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04/09/2025
[殘餘膽固醇的心血管風險]
https://dr-neil.com/2025/08/23/residual-cholesterol/
我們從 KETO-CTA Trial 了解到，對於因為採用生酮飲食而 LDL-C 與 ApoB 顯著升高 的瘦體型健康族群（LMHR），他們的 LDL-C 和 ApoB 並不會增加冠狀動脈斑塊的進展風險。所以在臨床評估上我們更仰賴其他的數值，像是 sdLDL、oxLDL 等等。但這些項目往往都是自費檢查，所以今天教大家另一個比較簡單且不花錢的膽固醇評估指標，殘餘膽固醇（RC, Remnant Cholesterol）。近年來 RC 在心血管疾病風險評估中扮演日益重要的角色，特別是在解釋 即使 LDL-C 達標後仍存在的殘餘心血管風險 方面。
RC 的定義 是指血漿中除了 LDL-C 和 HDL-C 以外的所有膽固醇，計算公式為：RC = 總膽固醇 – LDL-C – HDL-C。RC 主要包含 極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、乳糜微粒 及其部分脂解後的殘餘顆粒中的膽固醇含量。
RC 的致動脈粥樣硬化機制 與 LDL 類似，但更為複雜。殘餘脂蛋白顆粒雖然比 LDL 顆粒大，但由於其 含有更多的膽固醇分子（可達 LDL 的 4 倍），且富含 ApoE 與 ApoC-III，這些因子會促進顆粒在動脈壁內的 結合與滯留。
大規模流行病學研究 顯示，RC 與心血管疾病風險呈獨立正相關。在丹麥哥本哈根研究中，每 1 mmol/L 的 RC 增加與心肌梗塞風險增加 2.8 倍相關。年輕成人研究也發現，每 0.5 mmol/L RC 增加，風險比上升 1.3。即使在 LDL-C 達到治療目標的患者中，RC 仍是重要的殘餘風險因子。多項研究證實，在使用 statin 藥物治療且 LDL-C 控制良好的患者中，升高的 RC 仍與未來心血管事件風險增加相關。在糖尿病患者中，RC 的預測價值更為突出，RC ≥ 31 mg/dL 的糖尿病患者，不論 LDL-C 水準如何，都有更高的不良心血管事件風險。
在 空腹狀態 下，RC 主要對應於肝臟合成的 VLDL 及其部分脂解的殘餘顆粒（IDL）；而在 非空腹狀態 下，RC 還包括來自腸道吸收膳食脂肪後產生的乳糜微粒膽固醇。這些顆粒在經過代謝後 形成富含膽固醇的殘餘顆粒，具有強烈的致動脈粥樣硬化作用。雖然餐後會多出一小部分，但 非空腹 RC 在濃度與風險預測上差異不大，因此 臨床檢測可不需空腹。若檢驗結果顯示 RC 為負值，通常是實驗室誤差或檢測限制，需重新測量。
RC 不僅能透過計算得到，也可直接測量。直接測量法包括 免疫分離法、超離心法和自動化檢測，雖然更準確，但 成本高、應用受限。研究比較發現，計算 RC 與直接測量 RC 都具臨床價值，而計算 RC 的相關性更強。
目標值方面，歐洲動脈粥樣硬化學會建議 空腹 RC < 31 mg/dL，餐後 < 35 mg/dL。多項研究提示 RC ≥ 31 mg/dL 為高風險切點。但根據我的臨床經驗，我會建議患者 控制在 20 mg/dL 以下，而我自己的數據則是 長期維持在 5 mg/dL 以下。
飲食管理 是降低 RC 的基礎策略。地中海飲食（Mediterranean Diet） 已被證實能有效降低 RC，尤其是 低升糖指數版本 效果更佳。建議 減少飽和脂肪酸至總熱量的 5-6%，增加不飽和脂肪酸，並 限制精製糖。Omega-3 補充 也是臨床上我會推薦的重要策略。
RC 作為心血管風險的獨立預測因子，在現代精準醫學時代具有重要臨床價值。它不僅能 補充傳統膽固醇數值的不足，也為 風險分層與治療決策提供新工具。對於 無法進行自費檢查的患者，RC 是我會特別參考的數值。沒有一個指標能百分之百預測心血管風險，但多一項數據就多一份保障。
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