaklaşık 10 milyar hücre aktif olarak birbiri ile sürekli iletişim kombinezonu ile çalışmaktadır. Düşüncelerimizin ya da hareketlerimizn gerçeklesmesi, beyin hücreleri arasında ki bu 10 milyar kere 10 milyar işlemler sonucunda gerçekleşmektedir. Üstelik bu işlemlerin çoğu saniyeden çok daha kısa bir zaman diliminde ceryan etmektedir. Bu konuyu iyi anlamanız için bir örnek vermek gerekirse büyük bir alan düşünün ve orada 10 milyar adet telefon cihazı olsun ve bu on milyar telefonda birbirlerine bağlı olsun. İşte beynimiz aşağı yukarı aynı mekanizma ile çalışmaktadır. Böyle bir iletişim ağının dehşetini tasavvur edebiliyor musunuz. İşin en ilginç tarafı da hücreler arası yorumlar, henüz tam olarak çözülemeyen mikro-molekuler biyolojik ajanlarla gerçekleşmektedir. İşte bu mikro-molekuler ajanlarda ki dengesizlikler depresyondan, panik ataktan tutunda, baş ağrısına kadar bir çok nörolojik ve psikiyatrik sorunlara ve hastalıklara neden olmaktadır.
İşte bu bağlamda, Transkranial Manyetik Stimulasyon (TMS) tedavisi, mikro-molekuler biyolojik ajanların dengesizliğini ortadan kaldırmakta adeta beyini bilgisayar misali resetlemektedir.
TMS, nöronlarda aynı bir ses ekosu gibi baştan sona doğru manyetik titreşimler yayarak sinir hücresinin daha fonksiyonel olmasını sağlar. Manyetik titreşimler sinir hücresindeki birçok metabolik aktiviteyi düzene sokar. Nöron sağlıklı bir şekilde görevini icra etmeye başlar.
Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS), merkezi sinir sistemi içindeki hassas merkezlerin, motor yolların veya motor korteksin stimülasyonu ile spinal kord, periferik sinirler veya kastan elektriksel motor uyarılmış potansiyellerin (MUP) kaydedilmesi ile gerçekleştirilen non-invazif bir yöntemdir.
TMS tedavisinde; kafatası cildi üzerine tutulan metal bir halka üzerinden geçen manyetik alan ile beyin korteksi uyarılır. Manyetik dalgalar kafa derisi ve beyin dokusunu, hücrelere zarar vermeden, ağrı duyusuna ve elektrik direncine yol açmadan geçer. Metal levhanın altındaki alanda bulunan nöronlarda depolarizasyon oluşturarak tedaviyi gerçekleştirir.
TMS tedavisinde verilen uyarılar, tercih edilen frekansta belli sayıda paketçikler halinde uygulanır. Buna “Train” denmektedir. Bir train içindeki uyarı sayısı, uygulayıcı hekim tarafından düzenlenir. Ancak hasta duyarlılığı da train düzenlemesinde rol oynar. Eğer hasta ağrı ya da rahatsızlık hissediyorsa train içindeki uyarı paketçikleri düşürülebilir ya da iki train arasındaki boşluklar uzatılabilir. Normalde aktif nöbet geçiren epilepsi hastalarında TMS uygulaması yapmamaya özen göstermekteyiz ancak mecbur kalınırsa epilepsi ilaçlarının dozları tedavi süresi esnasında biraz arttırılarak uygulama yapılabilir. Dikkat edilmesi gereken konu, bu tip risklerde iki train arası boşlukların olabildiğince uzun ayarlanması ve train paketçiklerindeki uyarı sayısının düşürülmesidir.
Newyork Ulusal Mental Sağlık Enstitüsü (The National İnstitute of Mental Health) yapmış olduğu 3 farklı çalışma da Transkranial Manyetik Stimülasyonun (TMS), depresyon üzerine oldukça etkili olduğu ve ağır depresyonlarda nerdeyse EKT’ye yakın bir düzelme gösterdiğini bildirmişlerdir. Üstelik Elektro Konvulzif Tedavi (EKT) invazif bir yöntem olduğu halde TMS’ nun hiçbir olumsuz etkisi yoktur. Çalışma ekibinden Dr. Saran Lisanby, TMS‘ nin, depresyonda en etkili ve yan etkisiz tedavi olduğunu ifade etmektedir. Üstelik son yıllarda TMS tedavisinin etkinliğini ispat eden daha binlerce yayın ve makale bilimsel dergilerde yerini almıştır.
Sadece depresyon değil, panik atak tedavisinde de TMS, başarı ile uygulanmaktadır. Manyetik stimülasyonla, depresyon ve panik atak merkezleri resetlenerek temelden tedavi cihetine gidilir. Hedef önce panik atakları seyrekleştirmek daha sonra da tamamen yok etmektir. Panik atak, beyinin kötü bir şakası olup, beyinden vucuda sahte hastalık alarmı gönderilmesi ile şekillenir. Kişilere defalarca ölüm korkusu yaşatan panik atakların çok ciddiye alınarak bir an önce bertaraf edilmeleri gerekir. Biz kliniğimizde bazen sadece TMS bazen de ilaçlarla kombine olarak TMS tedavisi yapmaktayız. Uzun vadeli süreçte, TMS uyguladığımız bir çok panik atak hastasında; ilaçlara duyulan ihtiyacın git gide azaldığı ve hatta tamamen ilaçsız döneme geçildiğini mutlulukla müşahede etmekteyiz.
TMS tedavisi, depresyon, panik atak, OKB, bipolar bozukluk, şizofreni gibi hastalıklarda etkinliğini ispatlamışken, aynı zamanda Alzheimer, felç(inme), migren, Parkinson, multipl scleroz, tinnutus(kulak çınlaması), ALS gibi nörolojik hastalıklarda da başarı ile kullanılmaktadır. Biz REEM Nöropsikiyatri kliniklerimizde çağın hastalığı olan Alzheimer’i TMS ile durdurabilmeyi başarmış bulunmaktayız. Üstelik ortalama %10 civarında da bir düzelme sağlamaktayız. TMS’nin Alzheimer üzerindeki başka hiçbir tedavide olmayan koruyucu ve düzeltici etkilerini 30 vakalık bir araştırma grubu üzerinde de göstermiş durumdayız. Konu ile ayrıntılı bilgiyi ‘’Alzheimer ve TMS’’ konulu başlıkta bulabilirsiniz.
Diğer taraftan felçli hastalara, hasarlı beyin bölgesine tedavi yaparken, mevcut MRI bulguları, tedaviye yol gösterici olmaktadır. Alzheimer’da ise fonksiyonel MRI çalışmaları veya PET çekimlerinin önemli ölçüde yol gösterici tetkikler olduğunu söyleyebilirim. Tıp dünyasında sık sık sözü edilen navigasyonlu TMS cihazlarının ise teknik olarak daha gelişkin modeller olmakla beraber pratikte diğer TMS tedavilerinden ve cihazlarından pek farklı olmadığını da belirtmek istiyorum. Hele hele, “Önce beyin haritalaması (QEEG) yapalım, sonra buna göre tedaviyi programlayalım” gibi ifadeler gerçekçilikten uzaktır. Zira beyin haritalaması bir EEG yöntemidir. Bununla TMS öncesi bir belirleme yapılamaz.
TMS tedavisi bütün bu hastalıkların yanı sıra, otizm’de beslenme ve yeme bozukluklarında, tiklerde ve madde bağımlılığında da başarı ile kullanmaktayız. Bugün Rusya da bir çok klinik madde bağımlılarını TMS ile tedavi etmektedir.
Transkranial Manyetik uyarımda MRI’da kullanılanlara benzer sofistike elekromıknatıslar kullanılmaktadır. Kafa üzerinde bu elektromıknatısların ürettiği, manyetik darbeler sinir hücrelerinde ve sinir yollarında aynı eko gibi etkilenmelere neden olarak düzeltici etkiler sağlamaktadır. Güney Karolina Tıp Fakültesinden psikiyatrist Dr. Mark George , “Beyinin hem kimyasal hem elektriksel faaliyetleri olan bir organ olduğu unutulmamalıdır ve gerektiğinde TMS ile resetlenmelidir” demektedir. Oldukça problemli yan etkilerine rağmen elektroşok tedavisi, uzun süreli şiddetli depresyonda halen en etkili yöntem olarak uygulanmaktadır. Halbuki TMS, EKT benzeri düzeltici etkiler sağlamaktadır. Hemde TMS‘nin hiçbir invaziv ve agresif yönü olmayıp, belirgin bir yan etkisi yoktur.
Bu noktada şunu söyleyelim ki, TMS tedavisi bir elektrik tedavisi değildir. Başa ya da başın herhangi bir bölgesine elektrik akımı verilmemektedir. Dolayısıyla bazı hastalarımızın endişe ettikleri gibi herhangi bir elektriki uygulama söz konusu değildir. Olay, elektrik enerjisinin koil içindeki bobin sargılar vasıtasıyla manyetik enerjiye dönüşmesinden ibarettir. Hâlbuki bugün hala birçok psikiyatri kliniğinde kullanımı devam eden EKT (elektro-konvulzif tedavi) böyle değildir ve beyne doğrudan elektrik verilmesi söz konusudur. EKT esnasında verilen elektrik, bilinç kaybına neden olur ve adeta epilepsi nöbetine benzer suni kasılmalar ortaya çıkarır. Bu esnada dilin ısırılmaması için önlem alınır. Son yıllarda anestezi altında yapılmasına rağmen EKT, oldukça agresif bir tedavi girişimidir. Tedaviye cevap vermeyen psikozlarda ve ağır melankolik depresyonlarda kullanılmaktadır. Ancak sevinerek söyleyelim ki TMS, EKT’nin kullanım alanını da çok daraltmıştır. Artık birçok modern klinik tedaviye dirençli depresyon vakalarında EKT değil, TMS kullanmaktadır.
Beyinin farklı bölgelerindeki sinir hücrelerinin hep birlikte, bir uyum içerisinde hareket ettikleri bilinmektedir. Korteksin; yargılama, karar verme, duyguları-bilişsel fonksiyonları geliştirme ve hayatlarımızı planlama işlemlerinde etkili bölgeleri ile limbik sistemin duygular ağırlıklı bölgelerini bağlayan zincirler, oldukça özel bir yapı gösterir. Depresyona yönelik bir teori de, depresif duygu durumunun bu zincirlerdeki bir dengesizlikten kaynaklandığını veya bu dengesizliğe bağlı olduğunu belirtmektedir. Tıpkı bir bilgisayarın formatlanması (resetlenmesi) gibi periyodik manyetik uyarımlar sonucu bu bölgelerdeki akımlar yeniden yapılandırılabilmektedir. Hatta Time Dergisi manyetik ‘darbe‘lerle depresyon tedavisinden alınan sonuçların hem doktorlar hem de hastalar açısından olağanüstü olduğunu bildirmektedir.
Columbia Üniversitesi’ndeki New York Eyaleti Psikiyatri Enstitüsü’de ve bir çok ülkede ki TMS tedavi merkezlerinde; binlerce hastanın TMS ile düzeldiği, bilimsel yayınlarla defalarca deklare edilmiştir.
Sonuç itibariyle Transkranial Manyetik Stimulasyon, depresyon tedavisinde önemli bir tedavi unsuru olarak yerini almıştır. İlaçlara cevap vermeyen ya da tam düzelmeyen veya ilaç kullanmak istemeyen hastalar için umut ışığı olmuştur. Literatürde ilaçlara dirençli bir çok hastanın manyetik stimülasyonla düzeldiğine dair sayısız örnek vardır. Özellikle hamile olan ya da emzirme döneminde olup, ilaç kullanması sakıncalı olan bayan hastaların çok rağbet ettiği bir tedavi yöntemi durumuna gelmiştir.
TMS uygulamalarının, beynin hangi bölgesine hangi sıklıkla ve hangi şiddette yapılacağı, tanı durumuna ve hastalığın karakterine göre hekim tarafından düzenlenir. Ancak depresyon, panik atak gibi rahatsızlıklarda tedavinin nereden ve nasıl uygulanacağı az çok bellidir. Bazı araştırmacılar, beyindeki motor bölgenin uyarılması ile kasları hareket ettiren en düşük manyetik uyarı şiddetine göre yani eşik değere göre frekans şiddetinin düzenlenmesi gerektiğini düşünmektedir. Bu fikre sahip olanlar, en düşük manyetik alan şiddetinin yüzde 10 aşağısı ya da yüzde 20 yukarısı arasında bir değerin ideal tedavi şiddeti olduğunu savunmaktadırlar. Kliniklerimizde yaptığımız tedavilerde biz de bu aralıklara sadık kalmaya özen göstermekteyiz. Ancak kişisel tercihim, uyarı eşik değerinin yüzde 10 altını uygulamak şeklindedir. Böylece hem daha az rahatsızlık hissi ve uygulama sonrası baş ağrılarına neden olmaktayız hem de çok nadir bile olsa zaman zaman karşılaşılabilen nöbet riskini minimuma indirmekteyiz. O yüzden bilimsel yayınlarda sözü edilen, uygulama sonrası epileptik nöbet durumuna 15 yıllık tedavi periyodumuzda hemen hemen hiç rastlamadık. Bu başarılı sonuçların da planlayıp, tercih ettiğimiz hassas tedavi programlarından kaynaklandığına inanıyoruz.
Hastalıklar bazen insanların dünyasını karartabilir. Aileleri dağıtabilir veya hasta yakınlarının da tedaviler boyunca maddi manevi büyük acılar çekmelerine sebep olabilir. Bir doktor olarak bütün bu üzüntüleri çok iyi bildiğimden; sağlığına kavuşan, iş yaşamına ya da ailevi sorumluluklarına geri dönen herkes için büyük mutluluk duyarım. Bu nedenle, Türkiye’nin her köşesinden genç ya da yaşlı kişilerin kendi cümleleri anlattıkları iyileşme öykülerinin, şu anda çeşitli sağlık sorunları ile mücadele eden tüm hastalara ve ailelerine, umut vermesini diliyorum.
Dr. Mehmet Yavuz
REEM Nöropsikiyatri
