29/04/2025
2025 04月 醫學新知
主題：中心靜脈導管置入部位與感染預防
Central venous catheter insertion site and infection prevention
摘自：Intensive Care Med 2024;50(11): 1830-1840.
主要參考資料：Intensive Care Med 2024;50(11): 1897-1899.
編譯: R2黃宇勤
指導: 胸腔內科 鄭至宏醫師
[背景知識]
中心靜脈導管（Central Venous Catheter, CVC）在ICU中是不可或缺的工具，然而，CVC置入過程與後續照護可能引發嚴重併發症，如pneumothorax 或 arterial puncture，其中尤其是「導管相關血流感染（CRBSI, Catheter-Related Bloodstream Infection）」，對病患預後有重要影響。根據2020年歐洲監測報告指出，「中心靜脈導管相關血流感染」的發生率為4.9/1000 CVC days（IQR：0.0–7.6），並可能進一步進展為敗血症及敗血性休克 [1]。
「置入部位」是影響導管感染風險的重要因素。2015年發表的3SITES研究 [2]，是至今最全面的隨機對照試驗，比較於subclavian, jugular or femoral vein置入後的感染（CRBSI）風險，結果顯示鎖骨下靜脈置入部位（subclavian vein, SC）的感染風險最低，而置入部位為內頸靜脈（IJ）和股靜脈之間並無顯著差異。然而，鎖骨下靜脈置入部位（SC）雖有低感染風險的優勢，但非感染相關的併發症如「氣胸」的風險約增加1%。隨著臨床操作技術及感染控制措施的進步，如超音波即時導引（real-time ultrasound-guided）技術的普及、使用2% alcoholic chlorhexidine取代5% alcoholic povidone-iodine進行皮膚消毒 [3]、及抗菌敷料的使用，是否仍應將鎖骨下靜脈視為首選置入部位，成為值得重新探討的議題。
[方法]
Cosme等人及REA-REZO研究小組 [4]，針對此議題在法國進行大規模全國性的研究，收錄了2018至2022年間在法國193個ICU所置入的55,000多例的中心靜脈導管。所有導管在移除後均進行微生物培養分析，並使用統計方法調整不同置入部位的患者特徵差異，藉此評估「不同置入部位」其CRBSI風險的差異。
[結果]
該研究顯示 [4]，在所有置入部位中，CRBSI的整體發生率低於1/1000 catheter days，顯示目前的感染管制措施已大幅降低整體CRBSI的風險，CRBSI的發生率則三者（鎖骨下靜脈、內頸靜脈、股靜脈）相近。然而，鎖骨下靜脈置入部位（SC）的colonization rate（導管尖端培養陽性但不符合CRBSI診斷標準）（3.1[2.9–3.3]/1000 CVC days）顯著低於內頸靜脈置入部位（IJ）（4.9[4.7–5]/1000 CVC days） 及股靜脈置入部位（6.2[5.9–6.4]/1000 CVC days）。
值得注意的是，此研究期間僅有約44%的導管送交培養檢驗，且各置入部位的檢驗比例有所不同（subclavian vein：48%、internal jugular vein：40%、femoral vein：56%），可能導致選擇性偏差，影響研究結果。此外，血液培養的收集頻率未知，可能影響診斷結果，這也是此研究的限制。
[結論]
儘管上述限制存在，REA-REZO研究顯示在現代感染管制措施下，各置入部位之間的CRBSI風險差異已較過去大幅縮小，可能已無顯著差異，但鎖骨下靜脈置入部位（SC）的colonization rate仍然最低。
臨床上，CVC置入部位的選擇應根據每個患者不同的狀況進行權衡（圖1.）：
1. 鎖骨下靜脈（SC）：感染風險（或colonization rate）最低，但需考量氣胸、鎖骨下動脈穿刺後不易壓迫止血等風險，較不建議使用在「呼吸狀況極不穩定」或「凝血功能障礙」的患者。
2. 內頸靜脈（IJ）：可提供相對安全的選擇，若採用近端穿刺法，能結合感染風險低及較少嚴重機械性併發症的優勢。
3. 股靜脈：適用於緊急情況，可快速、容易地置入大管徑導管，但長期使用感染風險較高。
此研究強調，醫師在選擇CVC置入部位時，應平衡感染與非感染併發症的風險，避免因「即時併發症」（如，氣胸、動脈穿刺）或急救需求而忽視CRBSI風險。
[讀者評讀]
1. CVC置入的超音波即時導引（real-time ultrasound-guided）技術具有許多優勢，包括即時可視化（靜脈及針頭）、減少機械性併發症風險、縮短操作時間及減少穿刺次數，於歐美先進國家已然成為標準。因此，未來應推廣超音波即時導引技術並嚴格遵循「侵入性醫療感染管制作業建議」，期待透過技術推廣及相關課程加強教育訓練，提升CVC置入的安全性與成功率。請參考「How to improve the efficiency and the safety of real-time ultrasound-guided central venous catheterization in 2023: a narrative review」 [5]。
2. 選擇CVC置入部位時，「鎖骨下靜脈」在CRBSI風險上具有明顯優勢，但由於置入時可能增加氣胸等併發症，因此許多臨床醫師對此部位的選擇較為保守，在目前臨床上較少被使用，經驗不足更導致臨床採用的意願降低；未來應加強相關技術訓練，提升臨床醫師的操作熟練度，從而更安全地執行此部位的CVC置放，特別是在感染風險高的患者中，可充分發揮其低感染率的優勢。文章中強調了「股靜脈」置入部位的感染風險最高，特別是長期導管使用時，股靜脈更容易受到污染。然而，在臨床急診或緊急情況時，股靜脈置入因其置入快速且方便，仍被廣泛使用；考量其仍有較高的感染風險，除非處於緊急情況，應該盡量避免選擇股靜脈置入部位作為CVC置入部位，尤其是在病情穩定且具備其他選擇的患者中。
3. 在Cosme等人發表的文章中[4]，導致CRBSI的主要致病微生物為凝固酶陰性葡萄球菌（27.9%），其次為腸桿菌科（27.5%）、念珠菌屬（16.9%）、金黃色葡萄球菌（16.9%）以及非發酵革蘭氏陰性桿菌（10.4%）。在三個置入部位之間，檢出的微生物分佈基本相似，但「念珠菌屬」在「鎖骨下靜脈」置入部位佔26.7%，股靜脈置入部位佔16.7%，內頸靜脈置入部位佔14.1%（p = 0.038）。「金黃色葡萄球菌」在「內頸靜脈」置入部位佔22.9%，鎖骨下靜脈置入部位佔12%，股靜脈置入部位僅佔6.1%（p < 0.001）（圖2.）。
[參考資料]
1. de Grooth HJ, Hagel S, Mimoz O: Central venous catheter insertion site and infection prevention in 2024. Intensive Care Med 2024, 50(11):1897-1899.
2. Parienti JJ, Mongardon N, Megarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marque S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M et al: Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med 2015, 373(13):1220-1229.
3. Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T, Pascal J, Souweine B, Goudet V, Mercat A, Bouadma L, Lasocki S, Alfandari S et al: Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Lancet 2015, 386(10008):2069-2077.
4. Cosme V, Massart N, Reizine F, Machut A, Vacheron CH, Savey A, Friggeri A, Lepape A, group Rs: Central venous catheter-related infection: does insertion site still matter? A French multicentric cohort study. Intensive Care Med 2024, 50(11):1830-1840.
5. Boulet N, Muller L, Rickard CM, Lefrant JY, Roger C: How to improve the efficiency and the safety of real-time ultrasound-guided central venous catheterization in 2023: a narrative review. Ann Intensive Care 2023, 13(1):46.
