茂盛板橋生殖診所 吳明義醫師

09/05/2025

試管嬰兒病人，遇上癌症...
--- 雖說生老病死是人生常態，但當一對夫妻，高高興興迎接試管嬰兒的結晶時，卻碰上可怕的癌症，你又當如何面對？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
G小姐，是28年前由台大醫院同仁介紹來給我作試管嬰兒，當時是TET（tubal embryo transfer, 輸卵管胚胎植入）懷孕的。他們專業幫人燙洗衣服，我也參加請他們燙洗衣服。有一天，我正在客廳下圍棋，G小姐老公送衣服來，他說脖子有一個硬塊，我一摸5公分的硬塊，像是淋巴結腫大，很硬，像癌症。讓他隔天去台大耳鼻喉科檢查。隔一週來，他說：『吳醫師，這是最後一次幫你們送衣服來了，因為台大耳鼻喉科醫師說，我這個是鼻咽癌，需要立即做放射線治療跟化療。』後來，我聽台大同仁說，她老公3個月就過世了，變壞的速度好快。一個女人，要獨自帶大一個4歲不到的小孩，很不容易。於是，台大醫院的老同事問我，可不可以再繼續給她們送洗衣服，因為這是她唯一謀生的專長？我當然說好！20幾年過去，有一次問G小姐，如果人生重來，知道老公會得癌症，你會這麼辛苦來作試管嬰兒嗎？她說：『會，因為雖然老公離開了，至少他有留下一個女兒陪我！』

H小姐，PCOS，不容易懷孕體質。12年前試管嬰兒懷孕了，卻因為出血不穩定，而來住院安胎，很辛苦。好不容易終於接近足月生產了，很高興是不？想不到命運之神來作弄，半年後子宮頸抹片，說有子宮頸癌，而且是非常怪的大細胞癌。我請我們癌症最專家『大哥大』幫她做了手術（困難的癌症刀，都會請大哥大陳教授出馬），果然後來都平安無事。手術後第9年，她發現鎖骨旁有一個4公分的淋巴腫塊，在進一步全身正子掃描（PET）發現腎上腺也有一個7公分的熱點。我幫她聯絡耳鼻喉科醫師跟泌尿科闕主任幫她同一天手術，涵蓋兩個區域（也是只有困難的腎上腺癌症，才能請出闕主任親自動刀），手術看似順利，腫瘤切除都margin free。因為病理跟9年前子宮頸那個一樣，是屬於大細胞內分泌瘤，非常惡性。所以，陳教授轉介給腫瘤醫學部的許教授安排後續的化學治療，這一次，就沒有那麼幸運了。治療效果不明顯，又很快冒出許多小轉移，腰椎、肝臟、肺臟，甚至腦部...許教授也多次跟國外緊急訂購新的實驗新藥，努力要跟癌細胞對抗。我也常常跟H小姐LINE一些訊息，跟她打氣。後來，有整整7天，H小姐沒有讀訊息，才知她已經過世。她生前，我有問她：『如果你知道，生產完不到一年就發現癌症，那你當初還要拼命作試管嬰兒嗎？』她曾回答：『要！因為我努力把一個生命帶到這一個世界來，是我這輩子最大的修行！更何況她還有爸爸、阿姨、爺爺、奶奶的疼愛，我會很放心的...』半年後，陸續有兩位中南部的病人來我門診，不遠千里而來？原來是H小姐的姊妹，H小姐生前，我沒有認識她其它的家人，反倒是她過世後，我跟她的家人變熟稔了。

C小姐月經不規則，結婚6年都在看中醫調整月經。2021年一次健康檢查被懷疑是子宮頸癌，開刀前夕，才被診斷出子宮內膜癌。因為她要生小孩，某醫學中心很厲害幫她取卵（中國2025年報告，有117個內膜癌病人，71個病人做ET，有38個人活產。BJOG 2025:132 Suppl 2: 100-106），養出很多胚胎。第一次冷凍胚胎植入有懷孕，15週流產（這一點就不厲害了），接著連續兩次植入都失敗。後來，來茂盛板橋切片也是子宮內膜癌症，我們植入第二次才成功懷孕。目前已經10週，昨天（2025-5-8）問她：『你如果胚胎都用光了，沒懷孕。你會再取卵嗎？因為子宮內膜癌虎視眈眈..』她說：『會，我要完成當媽媽的心願。』

台灣少子化越來越嚴重，昨天有朋友傳給我基隆2025年的生育率，基隆市1月出生99人，2月89人，3月69人，4月63人...每下愈況。但，基隆4月就死亡306人，差不多一個月就把前面4個月的出生人口都死光了！看到如此『生不如死』的數據，再看看上面3位勇敢的試管嬰兒病人，一般人都要汗顏了。

呼籲政府要重視少子化問題，可以參考韓國生育補助至18歲，才會讓民眾有感，讓民眾生小孩沒有負擔，願意去生小孩！

＃癌症
＃試管嬰兒
＃少子化
＃生育補助
#茂盛板橋

07/05/2025

受精卵，是不是小孩？
-- 卵子會動，精子會動，受精卵也會動。會動，是不是就代表它活著？活著就代表它有生命？或代表受精卵它『已經』是一個『小孩』...

＊＊＊＊＊＊＊
最近有一則八卦新聞，跟生殖醫學有關的。它是一件家庭糾紛，男方說：『這個受精卵，對不起，它不是小孩...』女方說：『什麼東西啊？她現在已經有心跳了耶...』。我在台大醫院從事不孕症30年，另外在醫學院給台大學生上『人工生殖法律與倫理』的課也將近20年，應該可以來聊一聊。

以宗教論，義大利，是天主教國家，根據嚴格的天主教教義，一旦受精，受精卵立即就擁有了生命，連去做胚胎冷凍，都是侵犯人權的，所以他們32年前就普遍推廣凍卵，成為世界上凍卵最多的國家（雖然醫學文獻上最早凍卵有活產的，是澳洲 Lancet 1986; 327: 884-6.）。

但其它基督教國家呢？，聖經裡說：『胎兒主耶穌當時已經11週大...』。因此基督教他們認為77天才成為人。但男女有別，男胚胎40天就擁有『理性』靈魂才成為人，女性胚胎則要90天。這當然是古代宗教上的偏見。美國一直到20世紀後期，定12週以後不能流產，也大約是根據這一個標準。

回教呢？聖訓中，穆罕默德聲稱mudghah （肉團）階段出現在80至120天之間，也就是11週左右，胚胎才有生命。一個11週大的胎兒（胎兒週數11週，已經是醫學上的懷孕週數13週了，醫學普遍把排卵前2週算進去懷孕期），實際大小7.5 cm長，但穆罕默德說它仍然處於alaqa階段，即血塊階段。

佛教呢？在《佛說父母恩重難報經》中，借佛之口說道『第四月中，稍作人形』，之後在各月的描述之前反復用到『兒在母腹』一語，認為受孕4個月（16週）時，胚胎才可稱為人。

台大哲學系孫教授，2007年時，幫human person定義為胚胎14天（即胚胎2週或懷孕4週）（https://scholars.lib.ntu.edu.tw/bitstream/123456789/22363/1/0034_200710_2.pdf），他認為在正常情境下，為了促進醫學研究與人類福祉而殺死胚胎是不合乎倫理的。也就是因為這一論點普遍被接受，所以，1998年開始的人類胎幹細胞(hESC, human embryonic stem cells)研究，後來漸漸被誘導式幹細胞(iPSC, induced pluripotent stem cell )所取代。

宗教的種類、或哲學的流派，分別給予生命的開始不同的定義。那法律呢？1765年，英國法官布萊克斯通（William Blackstone）提出了一個新標準：發現胎動（quickening），一旦嬰兒能在母親的子宮裡產生胎動，在『法律上』便認定為是其生命的開始。美國是承繼英國系統，早期尋求墮胎的孕婦很少受到懲罰。後來反反覆覆，有一些反墮胎的運動出現。一直到1973年的『羅訴韋德案』（Roe v. Wade），最高法院裁定各州只能在孕期前三個月過後，限制流產。但一直到現在，生命起始與墮胎，仍然是每一次美國總統選舉攻防的熱門議題。

台灣的法律呢？根據1985年通過的優生保健法，第一章第4條第一款：『稱人工流產者，謂經醫學上認定胎兒在母體外不能自然保持其生命之期間內，以醫學技術，使胎兒及其附屬物排除於母體外之方法。』這一個『體外不能存活』的週數，大家一向都以懷孕24週為準（但在美國，22週有時候也會活）。將來，第6代試管嬰兒技術(artificial womb, 見電影：捍衛生死線，Replicas)的成熟，體外存活的界線就會不那麼明顯。

問題是，今天這一個八卦的省思，是神學？是醫學？還是法學？

＃胚胎
＃凍卵
＃受精卵
＃生命
＃墮胎

22/04/2025

19/04/2025

試管嬰兒懷孕，多少％會出血？100%！
…今天（2025-4-19）門診來了4個試管嬰兒懷孕前期的孕婦，4個都有子宮內出血

*********
比利時第一名的Gent大學（世界前百大）醫院，1993-2002十年裡(Hum Reprod 2006; 21: 1907 – 11)，共作了 8,366個精蟲顯微注射（ICSI）療程，共有2,450個臨床懷孕(29.3%)，其中772個懷孕有看到第一孕期出血(佔懷孕的 31.5%)，出血案例裡有436個流產(436／772 = 56.5%)，不可掉以輕心啊！

比利時他們是看陰道出血，31.5%，算比較嚴重，流產率超過一半。我是看超音波，子宮內有出血就算，比例就更高了，試管嬰兒族群超過50%。而我很多病人，都是流產幾次，被其他醫師介紹來看我的，會出血比例更高達80-90%。

筆者10年前曾去一個醫學中心演講，左邊坐的是產科醫師，說：〔吳醫師，你太緊張了，一點點出血沒關係。〕右邊坐的是不孕症主任，說：〔吳醫師，你說的對，懷孕早期流血，要住院。〕兩邊都沒有對錯，端看病人要求這次懷孕，要幾%安全生下來，來決定治療的方向跟強度。

今天4個都是試管嬰兒懷孕的，當然是期待值高的。A小姐，41歲流產兩次。B小姐，48歲也有流產過一次，她花了很多心血跟金錢，才懷孕的。當然，她們對於5%的流產率，是無法接受的。而且，她們懷孕早期都有陰道〔外〕出血，比起子宮〔內〕出血，當然危險得多。這種情況，給她每天打黃體素油針一次，她都能忍受。因為比起，之前不孕症的奮鬥與失望，這點皮肉之苦，她們是能忍受的。

第三個C小姐，是子宮內膜癌，3年前就診斷了,她不孕嘗試多次，換了四家醫院，最後一組胚胎用上了，如果這失敗了，就要認命去切子宮。天可憐見，最後一次機會，她懷孕了（https://www.facebook.com/share/p/18enC7mf3Q/），今天有心跳了。當然，她容許不得1%的失誤。

第四位D小姐，雖然年輕，但因為嚴重的PCOS,自然懷孕困難，需要作試管嬰兒，她每次看診，先生在旁邊作筆記，往往一次都寫超過兩大張A4紙，比我在台大醫學院上課還要認真。前2次，我都幫她各放一顆很漂亮的胚胎，卻沒有懷孕，頗讓人意外。這第三次就放兩個比較普通的胚胎，加上胚胎強力膠，竟然一次得到雙胞胎。

為什麼前兩次好的胚胎，膨脹很漂亮的胚胎沒有懷孕呢？因為她年輕，沒有作PGT-A,自然囊胚腔充滿水份，在冷凍過程脫水，有可能不夠完全。反倒是，這次型態中等的胚胎，囊胚水份不那麼多，冷凍脫水就比較完全。在2016年的報告裡（J Assist Reprod Genet 2016; 33:467-71），用雷射打洞artificial shrinkage （AS)，讓囊胚腔水份流出，其懷孕率67.2%高過對照組(39.1%)。

既然比利時報告說，看到孕婦早期陰道出血，流產率高達56.5%。那這4個孕婦都有陰道出血，會有幾%流產呢？ 我的答案是小於1%流產，會有98%超過30週。Read my lips!

#懷孕早期出血
#試管嬰兒
#流產
#早產

18/04/2025

子宮內裝著Mirena，可以作試管嬰兒嗎？
-- 在子宮腺肌症的病人作試管嬰兒之前，有裝置Mirena做前驅治療的，懷孕率會比沒裝Mirena那一組，多出62.8％... (Reprod Biomed Online 2019; 39: 111-118)

＊＊＊＊＊＊＊＊＊
20幾年前，一個34歲A病人嚴重腺肌症，本來就痛經了，去某醫學中心做一次試管嬰兒，失敗後，因為經血大量，痛到暈倒。來我門診，裝置一個Mirena，當時我就跟她說，等你不痛了，你還是要作試管嬰兒，免得年紀大卵子會越來越少。半年後追蹤，A小姐說月經一點都不痛了，我就勸她作試管嬰兒，先凍胚胎起來，將來取出Mirena再植入懷孕。她說，現在很舒服，不想去嘗試上一次試管嬰兒失敗後的那種疼痛。後來，她真的忘記生小孩這一件事，現在應該快60歲了，也不能生了。

前天（2025-4-16）下午，有一個B病人58歲，18年前在台大醫院，因為貧血腺肌症，裝置一個Mirena就改善了，至今18年都忘了回來追蹤，最近想要拿掉換一個新的，來到茂盛板橋找我。護理師問，18年了，會不會沾黏，拿不出來？我說不會！果然，不到一分鐘，我就把Mirena拿出來了，用子宮鏡巡視一下周遭，子宮腔內沒有病變，再放一個新的Mirena，又可以保證10年子宮內膜腔，不會亂長東西。

10幾年前，有一個C小姐，因為嚴重子宮腺肌症，常常貧血到5.0以下，需要輸血。還好，她是我們台大醫院的年輕醫師，自己人熟悉程序，輸血很方便，一次都輸4袋血，像在吃4碗泡麵那麼方便。她來我的門診，裝了Mirena，很方便，後來的10年月經量就很少，不需要輸血了。最近2週前，她打電話給我，是因為她一年半前跑去美國作試管嬰兒時，美國醫師為了要用子宮鏡檢查她的子宮，就先把Mirena 取出來（其實只是為了檢查子宮，根本不必要拿掉它，等到要植入胚胎前，才需要拿掉Mirena），而且，她取卵５次的卵子，都沒有形成好的胚胎可以用（哭！哭！），只好放棄回台灣，但是，她子宮大出血的夢魘又來了，在美國跟台灣都常常需要輸血，跟我打電話那一天，才剛剛又輸血6個單位。 後來，我在茂盛板橋，幫她拿掉20幾顆息肉，順便裝置一個Mirena，以控制她的貧血。還交代她，等你穩定，可以先來凍卵，台灣醫師凍卵或試管嬰兒的過程，是不需要先拿掉Mirena 的。

如果有嚴重的子宮腺肌症，到底要怎麼懷孕呢？ 1. 先用PPOS (progestin-primed ovarian stimulation) 療程刺激卵巢後取卵，而且，黃體素選擇Visanne比較不會痛經。 2. 取卵完不植入，冷凍胚胎到一定的數目，以提高單次胚胎植入的成功率。 3. 想懷孕前，打一支GnRHa，門診拿掉Mirena （只要一分鐘不到），月經會來，但血量不會很多。再打第2支或第3支GnRHa，讓子宮腺肌症總體積降到50％以下，才改女性素補充，內膜達8 mm以上，再解凍胚胎植入。4. 子宮腺肌症懷孕初期，要很小心，因為腺肌症體積大的緣故，流產率偏高，需要頻繁門診追蹤。

＃子宮腺肌症
＃Mirena
＃GnRHa
#試管嬰兒
＃流產
＃輸血

14/04/2025

昨天，我遇見免疫學大師
-- 我的老師Prof Ho是國際知名的生殖免疫學大師（Vice President of the American Society for Reproductive Immunology, ASRI），他退休了，但現在仍然還在台大免疫研究所、基因蛋白質研究所、臨床醫學研究所，熱心執教...

＊＊＊＊＊＊＊
昨天（2025-4-13）中午，台大婦產科『同門會』在板橋彭園聚餐，我剛好跟我的老師Prof Ho毗鄰而坐，就問他關於我最近一個流產8次的病人使用肝素(heparin)當免疫治療的意見，他不是很贊同。那麼，我問他該採取什麼樣的治療？他說他不知道！天啊，免疫學大師，竟然說不知道。

讓我想起20年前在美國Emory 大學當訪問學者時，有一個『某國家』的醫師也在那，做post-doc研究，有一天跟我抱怨，他前些天右下腹肚子痛，去Emory 大學醫院急診處，待了一個晚上，竟然診斷不出來，Emory 還號稱自己是南部的Harvard？ 我問他，不然，你認為應該是什麼病？ 他說 ：『是闌尾炎啊。在我們國家，只要是右下肚子痛，就一定是闌尾炎！』 天啊，他什麼都知道，原來是因為他什麼都不知道！

我從30年前，就開始在老師的指導下，寫生殖免疫有關的醫學論文（Am J Reprod Immunol 1995; 33:134-9.），一直到他退休前的最後一篇論文，我也是共同第一作者（J Formos Med Assoc 2018; 117: 204-211 .）。我總共發表過30篇跟生殖免疫有關的SCI論文。雖然，我對生殖免疫的學問瞭解不多，但，也還有一點點喔！

我對老師印象最深的是，我中午把論文的草稿拿到他辦公室，然後下去台大醫院B1餐廳買便當，等我把便當拿到樓上來的時候，論文草稿已經被改好了，放在我桌上，而且每一頁都有被紅筆改過。第二個，老師非常講究科學證據，證據不強的資料，他都不發表，甚至不掛名，不背書。有一次，我自己找了100多個子宮頸細菌感染與否的孕婦，分析流產或早產，老師看過後，紅筆連改都不改，就說這篇他如果掛名，會uncomfortable，所以，我就不發表了，後來知道子宮頸發炎細菌，可能是流產的結果（或中途的變化），而非原因。所以，昨天，他對於那個習慣性流產的病人，一直使用肝素，不是很贊同，因為證據力不夠。

免疫啊免疫，最近10年好多醫師（絕大多數的人，連一篇免疫的SCI論文都沒有）或診所在網路上鼓吹免疫療法（世界上兩大不孕症聯盟ASRM跟ESHRE的guideline都已經明確指出90％的免疫檢驗或治療，都是沒有學術根據的），而民眾沒有上過免疫學的ABC，一來就要求我們開給他免疫藥物，到底是誰比較懂免疫啊？

一窩蜂跟著別人，做某一個『特殊檢查』或『免疫治療』是很容易的。但要逆風，不認同某個免疫療法，就需要很有很大的學術勇氣。所以，老師一輩子發表過幾百篇論文，其中他最得意的一篇，是反對把先生的淋巴球打入太太體內（Fertil Steril 1992; 58:691-6），做疫苗減敏，號稱可以減少流產。先知總是寂寞的，但後來越來越多的證據證明先知是對的。

病人總希望仙丹的出現，一顆仙丹，就能解決所有的不孕或流產！但，不幸地，我們沒有這種仙丹！（就像，我們不會認為右下腹痛都是闌尾炎。）但我們會嘗試，發揮我們的專業不孕症知識，提供病人最好的方向跟選擇。

＃流產
＃肝素
＃免疫
＃懷孕
#闌尾炎

07/04/2025

剛懷孕就出血，妳可以安心睡覺嗎？.. 談著床性出血 (implantation bleeding)

**********
以前，就常常聽到一些親友的小孩，懷孕早期出血，都被她的醫生歸類為著床性出血 (implantation bleeding)，說可以安心去睡覺。但，真的是這樣嗎？

如果你懷孕了，不管你是第幾天植入胚胎，醫學上的計算，會把取卵（或自然排卵）的那一天，稱之為懷孕兩週（GA = 2 weeks, Day 14）。Day 19 (2 weeks +5 days)為囊胚(blastocyst)，現在，很多試管嬰兒中心，都採取第五天囊胚植入 (Day 5 blastocyst transfer)。

Day 19的末尾，胚胎就會破透明層孵化而出（hatching 到 hatched），接下來在著床(implantation or nidation)之前有三個A步驟，一、Appostion:胚胎靠近子宮內膜，只是靠近，還沒有著床，所以不會有出血。二、Adplantation:子宮內膜細胞開始活化增長，準備抓住胚胎，這時胚胎還會移動。三、Adhesion:滋養層細胞上的microvilli (微絨毛)會與子宮內膜上的蛋白聚醣(Proteoglycan)，相結合，這時候胚胎就不會滑動了。

Day 20，滋養層細胞開始分化成Syncytiotrophoblast (融合滋養層細胞) 與 Cytotrophoblast (細胞性滋養層細胞) 兩種，其中融合滋養層細胞會形成一團syncytiumot，Day 21左右，往下穿越基底膜(basement membrane)，侵略到子宮內膜深處，讓子宮內膜形成蛻膜反應(decidual reaction)，這時子宮內膜的基質細胞會藉由凋亡(apoptosis)的方式，讓出空間、釋出養分，並有類上皮細胞的轉化效應(epitheloid transformation)。這時(Day 22)，子宮內膜的母體血管也會開始增生，加上滋養層細胞的快速侵略，因此，所謂的著床性出血(implantation bleeding)或築巢徵候(nidation sign) 通常就會發生在這幾天。而且，人類絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)開始由融合滋養層細胞分泌，比較敏感的懷孕檢測方法，就可以在排卵後8天(14 + 8 = 22)，驗得到懷孕。接下來(Day 23)，融合細胞滋養層內部出現空泡狀腔隙(lacunae)，而腔隙很快就會被母體血液填注，為發育中胚盤帶來營養，形成子宮胎盤循環。最原始的胎盤，由此刻（GA = 3 weeks +2 days）開始形成。

通常Day 24 (GA = 3 weeks +3 days)以後，子宮內膜表面已經恢復平靜，Fibrin plug (纖維蛋白栓子)已經蓋住胚胎侵入口，不再有胚胎的暴露，理論上不再有著床性的出血。如果以後的出血，應該稱為懷孕早期出血，或『著床後』出血。前者(著床性出血)是生理性的，而後者(著床後出血)是病理性的，需要小心應對，不可以安心去睡覺。一般試管嬰兒驗孕時間是4週過2天，所以，凡在知道懷孕以後的陰道出血，都是要小心謹慎的，不可以掉以輕心。

懷孕早期出血表現有兩種：一、內出血，超音波看得到，病人看不到，因為出血量少。二、外出血，量多，衝出子宮頸，病人自己看得到陰道出血。第二種出血比較嚴重，都不理它，『傻傻地』去睡覺，會有幾％流產呢？ 56.5％！根據婦產科排名第一的雜誌(Hum Reprod 2006; 21:1907-11.)，不孕症患者懷孕後，有31.5% (772/2,450) 會出現早期陰道出血，其中一半會流產(436/772 = 56.5%)，剩下那些沒流產的，預後也不是很好，有大部分會早產。

到底，懷孕早期出血是如何發生的？血管斷裂！基本上懷孕期間，子宮與胎盤間，會產生很多新生血管，來提供胎兒的營養與氧氣供應。某些子宮的解剖異常（如中隔子宮、腺肌症、多發性肌瘤），或荷爾蒙問題（例如黃體素缺乏, Clin Med Insights Reprod Health 2016; 10:9-13），或免疫問題 （例如年紀大，type I immunity增加，J Formos Med Assoc 2018;117: 204-211），都會讓子宮不穩定，引發極早期的子宮收縮（Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:44-6.），拉扯血管斷裂，引起出血。

懷孕早期小量出血沒去理它，會造成子宮越來越敏感(oxytocin receptor, OTR密度會增加，AJOG 1984; 150：734-41)，等到覺得嚴重了，再來找醫生，通常就會事倍功半。有時病人拖一段時間了，才轉來給我，已經發生破水、羊膜感染，那時就算三線藥物、四線藥物全用了，很辛苦，最後結果仍不是很好(Taiwan J Obstet Gynecol 2010; 49:495-9)。

讓我想起史記裡的那一段記載：『扁鵲過齊，齊桓侯客之。入朝見，曰：“君有疾在腠理，不治將深。”桓侯曰：“寡人無疾。”扁鵲出，桓侯謂左右曰：“醫之好利也，欲以不疾者為功。”....』。『著床性』出血，很少見。懷孕早期出血（『著床後』出血）倒是很常見，是要早一點處理的。

＃著床性出血
＃流產
＃試管嬰兒
＃懷孕

02/04/2025

懷孕何時要用黃體素，何時停？
……這一兩個月，有幾個孕婦10幾週了，稍穩定一些，她的醫師『建議停掉』黃體素，又陰道出血了，趕快跑回醫院，其中一人目前還在醫院住院當中...

＊＊＊＊＊＊＊＊＊
如果試管嬰兒懷孕了，尤其是人工補充荷爾蒙（HRT）週期的冷凍胚胎植入（frozen embryo transfer, FET）（目前有超過80％的試管嬰兒都採取FET），醫師通常會補充兩種荷爾蒙：女性素+黃體素。

女性素的補充很簡單，大約補充到9週即可，原理是那時候胎兒腎上腺已經成熟，胎盤足以利用DHEA當原料，來產生女性素。但，黃體素，雖然5週就會由胎盤少量產生（自然懷孕時主要是靠卵巢黃體），但它需要補充到何時呢？有的醫師說7週可以停，有的說10週12週就可以停了。我進台大醫學院40幾年以來，學的是邏輯科學與EBM (evidence-based medicine)，今天我就來引用NEJM的RCT (randomized controlled trial)論文來，跟諸位討論討論這個議題。

早在2003年，美國學者就發表了一篇RCT的報告（NEJM 2003; 348: 2379-85），每週打2針長效型的黃體油針17-alpha-OHP caproate於16-20週的孕婦，一直打針到36週為止，共460人，黃體素組只有36.3％早產於37週之前，而對照組則有54.9％早於37週(P

29/03/2025

她子宮內膜癌，今天懷孕了
---子宮內膜癌如果去開刀，是保住自己一條命。如果來拼試管嬰兒，是創造另一個新生命

＊＊＊＊＊＊
今天（2025-3-29）一早來茂盛看門診，看護理師們都很興奮，神秘兮兮地看著我，要讓我猜？結果，是我一個子宮內膜癌症的病人懷孕了。

癌症病人，以前在台大醫院裡很常見。但都是卵巢癌、血癌、乳癌..等，而且都是癌症治癒一段時間才懷孕的。但子宮只有一個，子宮內膜癌標準治療是要開刀切除子宮的，在還沒有治癒之前，要懷孕的比較罕見。病人2022～2023年在榮總、北醫、台大等3家醫院都分別有切片或手術，病理都說已經是癌症。雖然，她是grade 1 endometroid adenocarcinoma，是文獻上唯一有機會懷孕的，但已經拖了幾年，在其他醫院也作過人工受孕。事前已經跟她分析過延遲開刀的風險，病人還是想要繼續取卵來嘗試懷孕，自己當媽媽。於是，我們先用Mirena暫時『穩住』其子宮內膜癌的進展（國外文獻報告，Mirena並不能治癒內膜癌），當取卵兩次，蒐集到 6個2PN胚胎後，她決定人生孤注一擲來植入，如果這6 #都失敗了，她就放棄生小孩的念想，同意去開刀。2024年9月，我在茂盛醫院幫她拿掉Mirena，當時內膜看起來還是很活躍，atypical blood vessels很多，一副Mirena無法壓制它的樣子。不出所料，第四次檢體送給國內最專精子宮內膜的病理科醫師林明杰醫師，還是打出子宮內膜癌的報告，Mirena 證明沒有效。

她的子宮內膜很奇怪，手術完之後，長的很慢，第一次花了99天，內膜才勉強到達8.1 mm，解凍放入3＃胚胎沒有懷孕。第二次，到46天，內膜就有到8.3 mm，但，都沒有很漂亮的三條線（而且，子宮頂部某些內膜邊緣，好像已經有不規則的組織出現……），我們不能等了，決定植入。並且，這一次決定加碼5000元，使用原廠（VitroLife) 的胚胎強力膠，來幫忙。今天揭曉，hCG= 244，她懷孕了。

子宮內膜癌好發在50-60歲，但年輕人如果有多囊性卵巢，也是高危險群。台灣人結婚晚，常常看到子宮內膜癌，被發現晚，而無法得遂生子的願望。如果是第一期，第一級的子宮內膜癌，文獻記載倒是可以拼拼看。上個月，北京大學第三醫院（對岸全國第一名的不孕症中心），就發表了一篇論文（BJOG 2025 Feb doi: 10.1111/ 1471-0528. 18063），回顧2010-1月～2022-9月，共117個子宮內膜癌病人，想積極懷孕的，沒有去開刀，共累積了 44個病人有活產（44÷117 = 37.6%）。但，前提是卵子要夠多，成功率才高。如果太老化（如40歲以上），成功率低，就會比較建議去開刀。

病人想幫老公留下一個後代，這種感情的牽扯是旁人無法體會的。老公會配合老婆的想法，會不會害到老婆治療的黃金時間？這個是以前醫學倫理課程，常常給學生練習討論的。我們只能，用盡吃奶的力氣，盡量快速有效讓病人懷孕，跟癌細胞搶時間。今天她幸運懷孕了，但因為PCOS容易流產，接下來安胎也是我的專業，我要好好保住胎兒到足月，不辜負病人拼了命的期待。

#子宮內膜癌

#試管嬰兒
#胚胎強力膠
#懷孕
#流產

28/03/2025

子宮內膜異位症與不孕
-- 今天一個醫學生，說要生3個小孩，但是，她有嚴重子宮內膜異位症……

********
今天下午門診（2025-3-28）有一個病人講英文，有混血兒的輪廓，五官深邃，我本來以為她是一個職業模特兒。她說她想要來凍卵，而她真正的身份，是一個住院醫師……

她2022年在紐約開過刀巧克力囊腫，醫生說子宮內膜異位症很嚴重，如果沒開刀，無法作ART取卵……這是那門子的說法啊？開刀只會讓卵巢功能急劇下降，對將來取卵是有不利的影響。果然，她被開刀完，AMH剩下0.28, 她有點擔心，所以這兩年積極取卵6次，總共凍了 30 #卵。

30 #卵？6次取卵？她的動機好強哦，欽佩！取卵到最後，巧克力囊腫復發（如果他們能用dienogest當PPOS的黃體素,可能就會減少復發），干擾卵子發育，最後一次取卵只取到兩顆，有點失望，且月經越來越痛，經人介紹，今天來我門診。

我就說冷凍30 #夠了，不用再取卵了。可是她說，她想生3個小孩！天啊！這句話讓我眼睛忽然一亮，現在的年輕人，很少願意生3個小孩的。更何況，她有嚴重的子宮內膜異位症。根據BWH Egg Freezing Counseling Tool (EFCT)的預測（https://www.mdcalc.com/calc/3937/bwh-egg-freezing-counseling-tool-efct）, 她32歲冷凍30 #成熟卵子，將來有一個活產嬰兒機率是97%，生兩個機會是86%， 而有3個小孩的機會是66%。

她的子宮內膜異位症多嚴重呢？CA125才兩三百，子宮腺肌症體積才一百多cc，不到兩百cc, 左側卵巢兩個巧克力囊腫，都不到4公分，應該算還好。我30年前，看過另外一個病人，也是我們的實習醫生，巧克力囊腫破裂，來台大醫院急診，CA125高達13000多，當然有開刀（台大醫學生，後來不在台大醫院開刀？long story……）最後，她結婚了，還自己自然懷孕生小孩了，小孩子都讀大學了。

真正不孕嚴重的子宮內膜異位症，倒不是在她的AMH有多低，或巧克力瘤有幾顆。比較讓人擔心的是子宮腺肌症，如果嚴重，扭曲子宮腔，甚至連捐卵都很難懷孕。20多年前，就有一個子宮腺肌症嚴重的病人，由其他醫學中心轉來請我開刀，但我們後來看MRI, 開會討論結果，沒有幫她開刀。其子宮體積超過1100西西（一般正常子宮大小約60～80西西，超過250西西的稱之為嚴重子宮腺肌症）。後來，她回去該醫學中心，冷凍胚胎植入懷孕，很難得。當我得知她出血了，為了拯救這種難得懷孕的案例，我立馬晚上23:.30開車去土城送安胎藥（雖然，她只看過我兩次門診）,我陰錯陽差走錯路(20幾年前沒有GPS),送達時已經快凌晨一點。後來，她流產了，我就怪自己的安胎藥遲到一個小時，才造成病人流產的。因為當時，有一部電影，卧虎藏龍，男主角李慕白中毒身亡就是因為玉嬌龍的解藥，沒有即時送達的緣故！

醫生嘛，就是盡力去幫忙每個病人，不必問什麼原因的。明天早上，也有一個46歲難得懷孕的病人，要被轉介來看我門診。介紹的人認識了我30年，知我謹慎，將會給那個46歲病人最佳的幫忙。她今晚花了一兩個小時，東聯絡，西打電話安排 ，她也不會得到什麼特別好處，她還自嘲：〔又不是我自己要生小孩，卻為這些難以成功懷孕的患者操碎了心……〕我回答她一句：〔醫者父母心也，盡力而已！〕

#子宮內膜異位症
#子宮腺肌症


#凍卵

Brigham and Women’s Hospital (BWH) Egg Freezing Counseling Tool predicts likelihood of live birth for elective egg freezing in women.

24/03/2025

凍卵是凍心酸的？
--- 一位美女家醫科醫師說：『凍卵無助增加生育』

＊＊＊＊＊＊＊
今天2025-3-24的新聞，『2015年review的期刊（CMAJ 2015 Jun 16; 187(9): 666-669.），凍卵之後有解凍、並做人工懷孕的卵子懷孕率大約4.5%-12%；凍卵女性在38歲以下活產率2-12%。期刊結論就是凍卵無助於增加生育，而且有延遲進入生育的現象，社群媒體有明顯對凍卵行為的推波助瀾，凍卵前應該要有明確的利弊說明。』

但一Google『凍卵』+『美女醫師』兩個字，前面至少有4頁都是生殖醫學中心或部落格的廣告，都在廣告『凍卵』。第5頁，才找到這一則『美女醫師』的新聞。可見凍卵的商機很強。因為台灣人生育率全世界墊底，結婚年齡也是全世界倒數第二。加上兩岸交通不順，對岸已經提升生殖科技水準，很少大陸客病人，又這幾年，台灣試管嬰兒中心如雨後春筍成立，卻苦無不孕症夫婦。只好，開闢另一片藍海：『凍卵』。

記得台灣早期的凍卵，慢速冷凍的手續步驟複雜，所以只有台大醫院在凍卵，病人也集中在癌症化學治療的卵巢功能保存。台大醫院早在2002年，就因凍卵而生出雙胞胎了（Hum Reprod 2002; 17:1412）。一直到2011年，新的冷凍方法（玻璃化冷凍）問世，冷凍卵子的步驟簡單，存活率高，讓更多的生殖中心能夠加入凍卵的行列，甚至成功率屢創新高，超越台大醫院。接著，social freezing（有別於醫療原因的凍卵），就跟著流行起來，甚至有些醫學中心還跟我說，今年來凍卵人次首次超越了試管嬰兒的人次。

上述新聞提到的論文，引用的是美國的數據。有三個問題，一、美國的凍卵起步比台灣慢，筆者2004年6月去過美國紐約NYU試管嬰兒中心參觀，他們凍卵才在養老鼠做實驗階段。二、美國人結婚比台灣人早。三、台灣人血緣觀念濃厚，不接受捐卵。該論文說：『凍卵之後有解凍、並做人工懷孕的卵子懷孕率大約4.5%-12%而已』，這牽涉到時間軸，因為剛剛凍，不會馬上去拿來解凍，自然使用數據就偏低。台大醫院統計至2024年7月為止，共645個人冷凍卵子，才54個人來要求解凍，54/645 ＝ 8.37％，的確不高。但假以時日，應該會達15％以上。15％很高了，買癌症險或車禍損失險，出險機率有5％這麼高嗎？

台灣2024年，內政部統計有123,061對結婚，卻有53,469對夫妻離婚。在這麼高的離婚率之下，對結婚的戒慎恐懼是免不了的。但青春的消逝，卻是不等人的。所以，凍卵自然因應而生。如果是2010年前的冷凍技術，要花很多時間，成功率又只有90-95％，就要多加考慮。現在，冷凍技術簡化，操作時間短，存活率又改進到99％以上，倒不失為一種『買保險』的方法。

至於幾歲來做凍卵？美國CDC建議37歲，筆者認為37歲太老了，卵子正常率只有57.4％ （Fertil Steril 2014; 101:656-663），只因為美國凍卵費用很貴，考慮費用、結婚機率以及麻醉手術風險，訂出37歲凍卵的合理建議。台灣相對價格親民（12-15萬元），所以33歲是合理的。但如果確定幾年之內，因為求學、或生涯規劃，不會馬上生小孩，29歲或30歲，其實也是可以凍卵的。

＃凍卵
＃試管嬰兒
＃懷孕率
#買保險
#離婚

11/03/2025

植入一顆胚胎，你期待有幾個小孩？
……驚見雙生，多年期盼成意外；
喜迎並蒂，一胎辛苦勝千金。

＊＊＊＊＊＊＊
今天早上（2025-3-11），茂盛板橋的門診來一個孕婦說出血，雖然樓上有手術，我還是仔細檢查完她再上樓。

她是一個試管嬰兒病人，植入一個PGT-A正常染色體的胚胎，懷孕了很高興。也看了幾次門診，9週半了，醫師都說OK，上週五說出血比較多，她去了一家診所，但只作了腹部超音波，說是子宮內有些許出血，給了她一些黃體素。今天，出血仍然沒有止，就來到我的『不孕症』門診，其實，她來對了。

我說要作陰道超音波比較準，果然有出血沒錯，大概有7-8個地方出血，積血主要在子宮內口的上緣（前曲子宮都會積血在這裡），我跟她們說，你雙胞胎都有心跳，病人跟她老公都嚇一跳：『啥？怎麼可能？我們只放一個胚胎！而且前面幾個醫師都說單胞胎！』我才不管，前面的醫師看過超音波如何，我只相信我自己眼睛看到的，兩個胎兒，兩個心跳，兩個羊膜腔，一個絨毛膜腔。我還看了子宮肌肉後壁的突起變形，還巡視了兩邊卵巢，並檢查了兩側輸卵管確認沒有第三個胎兒。

為什麼超音波要看這麼多地方呢？因為異位性懷孕（子宮內外同時懷孕）機率雖然只有1/30,000，但是人工受孕卻有1/300機會，筆者30年前就發表過論文了（J Formos Med Assoc 1995 Oct; 94(10):600-4.）。而且，懷孕會出血，要看的不是只有胎兒心跳，或小孩子活者與否？還要看看出血的原因在哪裡？子宮腺肌症或多囊性卵巢（PCOS）？如果沒有找出病因治療，回家去會有一半以上機會流產（Hum Reprod 2006; 21:1907-11.）。而且，一個醫師要有獨立思考，不要完全被前面醫院的檢查結果所束縛，才能眼觀四面，耳聽八方。

正常自然受孕，同卵雙胞胎機率只有0.4％（Paediatr Perinat Epidemiol 2005; 19(Suppl 1):8–9.）。但是，經由人工受孕的懷孕，同卵雙胞胎的懷孕率就會有1.53％ （402/26,254）(Am J Obstet Gynecol 2021; 225:654.e1–654.e16)，甚至高達2.69％ （93/3,463）(Fertil Steril 2018; 109:1044–1050)。為什麼人工受孕會增加同卵雙胞胎的危險性呢？2019年一篇大型的系統性分析指出（Fertil Steril 2019; 111:302-317），第五天囊胚植入比第二天或第三天胚胎植入，會有2.16倍的危險，媽媽年紀小於35歲，也有1.29倍的危險，但是，顯微注射（ICSI）或協助孵化（AH）或冷凍植入都沒有顯著差別。過去很多人（例如Catherine Racowsky, Director of ART Lab, Harvard Medical School）認為PGT-A或PGT-M會增加同卵雙胞胎的危險，但這一篇系統性分析，卻說沒有。但是，要記住，每一家醫院做AH的方法不同（如切得寬或窄，切開或削薄），胚胎切片與冷凍方法也不同，自然後果就會有差異性。

這個病人出血怎麼辦呢？根據NEJM 2007; 357:477-87的建議，我除了加強她的黃體素（她怕打黃體素油針痛）之外，我另外給了她COX inhibitor跟 beta 2-agonist，另外，加上幾天份的抗生素以預防上行性細菌感染，相信出血很快就可以控制下來（如果病人非常重視這一次懷孕，我們以前還會安排自費住院，去控制感染與出血）。安胎，最重要的是時間，越早發現子宮異常收縮或出血，越早治療，成功率越高。不管哪一個科別的超音波，都要有耐心，要仔細，就會發現問題之所在，正確而有效率的解決問題。

＃懷孕出血
＃試管嬰兒
＃同卵雙胞胎
＃流產
#茂盛板橋